任慶華

腹腔鏡下修補(bǔ)胃及十二指腸潰瘍穿孔療效的研究

任慶華

目的回顧性分析腹腔下行胃及十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)的療效。方法30例行腹腔鏡下修補(bǔ)的胃及十二指腸穿孔患者, 觀察并記錄其手術(shù)時間、出血量、排氣時間及并發(fā)癥情況。結(jié)果患者均在30 min內(nèi)完成手術(shù), 出血量＜10 ml, 手術(shù)后次日下床活動, 排氣時間＜20 h, 手術(shù)后患者無腹腔膿腫、縫合口漏等并發(fā)癥, 患者均在手術(shù)后6 d進(jìn)流食, 手術(shù)后第7天拔除腹腔引流管后出院。結(jié)論腹腔鏡下行胃及十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù), 手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少, 值得推廣應(yīng)用。

腹腔鏡下修補(bǔ)；胃及十二指腸穿孔；療效

上消化道潰瘍合并穿孔是常見病, 尤其是年輕人更為常見?；颊咭话阌卸嗄隄儾∈? 反復(fù)上腹部疼痛不適, 突發(fā)上腹部疼痛, 很快蔓延至全腹, 早期因胃液刺激出現(xiàn)劇烈腹痛呈板狀腹, 幾小時后因滲出液增多逐漸出現(xiàn)細(xì)菌生長, 如果不能及時診治, 可能出現(xiàn)腹腔膿腫、感染性休克而危及生命[1]。以往常規(guī)剖腹探查, 行潰瘍修補(bǔ)、腹腔沖洗、引流,因剖腹手術(shù)創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)慢及并發(fā)癥多等, 已經(jīng)很少應(yīng)用, 現(xiàn)在臨床廣泛應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)方法修補(bǔ)胃及十二指腸潰瘍穿孔并行腹腔沖洗[2]。本研究主要針對腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)治療效果進(jìn)行評價?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年6月～2015年6月收治的行腹腔鏡下修補(bǔ)的30例胃及十二指腸穿孔患者, 其中男21例, 女9例, 年齡18～55歲, 患者既往有多年潰瘍病史, 突發(fā)上腹部疼痛, 腹痛很快蔓延至全腹, 腹部數(shù)字化X線攝像系統(tǒng)(DR)提示膈下游離氣體, 少數(shù)患者行腹部DR檢查未見膈下游離氣體, 行上腹部CT均確定膈下及肝下有游離氣體, 發(fā)病時間1～10 h。其中25例為十二指腸球部前壁潰瘍穿孔, 5例為胃竇前壁潰瘍穿孔。患者手術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)心、肺功能異常。

1.2 方法 患者手術(shù)均予胃腸減壓, 行靜脈復(fù)合麻醉, 手術(shù)部位取臍孔上緣1.5 cm長弧形切口, 建立二氧化碳?xì)飧? 腹腔壓力10～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 用2把布巾鉗提起臍緣皮膚, 防止損失腸管, 置入10 mm套管作為觀察孔, 置入腹腔鏡觀察腹腔, 見肝下及右側(cè)結(jié)腸旁溝有膿苔及膽汁、食物殘渣, 確定為胃或十二指腸穿孔后, 取臍與劍突的連線中點縱行切開皮膚約1 cm, 置入10 mm套管作為操作孔, 右側(cè)腋前線與平臍連線交點置入5 mm套管作為操作孔。探查腹腔, 吸引器吸出腹腔漏出液, 如果為胃穿孔則取少量潰瘍口組織行手術(shù)中病理活檢, 如果手術(shù)中病理活檢結(jié)果提示為胃癌則中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。5例胃潰瘍患者手術(shù)中病理活檢均為良性病變, 確定穿孔位置, 4號絲線間斷全層縱行縫合1～2針,大網(wǎng)膜覆蓋。如果穿孔時間較長穿孔周圍組織水腫較重造成縫合困難, 則選擇距離穿孔邊緣＞5 mm全層縫合, 注意避免縫合對側(cè)組織, 縫合完畢后檢查是否有滲漏情況, 溫鹽水沖洗腹腔至澄清, 置肝下引流管1枚自右側(cè)腹壁引出, 逐層縫合手術(shù)切口, 無菌敷料包扎。

