李少?gòu)?qiáng) 蘇柱泉 羅為展 郭文亮 李時(shí)悅

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東廣州 510120

廣東省48家醫(yī)院氣管導(dǎo)管的氣囊壓力監(jiān)測(cè)

李少?gòu)?qiáng) 蘇柱泉 羅為展 郭文亮 李時(shí)悅

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東廣州 510120

目的通過深入調(diào)查，了解廣東省內(nèi)各級(jí)醫(yī)院氣管導(dǎo)管的氣囊壓力監(jiān)測(cè)情況，旨在提高氣管導(dǎo)管的氣囊壓力管理水平。方法本研究采用分層整群隨機(jī)抽樣法抽取2013年1月～2015年3月在廣東省11個(gè)城市的48家各級(jí)綜合醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室接受人工氣道插管治療的529例患者作為研究對(duì)象，按照實(shí)際情況，將上述患者分為估算組和測(cè)壓組，其中估算組患者的氣囊壓力監(jiān)測(cè)方法為估算法，包括手指捏感法、固定注氣法、最小漏氣體積/最小封閉壓技術(shù)（MOV/MOP）；測(cè)壓組患者的氣囊壓力監(jiān)測(cè)方法為直接測(cè)定法，即使用氣囊壓力檢測(cè)器直接進(jìn)行氣管導(dǎo)管氣囊壓力的檢測(cè)。整個(gè)調(diào)查過程為18個(gè)月，期間建立調(diào)查表，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查并記錄兩組患者所處各地各級(jí)重癥監(jiān)護(hù)室人工氣道壓力管理的現(xiàn)狀和氣囊壓力監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。以中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)的推薦壓力25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）作為參考標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)兩組患者的氣囊壓力監(jiān)測(cè)方法的優(yōu)劣。 結(jié)果估算組患者測(cè)得氣囊壓力60（45，76）cmH2O，測(cè)壓組測(cè)得氣囊壓力為27（26，28）cmH2O，估算組的氣囊壓力明顯高于測(cè)壓組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），測(cè)壓組的氣囊壓力更為貼近推薦壓力25～30 cmH2O；氣囊壓力分布情況方面，測(cè)壓組和估算組氣囊壓力落在推薦壓力25～30 cmH2O內(nèi)的患者比例分別為85.32%和13.00%，測(cè)壓組明顯優(yōu)于估算組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；估算組中不同估算方法對(duì)氣囊壓力的影響無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 直接測(cè)定法準(zhǔn)確、可靠、簡(jiǎn)便，可有效地指導(dǎo)氣囊壓力的調(diào)整，在氣管導(dǎo)管氣囊管理中應(yīng)作為基本的監(jiān)測(cè)手段，臨床上可以進(jìn)一步推廣使用。

氣管插管；氣囊壓力；壓力監(jiān)測(cè)

