李萍

臨床藥師參與亞胺培南西司他丁誘發(fā)癲癇治療1例

李萍

目的探討亞胺培南西司他丁誘發(fā)癲癇的機(jī)制以及臨床上常用的幾種碳青霉烯類抗生素之間中樞神經(jīng)毒性的差異。方法1例胸腔積液合并間質(zhì)性肺病患者, 根據(jù)癥狀、體征等變化調(diào)整抗感染藥物。結(jié)果停用亞胺培南西司他丁換用美羅培南后, 患者未再出現(xiàn)雙目凝視、四肢抽搐等癲癇癥狀。住院26 d后出院。結(jié)論亞胺培南中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率較高, 臨床應(yīng)高度重視, 必需使用碳青霉烯類抗生素抗感染時推薦中樞神經(jīng)毒性較小的美羅培南, 以降低用藥風(fēng)險。

亞胺培南；美羅培南；癲癇

碳青霉烯類抗生素是一種非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素,臨床上主要用于G+和G-需氧菌和厭氧菌, 以及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)所致的各種嚴(yán)重感染、多重耐藥菌感染及免疫功能低下的感染［1］。亞胺培南和美羅培南是臨床上最常使用的兩種碳青霉烯類抗生素, 本例患者在應(yīng)用亞胺培南西司他丁治療時出現(xiàn)癲癇, 換用美羅培南治療后未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作, 現(xiàn)對其治療過程進(jìn)行分析總結(jié)?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者, 男, 68歲, 因“咳嗽咳痰伴氣喘2年, 加重2個月”于2015年3月23日入院。

現(xiàn)病史：患者2年前出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰, 活動后氣促,入院前2個月病情進(jìn)一步加重, 稍活動后即氣促, 不能行走,入院前1天突發(fā)憋喘, 至本院急診就診, 血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)(WBC)：15.44×109/L, 肺部CT示纖維間質(zhì)性改變右側(cè)大量胸水, 胸腔引流并予注射用頭孢吡肟(信力威)抗感染治療3 d后癥狀無明顯改善, 為進(jìn)一步診治入院。

既往史：患者有“心房顫動、高血壓”病史, 否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核病”病史, 否認(rèn)青霉素過敏史, 否認(rèn)家族遺傳病史。

入院查體：體溫(T)：36.9℃, 心率(HR)：120次/min, 呼吸(R)：30次/min, 血壓(BP)：130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)神志清楚,氣促, 胸廓對稱無畸形, 雙側(cè)呼吸運動對稱。右肺叩診呈濁音,右肺呼吸音低, 雙肺未聞及干、濕啰音, HR：120次/分, 心律不齊, 未聞及雜音, 雙下肢無浮腫。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC：15.44×109/L, 中性粒細(xì)胞(N)：59.4%, 血紅蛋白(Hb)：137 g/L, 血小板(PLT)：192×109/L, B型鈉尿肽：69.00 pg/ml, 肝腎功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)：61.1 IU/L, 肌酐(Cr)：82.0 μmol/L, 降鈣素原(PCT)：0.569 ng/ml, 高敏C反應(yīng)蛋白：(hs-CRP)108.00 mg/L, 出凝血：凝血酶原時間(PT)：15.6 s, 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)：1.40, 凝血酶時間(TT)：14.6 s, 部分活化凝血酶原時間(APTT)：33.8 s。

入院診斷：右側(cè)胸腔積液 (感染?惡性?)；間質(zhì)性肺病高血壓?。恍姆款潉?。

治療經(jīng)過：入院后給予抗感染、止咳、化痰等對癥治療,但患者第2天出現(xiàn)發(fā)熱癥狀, 最高體溫39.2℃, 遂換用亞胺培南西司他丁鈉(泰能)1.0 g, 每12小時靜脈滴注1次抗感染, 4月1日(入院第10天) 10：40左右患者突然出現(xiàn)雙眼凝視、四肢抽搐、意識喪失, 伴有小便失禁, 持續(xù)2~3 min后自行緩解, 心電監(jiān)護(hù)提示：血壓146/97 mm Hg, 心率130次/min, 呼吸25次/min, 血氧飽和度：96%(吸氧3 L/min)。體格檢查：四肢肌張力升高, 雙眼凝視, 雙側(cè)瞳孔等大等圓, 對光反射存在, 顏面肌肉抽搐, 牙關(guān)緊閉, 心肺無陽性體征, 腹部膨隆,腹肌緊張, 肝脾肋下觸診不滿意, 導(dǎo)尿管通暢。急查血常規(guī)：WBC：15.85×109/L, Hb：101 g/L, N：53.0%, PLT：367×109/L；出凝血系列：PT：12.6 s, 纖維蛋白原5.26 g/L, 凝血酶原INR：1.14R , 凝血酶時間13.7 s, 部分凝血活酶時間38.6 s；電解質(zhì)：Na+141mmol/L, K+3.6 mmol/L, Cl- 97 mmol/L。頭顱MRI未見明顯轉(zhuǎn)移灶。神經(jīng)內(nèi)科急會診考慮癲癇發(fā)作可能性大, 給予地西泮注射液鎮(zhèn)靜, 并停用亞胺培南西司他丁, 換用美羅培南(美平)1.0 g, 每12小時靜脈滴注1次抗感染。

