李婭

河北省保定市滿城區(qū)醫(yī)院功能科彩超室，河北保定 072150

漿膜下肌瘤表面血管自發(fā)破裂出血1例

李婭

河北省保定市滿城區(qū)醫(yī)院功能科彩超室，河北保定 072150

本文回顧性分析2015年4月保定市滿城區(qū)醫(yī)院收治的1例漿膜下肌瘤表面血管自發(fā)破裂出血患者的病史、臨床特征、超聲檢查結(jié)果等臨床資料，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)加以討論，分析病因并總結(jié)其診斷及鑒別診斷方法，以期提高臨床對(duì)漿膜下肌瘤表面血管自發(fā)破裂的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)對(duì)該病的診治能力。

漿膜下肌瘤；血管自發(fā)破裂；腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見(jiàn)的一種良性腫瘤，也是人體中最常見(jiàn)的腫瘤之一，好發(fā)于30～45歲中年婦女，多無(wú)臨床癥狀。臨床上子宮肌瘤可分為三種類(lèi)型：肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤，其中漿膜下肌瘤占肌瘤總數(shù)20%～30%[1]，由于肌瘤外突多使子宮增大，外形不規(guī)則，且體積較大，常常可壓迫附近膀胱、輸尿管及髂血管而引起相應(yīng)癥狀和體征，此外，帶蒂漿膜下肌瘤可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致血運(yùn)受阻，肌瘤蒂斷裂并脫落于盆腹腔內(nèi)，最終導(dǎo)致腫瘤、壞死。此外，有研究報(bào)道[2]，由于漿膜下肌瘤癥狀多不明顯，肌瘤體積較大，肌瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)，血流緩慢，血流受阻，而導(dǎo)致血管破裂，從而導(dǎo)致腹痛等急腹癥的發(fā)生。本文對(duì)保定市滿城區(qū)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）2015年4月28日收治的1例漿膜下肌瘤表面血管自發(fā)破裂患者的病例資料進(jìn)行總結(jié)分析，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)加以討論，分析其病因，總結(jié)其診斷及鑒別診斷方法，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例資料

患者女，48歲，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹疼痛隱痛，伴惡心、嘔吐，腹痛伴肛門(mén)墜脹感，尿頻，排便后腹痛減輕，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)頭暈、乏力、腹瀉等不適，無(wú)陰道流血及流水，2015年4月28日7點(diǎn)左右于當(dāng)?shù)卦\所肌內(nèi)注射止痛藥治療（藥名及劑量不詳）效果不明顯，故于4月28日就診于我院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，無(wú)痛經(jīng)病史。查體：體溫正常，血壓110/65 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），脈搏90次/min，痛苦面容，神清，心肺（-）。婦科檢查：外陰：（-）；肛查：宮頸舉痛（-），子宮前位，稍偏左，宮底壓痛（+），雙附件區(qū)未及明確包塊，雙附件（-）。超聲所見(jiàn)：前位子宮，肌壁回聲不均勻，前壁可見(jiàn)一低回聲，大小約1.1 cm×0.7 cm，子宮內(nèi)膜顯示清晰，厚約1.1 cm，宮頸不厚，內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)納囊回聲并見(jiàn)少量液性暗區(qū)。宮底上方可見(jiàn)一巨大不均質(zhì)低回聲，大小約9.3 cm×8.7 cm×7.7 cm，周?chē)@液性暗區(qū)，左下方可見(jiàn)瘤蒂與宮底相連。多普勒彩色超聲檢查顯示（圖1），瘤蒂內(nèi)可見(jiàn)豐富血流信號(hào)。低回聲周邊及內(nèi)部亦可見(jiàn)較豐富血流信號(hào)，并探及動(dòng)、靜脈頻譜，阻力指數(shù)（RI）：0.32～0.44。雙側(cè)卵巢可探及，未見(jiàn)明顯異常。盆腹腔可見(jiàn)積液，肝腎間隙深4.3 cm，左髂窩深3.3 cm，右髂窩深約3.5 cm，盆腔2.8 cm。診斷意見(jiàn)：宮底上方低回聲占位并盆腹腔積液要要要漿膜下肌瘤表面血管自發(fā)破裂鑰建議進(jìn)一步檢查除外其他。余略。急診行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中探查：盆腹腔陳舊性積血約500 mL，肝腎間隙可見(jiàn)積血，吸盡積血，見(jiàn)子宮前位，正常大小，宮底部可見(jiàn)一直徑約10 cm肌瘤樣凸起，黑紫色，表面光滑，與周?chē)M織無(wú)粘連，其蒂位于宮底左側(cè)，予行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。手術(shù)順利，患者痊愈于2015年5月7日出院。病理結(jié)果回示：子宮平滑肌瘤。