隨著搶救技術(shù)及呼吸支持水平的提高，氣管插管或氣管切開術(shù)的患者例數(shù)逐年增多，而醫(yī)源性的氣道狹窄發(fā)病率也出現(xiàn)增多的趨勢(shì)。此次研究之前通過回顧分析良性氣管狹窄的病因構(gòu)成發(fā)現(xiàn)氣管插管和氣管切開術(shù)后狹窄是良性氣管狹窄的首要原因（占61.4%），明顯高于第2位的氣管結(jié)核（占16.5%）[1]。氣管插管后造成氣道狹窄的重要原因之一是過高的導(dǎo)管氣囊壓力[2]。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制訂的《機(jī)械通氣指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）[3]建議將人工氣道導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力保持在25～30 cmH2O（1 cmH2O= 0.098 kPa），這樣能保證正壓通氣的效率，也可防止氣囊壓力過高引起的氣道損傷[4]。本研究將以廣東省內(nèi)11個(gè)城市48家醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)接受人工氣道插管治療的529例患者作為研究對(duì)象，對(duì)其氣管導(dǎo)管氣囊壓力管理的現(xiàn)狀、氣囊壓力監(jiān)測(cè)方法及其監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行調(diào)查，旨在為氣管導(dǎo)管氣囊的管理應(yīng)用提供參考和依據(jù)。調(diào)查結(jié)果表明，廣東省多數(shù)醫(yī)院并未采用直接測(cè)壓法檢測(cè)氣囊壓力，而直接測(cè)定法準(zhǔn)確、可靠、簡(jiǎn)便，可有效地指導(dǎo)氣囊壓力的調(diào)整，在氣管導(dǎo)管氣囊管理中應(yīng)作為基本的監(jiān)測(cè)手段，臨床上可以進(jìn)一步推廣使用。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用分層整群隨機(jī)抽樣法抽取2013年1月～2015年3月在廣東省11個(gè)城市（包括廣州、佛山、云浮、肇慶、東莞、江門、湛江、惠州、清遠(yuǎn)、汕頭、韶關(guān)）的48家各級(jí)綜合醫(yī)院（包括：三級(jí)醫(yī)院22家、二級(jí)醫(yī)院26家）的重癥監(jiān)護(hù)室接受人工氣道插管治療的529例患者作為研究對(duì)象，其中男316例，女213例，年齡55～77歲，平均（61.75±13.76）歲。按照實(shí)際情況，上述患者分為測(cè)壓組和估算組，其中測(cè)壓組252例，占47.64%，男150例，女102例，年齡56～77歲，平均（62.15±13.12）歲；估算組277例，占52.36%，男166例，女111例，年齡55～73歲，平均（61.04±12.96）歲。全部患者均簽訂接受本研究的知情同意書，符合廣東省醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的相關(guān)要求。

1.2 方法

上述兩組患者中，估算組患者的氣囊壓力監(jiān)測(cè)方法為估算法，包括手指捏感法、固定注氣法、最小漏氣體積/最小封閉壓技術(shù) （minimum hermetically sealed vessel，MOV/minimum hermetically sealed pressure，MOP）；測(cè)壓組患者的氣囊壓力監(jiān)測(cè)方法為直接測(cè)定法，即使用氣囊壓力檢測(cè)器直接進(jìn)行氣管導(dǎo)管氣囊壓力的檢測(cè)。整個(gè)調(diào)查過程為18個(gè)月，期間建立調(diào)查表，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查并記錄兩組患者所處各地各級(jí)重癥監(jiān)護(hù)室人工氣道壓力管理的現(xiàn)狀，調(diào)查表內(nèi)容包括：各患者置管天數(shù)、方式、型號(hào)、深度、氣囊壓力等參數(shù)，同時(shí)使用COVIDIEN（德國(guó)，Mallinckrodt公司）手持壓力表對(duì)氣管導(dǎo)管的患者進(jìn)行氣管導(dǎo)管氣囊壓力的檢測(cè)情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

整個(gè)調(diào)查過程中，氣囊壓力及其分布情況為關(guān)鍵觀察指標(biāo)。以中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制訂的《指南》[3]的推薦壓力25～30 cmH2O作為參考標(biāo)準(zhǔn)，以測(cè)得的氣囊壓力更為接近此參考標(biāo)準(zhǔn)的氣囊壓力監(jiān)測(cè)方法視為更優(yōu)的監(jiān)測(cè)手段。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料，使用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比，用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的氣囊壓力監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

估算組患者測(cè)得的氣囊壓力為60（45，76）cmH2O，明顯高于《指南》推薦的25～30 cmH2O；而測(cè)壓組患者測(cè)得的氣囊壓力為27（26，28）cmH2O，更為接近推薦的參考標(biāo)準(zhǔn)25～30 cmH2O。測(cè)壓組的氣囊壓力明顯低于估算組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=14.716，P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者氣囊壓力監(jiān)測(cè)結(jié)果的比較