2 結(jié)果

停用亞胺培南西司他丁換用美羅培南后, 患者未再出現(xiàn)雙目凝視、四肢抽搐等癲癇癥狀。住院26 d后出院。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計碳青霉烯類抗菌藥物誘發(fā)藥源性癲癇的病例較為多見, 尤其以亞胺培南西司他丁最多。亞胺培南西司他丁誘發(fā)癲癇的原因與亞胺培南有關(guān), 而與酶抑制劑西司他丁無關(guān)［2］, 其誘發(fā)癲癇的發(fā)生率為0.2%~3.0%, 平均發(fā)作時間約在用藥第7天［3,4］, 有學(xué)者認(rèn)為［5-8］碳青霉烯類抗菌藥物引起癲癇等神經(jīng)毒性與其部分結(jié)構(gòu)有關(guān), 其中C2側(cè)鏈, 是誘發(fā)癲癇的重要結(jié)構(gòu)因素, 另外氨基團(tuán)的堿性強(qiáng)弱程度也是引起癲癇的重要因素。其誘發(fā)癲癇的原因主要是阻止了γ-氨基丁酸(γ-GABA)與受體的結(jié)合, 干擾γ-GABA的神經(jīng)抑制作用, 從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物不良反應(yīng), 亞胺培南與γ-GABA受體的親和力最強(qiáng), 所以引發(fā)癲癇的病例較多。而美羅培南雖然亦屬于碳青霉烯類抗菌藥物, 但與亞胺培南有所不同。C2位是二甲基氨基甲酰吡咯烷側(cè)鏈, 堿性較弱, 所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性減輕很多, 而且與GABA親和力遠(yuǎn)低于亞胺培南, 所以癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

美羅培南與亞胺培南是目前臨床評價較高的兩種碳青霉烯類抗生素, 二者在有效性與安全性等方面的對比亦較多,仵利軍等［9］報道美羅培南和亞胺培南在治療細(xì)菌感染時療效性相當(dāng), 但亞胺培南更易出現(xiàn)中樞系統(tǒng)的神經(jīng)毒性；焦建洪等［10］報道美羅培南治療重癥感染的療效率略優(yōu)于亞胺培南西司他丁, 在臨床治愈率、細(xì)菌清除率及安全性方面與亞胺培南相當(dāng), 中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于亞胺培南；肖紅麗等［11］報道美羅培南在中、重度肺部感染的治療中其細(xì)菌清除率、臨床治愈率略優(yōu)于亞胺培南, 中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于亞胺培南；Yuanxing等［12］報道亞胺培南導(dǎo)致癲癇的危險性高于美羅培南。

該患者無癲癇病史, 肌酐清除率為157.7 ml/min, 給予亞胺培南西司他丁1 g, 每12小時靜脈滴注1次, 劑量合理, 在用藥第7天, 患者出現(xiàn)癲癇反應(yīng), 這與文獻(xiàn)報道一致。故臨床藥師懷疑該患者癲癇發(fā)作是由亞胺培南西司他丁引起(排除腦梗), 建議停用亞胺培南西司他丁, 換用中樞副作用小的美羅培南, 醫(yī)生采納替換后, 直到患者出院未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。經(jīng)用藥方案調(diào)整, 可確定治療期間出現(xiàn)的癲癇癥狀與亞胺培南西司他丁相關(guān), 更換美羅培南后避免了癲癇再發(fā)作［13,14］。

臨床使用碳青霉烯類抗生素時要特別注意, 掌握好使用指征和原則, 并詳細(xì)詢問及查詢患者有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史和癲癇史, 使用時注意患者特殊的病理狀態(tài)和生理差異,嚴(yán)格進(jìn)行個體化給藥。必需使用時推薦中樞神經(jīng)毒性小的美羅培南并嚴(yán)密監(jiān)測。此患者是亞胺培南西司他丁引起癲癇的不良反應(yīng), 經(jīng)藥師介入后, 調(diào)整給藥方案, 患者癲癇未再發(fā)作。

綜上所述, 亞胺培南中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率較高, 臨床應(yīng)高度重視, 必需使用碳青霉烯類抗生素抗感染時推薦中樞神經(jīng)毒性較小的美羅培南, 以降低用藥風(fēng)險。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.21.145

2015-06-09］

266071 解放軍第401醫(yī)院