圖1 患者下腹部多普勒彩色超聲檢查結(jié)果

2 討論

子宮漿膜下肌瘤是指肌瘤生長(zhǎng)大部分突出于子宮漿膜面，占肌瘤的20%～30%[3]，漿膜下肌瘤對(duì)月經(jīng)的影響較小，因此可以長(zhǎng)得很大而無(wú)其他癥狀，子宮肌瘤自發(fā)性血管破裂臨床罕見(jiàn)，近十多年來(lái)，國(guó)內(nèi)報(bào)道[4-11]不足20例，國(guó)外也鮮見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本文通過(guò)結(jié)合本病例同時(shí)對(duì)既往大量文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，將該病的發(fā)病特點(diǎn)總結(jié)如下：①好發(fā)年齡30～50歲；②在體積較大、瘤蒂較細(xì)長(zhǎng)的漿膜下子宮肌瘤中多發(fā)；③多以不明原因的下腹痛等重癥急腹癥為首發(fā)癥狀，靜脈破裂出血緩慢，多以腹痛為主要癥狀，動(dòng)脈破裂內(nèi)出血者癥狀較重，可短期內(nèi)發(fā)生休克；④其極易誤診，應(yīng)注意與其他疾病的鑒別，如肝脾破裂、卵巢囊腫、卵巢腫瘤破裂、異位妊娠破裂等。

子宮肌瘤自發(fā)性血管破裂多發(fā)生在靜脈血管，究其病因可能為以下幾個(gè)方面：①既往的研究顯示，子宮靜脈壓增高是肌瘤血管破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，尤其在妊娠或月經(jīng)期，血管內(nèi)血流增多造成子宮肌瘤表面的血管充血，與此同時(shí)，隨著腫瘤的迅速生長(zhǎng)，瘤體體積逐漸增大，動(dòng)脈血供隨之增加，肌瘤對(duì)周?chē)o脈血管的擠壓增強(qiáng)，使靜脈血回流受阻，漿膜下靜脈血管高度充血、擴(kuò)張、迂曲，使血管壁菲薄。尤其在咳嗽、重體力勞動(dòng)等腹壓增加的情況下，盆腔靜脈回流阻力迅速增加，肌瘤表面漿膜下靜脈血管充血擴(kuò)張，致使血管壁變薄，可能發(fā)生破裂出血。破裂多為活動(dòng)性出血，且出血量與破口大小、破裂時(shí)間的長(zhǎng)短密切相關(guān)。②血管損傷，如漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)。③血管病變，如血管壁粥樣硬化所致的血管彈性降低、血管脆性增加以及血管畸形等因素作用下，均可因輕微外力或腹壓增加導(dǎo)致血管破裂。④子宮肌瘤變性，如紅色變性，尤其是表面血管非常豐富的漿膜下肌瘤，血管交織成網(wǎng)且較粗，由于變性組織較脆弱而發(fā)生自發(fā)性血管破裂[13]。本例患者考慮與漿膜下肌瘤本身血管較為豐富，蒂較細(xì)，靜脈回流不暢，血管內(nèi)壓力增高及肌瘤變性有關(guān)。