2.2 兩組患者的氣囊壓力分布情況比較

根據(jù)推薦的氣管導(dǎo)管氣囊壓力水平25～30 cmH2O，把氣囊壓力分為3個(gè)檔次＜25 cmH2O、25～30 cmH2O、＞30 cmH2O，在25～30 cmH2O及＞30 cmH2O。結(jié)果表明，測(cè)壓組中占85.32%的患者的氣囊壓力落在25～30 cmH2O范圍內(nèi)，而估算組中僅有13%的患者在這壓力范圍內(nèi)，測(cè)壓組的氣囊壓力分布情況顯著優(yōu)于估算組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=277.8，P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者的氣囊壓力分布情況的比較結(jié)果[n（%）]

2.3 不同估算方法對(duì)氣囊壓力的影響

使用估算方法，即估算組共有277例，其中使用指壓法/固定注氣法進(jìn)行氣囊壓力估算的為123例（44.40%），壓力58（28，72）cmH2O；使用MOV/MOP法進(jìn)行氣囊壓力估算的為154（55.60%），壓力62（50，72）cmH2O，兩種估算方法均顯著高于《指南》的推薦壓力。結(jié)果表明，兩者壓力的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z= 1.910，P＞0.05）。

3 討論

氣囊壓力監(jiān)測(cè)是氣管導(dǎo)管管理的重要環(huán)節(jié)[5]，目前臨床上常用的氣囊測(cè)壓方法分兩類，一類為估算法，包括手指捏感法、固定注氣法、MOP/MOV技術(shù)，另一類是使用氣囊測(cè)壓器檢測(cè)壓力的方法。指捏法是使用手指對(duì)氣囊的壓力進(jìn)行壓力的檢測(cè)，“比鼻尖軟，比唇硬”為合適的壓力。固定充氣法是選擇對(duì)氣囊進(jìn)行注射器的固定充氣，注入5～10 mL的氣體。利用聽診器和呼吸機(jī)參數(shù)的MOP/MOV：MOP是指吸氣時(shí)有少量氣體漏出，方法為將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)打氣，直至聽不到漏氣聲為止，往外抽氣0.1 mL/次，直至吸氣時(shí)聽到少量漏氣聲為止，為最小漏氣技術(shù)；MOV是指吸氣時(shí)剛好無氣體漏出。具體使用何種方法進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不同地區(qū)、不同醫(yī)院有不同的方法，在澳大利亞和新西蘭的一個(gè)調(diào)查研究報(bào)告[6]，ICU普遍采用氣囊測(cè)壓充氣技術(shù)，西班牙國(guó)家有57%的ICU使用氣囊測(cè)壓器測(cè)壓充氣方法至少每日使用1次。而英國(guó)研究調(diào)查結(jié)果報(bào)告[8]，氣囊測(cè)壓器充氣測(cè)壓技術(shù)較少應(yīng)用，24個(gè)ICU中有75%的ICU不檢查氣囊壓力。Spittle等[7]研究發(fā)現(xiàn)，30家被調(diào)查的英國(guó)ICU，有13家（43%）從不用氣囊測(cè)壓器充氣測(cè)壓方法，13個(gè)ICU中只有在氣囊密閉性存在疑問時(shí)應(yīng)用，常規(guī)使用的只有4家ICU。本研究是國(guó)內(nèi)首個(gè)進(jìn)行的有關(guān)氣管導(dǎo)管壓力調(diào)查的研究。本研究顯示，在廣東地區(qū)，不同的醫(yī)院有不同的氣囊壓力監(jiān)測(cè)手段。廣東省大多數(shù)醫(yī)院未采用直接測(cè)壓法檢測(cè)氣囊壓力。

