孟菊華

兒童咳嗽變異型哮喘的早期診斷及治療分析

孟菊華

兒童咳嗽變異型哮喘(CVA)是一種不典型哮喘, 是小兒慢性咳嗽的最主要病因。主要臨床表現以咳嗽為主, 以夜間為重, 無明顯喘息及感染征象, 臨床上誤診誤治較多。故早診斷、早干預, 長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療可減少CVA的復發(fā)和哮喘的發(fā)生。吸入型糖皮質激素聯(lián)合口服藥物白三烯受體拮抗劑、抗過敏藥物及中西醫(yī)結合治療均對CVA顯效。

咳嗽變異型哮喘；兒童；治療

咳嗽變異型哮喘(CVA)是一種不典型哮喘, 是學齡前和學齡期小兒慢性咳嗽的最主要病因, CVA占慢性咳嗽的32％［1］。與典型哮喘一樣, 均以慢性氣道變應性炎癥與氣道高反應性為本質。咳嗽是其唯一或主要臨床表現, 以夜間為重, 無明顯喘息及氣促等癥狀或體征。隨著社會的發(fā)展, 城市工業(yè)化, 空氣質量的下降, 兒童咳嗽變異性哮喘逐年增多,臨床上誤診、誤治較多。對該病應做到查明誘因, 早診斷、早干預, 長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療。

1 咳嗽變異性哮喘的早期診斷

1.1 臨床表現 主要表現以刺激性干咳, 多數為夜間或清晨發(fā)作, 痰少。遇冷空氣、吸煙、嗅到刺激性氣體、接觸變應原、劇烈運動、精神刺激等因素可激發(fā)或加重咳嗽。患者有不同程度咽癢、鼻塞、打噴嚏、流淚、眼癢等癥狀, 冬春兩季易發(fā)作。臨床上無感染征象或經長期抗生素治療無效。

1.2 既往病史 有明確個人過敏史(過敏性鼻炎、慢性濕疹、蕁麻疹等), 一、二級親屬哮喘史及特應性疾病史。

1.3 實驗室檢查 CVA患兒血常規(guī)白細胞總數正常, 嗜酸細胞計數增高。過敏原檢測陽性。X線胸片多無明顯異常,可有肺紋理增粗。肺功能檢測主要用于5歲以上的患兒, 支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)最大呼氣流量(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1～2周)≥20％。

1.4 診斷標準 標準源于中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸組2008年制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》中CVA的標準［2］。詳細詢問病史, 綜合其臨床特點、實驗室檢查、既往史及家族史, 重視抗哮喘藥物診斷性治療, 排除其他原因引起的慢性咳嗽。

1.5 鑒別診斷 由于CVA癥狀不典型, 臨床經常誤診誤治。注意與支氣管炎、鼻竇炎、咽炎、胃食管反流(GER)、嗜酸性粒細胞支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、氣道灼傷、典型哮喘、支氣管內膜結核、神經官能癥、慢性心功能不全等相鑒別。

2 治療

CVA治療與支氣管哮喘相似, 應堅持持續(xù)、長期、規(guī)范、個體化的原則, 達到良好控制以至完全治愈。藥物主要包括吸入性糖皮質激素(ICS)、白三烯受體拮抗劑、抗過敏藥物以及中西醫(yī)結合治療等。

2.1 吸入型糖皮質激素(ICS) ICS是最有效的抗變態(tài)反應性炎癥的藥物, 可直接作用于呼吸道, 所需劑量小, 不良反應少。臨床上常用的有布地奈德、丙酸氟替卡松、丙酸倍氯米松等。布地奈德有較高的糖皮質激素受體結合力, 抗痰效果強, 通過氧氣驅動霧化成微粒, 直徑多為3～6 μm, 更容易沉積在小氣道, 抑制氣道高反應性, 減少腺體分泌, 修復氣道緩解喘憋現象, 起效快, 藥物劑量小, 且可避免或減少全身激素的使用。蔡幸生等［3］報道了CVA副作用發(fā)生率19.05％, 主要為聲嘶及鵝口瘡。普米克令舒(布地奈德)可作為CVA的主要治療藥物。