漿膜下子宮肌瘤在超聲下多表現(xiàn)為低回聲團(tuán)塊，當(dāng)肌瘤生長(zhǎng)過(guò)快時(shí)易導(dǎo)致血供不足，隨著肌瘤的增大，缺血程度逐漸加重，導(dǎo)致肌瘤變性。當(dāng)發(fā)生玻璃樣變性時(shí)，超聲表現(xiàn)為腫塊內(nèi)無(wú)回聲或低回聲，玻璃樣變進(jìn)一步鈣化或脂肪變性時(shí)，腫塊內(nèi)可表現(xiàn)為片狀強(qiáng)回聲[14]。本例患者漿膜下肌瘤因發(fā)生變性導(dǎo)致超聲檢查見(jiàn)不均質(zhì)低回聲，進(jìn)一步多普勒彩色超聲檢查示：宮底上方低回聲占位并盆腹腔積液，考慮可能是漿膜下肌瘤表面血管自發(fā)破裂，但肌瘤表面光滑，與周?chē)M織相粘連，為避免失血性休克的發(fā)生，急診行腹腔鏡探查明確診斷。肌瘤表面血管破裂極易誤診，目前報(bào)道病例數(shù)極少，大多數(shù)患者均發(fā)病初期存在輕到中度的腹痛，癥狀體征不典型，很難與內(nèi)外科其他疾病相鑒別。因此子宮肌瘤自發(fā)血管破裂常常因診斷困難而得不到及時(shí)救治。靜脈破裂出血較為緩慢，多以腹痛為主要癥狀，而動(dòng)脈破裂者，出血較為兇猛，癥狀較重，若診治不及時(shí)往往造成大出血，從而導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者甚至危及生命。因此需要及時(shí)剖腹探查，及時(shí)確診并處理原發(fā)病灶，防止疾病進(jìn)一步的惡化。吳楠等[15]及沈美娟等[16]均分別報(bào)道了1例子宮漿膜下肌瘤血管自發(fā)性破裂且失血性休克患者，均及時(shí)進(jìn)行了剖腹探查，明確診斷后給予及時(shí)的補(bǔ)液和切除子宮治療后，患者均治愈出院。除了及時(shí)的明確診斷，臨床鑒別診斷也是極為重要的，目前主要與以下疾病進(jìn)行鑒別[17-18]：①卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤：最常見(jiàn)的來(lái)源為消化道，主要是胃轉(zhuǎn)移性腫瘤，高發(fā)年齡為30～45歲，占卵巢惡性腫瘤的6%～28%[19]，主要癥狀為腹痛、腹脹、腹水、腹部腫塊及胃腸道癥狀，消化道造影及超聲檢查可明確診斷。②卵巢腫瘤破裂、異位妊娠破裂、子宮破裂、黃體囊腫破裂：結(jié)合年齡、病史、尿HCG及超聲不難診斷。③黏膜下子宮肌瘤引發(fā)痙攣性子宮收縮、子宮肌瘤感染及子宮扭轉(zhuǎn)：可借助超聲檢測(cè)進(jìn)行鑒別診斷[20-21]。④惡性腹膜間皮瘤：主要癥狀為腹脹、腹痛、腹部腫塊及腹水，超聲、CT及腹腔鏡可以明確診斷[22]。因本病例超聲同時(shí)還顯示瘤內(nèi)探及低阻動(dòng)脈頻譜，因此應(yīng)高度懷疑中晚期腫瘤的存在。⑤肝脾破裂：肝脾腫瘤的自發(fā)性破裂和遲發(fā)性肝脾破裂，可借助影像學(xué)檢查予以鑒別。

該病的治療方面，應(yīng)堅(jiān)持支持及急診手術(shù)治療的原則，通過(guò)支持治療獲取更多的手術(shù)時(shí)間，建立靜脈通道，必要時(shí)輸血。手術(shù)方式的選擇，結(jié)合病情及患者的實(shí)際情況，年輕女性一般選擇單純的肌瘤剔除術(shù)，但對(duì)于完成生育，病情兇險(xiǎn)的患者建議行全子宮切除，以達(dá)到很好地止血效果。本例患者雖然年齡48歲，但術(shù)中探查僅見(jiàn)陳舊性積血，約500 mL，未見(jiàn)活動(dòng)性出血，且肌瘤表面光滑，與周?chē)M織相粘連，易于突出，故選擇了肌瘤剔除術(shù)。

綜上所述，超聲科醫(yī)生應(yīng)增強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，本病例多普勒彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)漿膜下肌瘤表面血管自發(fā)破裂可疑，可見(jiàn)超聲多普勒對(duì)該病的診斷有極其重要的意義，可協(xié)助其診斷。對(duì)于急診患者，需在排除異位妊娠、卵巢黃體破裂、子宮漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)及卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)等婦科常見(jiàn)急腹癥病因后應(yīng)積極在進(jìn)行急診超聲檢查后，急診剖腹探查。總之，治病不如有效防病，定期婦科檢查，對(duì)該病及其他婦科疾病的預(yù)防極為重要。

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One case of spontaneous rupture of blood vessels in surface of subserosal fibroids

LI Ya
Function Division and Color Ultrasonic Room,Hospital of Mancheng District in Baoding City,Hebei Province,Baoding 072150,China

History,clinical characteristics,results of ultrasonic examination of vascular spontaneous rupture bleeding in the surface of 1 case with subserosal fibroids on April 2015 in Hospital of Mancheng District in Baoding City is ana-lyzed in this paper,and discussed and reviewed combined with the literature,the pathogeny is analyzed,the diagnosis and differential diagnosis method are summarized,hoping to improve the clinical understanding of spontaneous rupture of blood vessels in the surface of subserosal fibroids and increase the diagnosis and treatment of ability.

Subserosal fibroids;Vascular spontaneous rupture;Laparoscopic uterine flesh tumour removed

R737.33

A

1673-7210（2015）11（c）-0159-03

2015-08-15本文編輯：蘇 暢）