手指捏感充氣法全憑醫(yī)護(hù)人員個(gè)人經(jīng)驗(yàn)給導(dǎo)管氣囊充氣，用手指捏測(cè)壓均值偏高或偏低，此法雖簡(jiǎn)便，但因無固定的參照標(biāo)準(zhǔn)，單憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和指感估壓欠準(zhǔn)確，很難達(dá)到預(yù)期氣囊壓力的效果[9-10]。調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，指壓法手指捏感測(cè)壓法多與固定注氣法同時(shí)使用，固定注氣5～12 mL后評(píng)估手指評(píng)估氣囊壓力。國(guó)內(nèi)外也有諸多研究資料表明[11-16]，手指捏感充氣法準(zhǔn)確率低，均不認(rèn)為指壓法為合適的氣囊測(cè)壓方式。MOP的優(yōu)點(diǎn)為減少潛在的氣道損傷，MOV則不易發(fā)生誤吸，不影響呼吸機(jī)工作。研究者的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，MOP與MOV的結(jié)合使用成為了部分單位監(jiān)護(hù)室的選擇。有研究指出[17-18]，MOP/MOV對(duì)壓力的估算偏差巨大，雖然使用MOV/MOP技術(shù)，但部分患者的氣囊壓力仍低于20 cmH2O，本調(diào)查顯示，使用指壓法/固定注氣法、MOV/MOP法壓力之間無差異，中位數(shù)均高于25～30 cmH2O，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=1.910，P＞0.05），說明各種估算的方法對(duì)氣囊的實(shí)際壓力影響無顯著差異，且對(duì)氣囊壓力的指導(dǎo)有限。結(jié)合本研究的結(jié)果，氣囊壓力估算的方法粗略，受操作者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)背景的影響，不同的患者也對(duì)氣囊壓力的估算造成一定的影響。對(duì)氣管導(dǎo)管氣囊壓力的檢測(cè)、調(diào)整指導(dǎo)意義不大，不是準(zhǔn)確的測(cè)量方法，且通過調(diào)查也發(fā)現(xiàn)估算測(cè)壓法的實(shí)際氣囊壓力遠(yuǎn)高于專家共識(shí)所推薦的氣囊壓力。

直接測(cè)壓法使用氣囊測(cè)壓器能準(zhǔn)確對(duì)氣管導(dǎo)管氣囊進(jìn)行壓力的測(cè)定，同時(shí)測(cè)壓表上有明確的警戒范圍，可操作性強(qiáng)，是氣囊壓力管理的準(zhǔn)確、可靠的方式。本研究結(jié)果顯示，使用氣囊測(cè)壓器進(jìn)行監(jiān)測(cè)的患者，氣囊壓力的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)壓力為26（27，28）cmH2O，而未使用氣囊壓力測(cè)壓器充氣測(cè)壓的患者氣囊壓力為60（45，76）cmH2O，兩者間有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明使用氣囊測(cè)壓器建立氣囊充氣測(cè)壓管理對(duì)壓力控制和檢測(cè)具有有效的指導(dǎo)作用。精確控制及管理氣囊壓力，對(duì)預(yù)防氣管黏膜受損有著非常重要的作用。國(guó)內(nèi)外也有相關(guān)的研究證實(shí)使用測(cè)壓器檢測(cè)氣管導(dǎo)管氣囊壓力的積極意義，Granja等[19]在一項(xiàng)95例患者的前瞻臨床試驗(yàn)中得出結(jié)論，每日3次使用氣囊檢測(cè)器監(jiān)測(cè)套囊壓，85%患者氣囊壓力維持在20～30 cmH2O，可減少氣道黏膜缺血性損傷和氣管狹窄的發(fā)生。朱小芳等[20]使用不同氣囊壓力檢測(cè)法研究對(duì)氣囊壓力的影響，估算法[手指捏感法（38.6±4.2）cmH2O、固定充氣法（40.6±3.2）cmH2O]壓力高于直接測(cè)壓法的（40.6± 3.2）cmH2O（P＜0.05），同時(shí)進(jìn)行遠(yuǎn)期觀察，發(fā)現(xiàn)估算法（手指捏感法組、固定注氣法）組相比，直接測(cè)壓法組不良事件（氣囊破裂、氣道損傷、氣管食管瘺）最少。