2.2 白三烯受體拮抗劑 孟魯司特鈉是新一代白三烯受體拮抗劑, 主要拮抗半胱氨酰白三烯Ⅰ型受體上的白三烯D4,能有效預防和抑制白三烯所致的黏膜水腫和血管通透性增加, 輕度哮喘的持續(xù)治療可單用孟魯司特鈉。研究顯示, 白三烯受體拮抗劑與ICS兩者聯(lián)用有協(xié)同作用, 可減少ICS劑量, 提高ICS療效。孟魯司特鈉常見的不良反應有頭痛、肝毒性、蕁麻疹、焦慮癥等, 臨床醫(yī)師應予以重視。單獨應用孟魯司特鈉的療效不如吸入糖皮質激素。

2.3 抗過敏藥物的應用 氯雷他定為第二代抗組胺藥物,起效迅速, 它對外周H受體有高度的選擇性, 對中樞H受體的親和力弱, 具有明顯的抗組胺作用, 而嗜睡反應較弱。研究表明氯雷他定能明顯改善氣道炎癥, 用于CVA的治療具有較好的前景。

2.4 中西醫(yī)結合治療CVA療效顯著 如許鵬飛等［4］應用小青龍湯治療兒童咳嗽變異性哮喘顯效, 同時發(fā)現治療后患兒嗜酸細胞數量減低, 呼氣峰流速增加。另外槐杞黃、匹多莫德、脾氨肽、烏體林斯、斯奇康等輔助治療, 能縮短咳嗽緩解及消失的時間, 更好地改善肺功能, 提高機體免疫力,體現了中西醫(yī)結合治療“多途徑、多靶點”的整體優(yōu)勢。

3 討論

CVA支氣管哮喘是一種特殊類型, 以慢性咳嗽為主。以冬春兩季易發(fā)作, 可能與氣溫冷熱交替, 春季花粉較多有關,持續(xù)時間＞4周；夜間咳嗽劇烈與小兒睡姿、汗多及不良生活習慣有關?？人园l(fā)作期間不伴感染征象, 痰液多呈白色稀薄泡沫樣。由于CVA患兒發(fā)作時一般狀態(tài)良好, 不易引起家長重視, 且臨床醫(yī)生誤診為上呼吸道感染、支氣管炎而誤用止咳藥和抗生素較多, 使CVA患兒病情長期得不到緩解。在過敏性疾病發(fā)生的早期, 機體多有良好的反應能力及免疫力, 如能盡早干預、對癥治療, 可盡早終止過敏性疾病的發(fā)展, 可減少CVA的發(fā)生率。CVA不伴喘息癥狀, 一旦發(fā)展到有大氣道阻塞, 出現典型哮喘癥狀, 可能就錯過了最佳干預時機。

綜上所述,早診斷、早干預, 吸入糖皮質激素聯(lián)合白三烯受體拮抗劑等藥物治療CVA效果優(yōu)于單獨用藥, 可減少CVA復發(fā)和哮喘的發(fā)生, 提高我國兒童的身體健康和生活質量。

［1］何權瀛. 不斷提高我國慢性咳嗽的病因診斷水平. 醫(yī)學研究雜志,2007,36(2):5-7.

［2］中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸組, 《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2008年修訂). 中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.

［3］蔡幸生, 余華斐, 盧道奮, 等. 小兒咳嗽變異性哮喘不同療法與愈后前瞻性研究. 中國實用兒科雜志,2001,16(9):543-545.

［4］許鵬飛, 石效平. 小青龍湯治療咳嗽變異性哮喘20例臨床研究. 現代中西醫(yī)結合雜志,2002,11(16):1535.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.097

2014-11-24］

121000 遼寧省錦州市婦嬰醫(yī)院兒科