綜上所述，在臨床氣管導(dǎo)管氣囊壓力管理上，盡管估算法（手指捏感法、MOV/MOP、固定注氣法）操作簡(jiǎn)便，但由于其不準(zhǔn)確，對(duì)臨床氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測(cè)價(jià)值有限，可帶來引起氣囊壓力過高的風(fēng)險(xiǎn)。直接測(cè)壓法利用氣囊壓力檢測(cè)器能準(zhǔn)確測(cè)量氣囊壓力，操作簡(jiǎn)單、明了，可有效地指導(dǎo)氣囊壓力在合理的范圍，是監(jiān)測(cè)氣囊壓力，指導(dǎo)氣囊壓力調(diào)節(jié)的可靠、科學(xué)的選擇，建議直接測(cè)壓法作為基本監(jiān)測(cè)手段。

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Cuff pressure monitoring of tracheal tube in 48 hospitals in Guangdong Province

LI Shaoqiang SU Zhuquan LUO Weizhan GUO Wenliang LI Shiyue
The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou Institute of Respiratory Disease,State Key Laboratory of Respiratory Disease,Guangdong Province,Guangzhou 510120,China

Objective To deeply investigate and understand the monitoring situation of endotracheal tube cuffs pressure of different grades hospitals in Guangdong Province and improve management level of endotracheal tube cuffs pressure. Methods 529 patients who were treated with artificial airway intubation in intensive care unit of forty-eight all levels of the general hospitals in eleven cities in Guangdong Province from January 2013 to March 2015 were selected as research objects by random layer sampling method.They were divided into two groups according to the real situation.The monitoring method of cuff pressure of estimated group was estimation,and the ways of finger-pinch,fixed gas-injection, MOV/MOP were included.The monitoring method of cuff pressure of measuring compression group was direct measurement,and endotracheal tube cuffs pressure was directly tested by cuff pressure detector.The whole investigation process lasted for eighteen months.Questionnaire was established and current situation of artificial airway pressure management and monitoring data of cuff pressure of intensive care unit of all levels and all places were investigated and recorded.The advantages and disadvantages of cuff pressure of two groups were evaluated by 25-30 cmH2O(1 cmH2O= 0.098 kPa),which was recommended by severe medical chapter of Chinese Medical Association.Results The cuff pressure of estimated group and measuring compression group was 60(45,76)cmH2O and 27(26,28)cmH2O respectively.The cuff pressure of estimated group was apparently higher than that of measuring compression group.The difference was statistically significant(P＜0.01).The cuff pressure of measuring compression group was closer to recommended pressure 25-30 cmH2O.In terms of distribution of cuff pressure,the incidence of the patients in esti-mated and measuring compression group whose cuff pressure were in recommended pressure 25-30 cmH2O was 85.32% and 13.00%respectively.Measuring compression group was apparently better than estimated group and the difference was statistically significant(P＜0.01).There were no differences in the effect of which different estimation methods had on cuff pressure and there was no statistical significance(P＞0.05).Conclusion Direct manometry can effectively guide the adjustment of cuff pressure with the characteristics of accurate,reliable and simple.It should be the basic monitoring means in endotracheal tube cuffs pressure management and deserves further application in clinical practice.

Tracheal intubation;Cuff pressure;Pressure measuring

R655.3

A

1673-7210（2015）11（c）-0162-04

2015-05-19本文編輯：關(guān) 婧）

廣東省科技廳科研項(xiàng)目（2013B021800318）。

李時(shí)悅（1960.11-），碩士生導(dǎo)師，現(xiàn)任廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸疾病研究所所長(zhǎng)；研究方向：氣道狹窄、氣道介入診斷及治療、肺泡蛋白沉積癥、肺癌。