2 結(jié)果

患者手術(shù)均在30 min內(nèi)完成, 出血較少, 均＜10 ml, 30例患者手術(shù)后均在手術(shù)后次日下床活動, 排氣時間20 h, 患者手術(shù)后未注射止痛藥物, 手術(shù)后均給予腸外營養(yǎng)支持, 抑制胃酸, 抗炎、補(bǔ)液治療。30例患者于手術(shù)后第6天進(jìn)流食,患者進(jìn)食后無不適?；颊呤中g(shù)后均無腹腔膿腫及胃癱等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)后第7天拔除肝下引流管并拆線出院。

3 討論

胃及十二指腸潰瘍合并穿孔為多發(fā)病、常見病, 尤其在青年人中多見, 也可見于中老年人, 40歲以上患者注意鑒別胃癌合并穿孔, 所以手術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)胃穿孔均行手術(shù)中病理活檢, 如果為胃癌合并穿孔未見腹腔轉(zhuǎn)移者應(yīng)該中轉(zhuǎn)開腹行胃癌根治或姑息切除以延長患者生存期。胃及十二指腸潰瘍穿孔多與胃酸過多有關(guān), 其他因素有生活不規(guī)律、暴飲暴食等。胃及十二指腸潰瘍穿孔患者以往多有長期上腹部疼痛病史, 多與進(jìn)食有關(guān), 反復(fù)發(fā)作, 患者突發(fā)上腹部疼痛, 呈刀割樣痛, 腹痛很快蔓延至全腹, 因腹膜受到強(qiáng)烈刺激而呈板狀腹, 患者不能腹式呼吸、不能活動。診斷大多患者可通過腹部DR檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體, 少數(shù)患者因穿孔較小, 漏出氣體較少很難發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體, 可通過上腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)肝下少量游離氣體而明確診斷。以往胃及十二指腸潰瘍穿孔診斷明確后采用剖腹探查術(shù)[3], 手術(shù)中行潰瘍穿孔修補(bǔ)及腹腔沖洗引流, 因創(chuàng)傷大, 腹腔器官暴露時間長及手術(shù)時間長、患者恢復(fù)時間長, 且因開腹手術(shù)切口較大, 手術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生粘連性腸梗阻機(jī)會較多等缺點[4], 逐漸被腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)所取代。腹腔鏡下行胃及十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)優(yōu)點有：①腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)后恢復(fù)快。②腹腔鏡下胃及十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)中及手術(shù)后并發(fā)癥少。③腹腔鏡下潰瘍修補(bǔ)術(shù)操作難度小, 容易掌握、容易推廣。但腹腔鏡下行胃及十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)也有局限性,有以下情況建議行開腹修補(bǔ)術(shù)：①患者既往有腹部手術(shù)病史,因腹腔已經(jīng)形成廣泛粘連, 行腹腔穿刺時容易損傷腸管, 另外腹腔粘連, 不能徹底沖洗, 容易形成腹腔膿腫；②患者穿孔時間較長, 如超過10 h, 尤其為餐后穿孔, 腹腔膿腫已經(jīng)形成, 因漏出物較多, 腹腔鏡下沖洗不充分, 容易形成腹腔膿腫, 或因穿孔時間較長, 穿孔周圍組織水腫明顯, 鏡下縫合困難；③長期胃潰瘍病史, 懷疑有惡變的患者；④高齡, 心肺功能較差不能耐受高腹壓的患者；⑤不能確定患者消化道穿孔部位的, 如闌尾穿孔, 因不能充分沖洗腹腔容易形成腹腔膿腫[5]。

綜上所述, 腹腔鏡下行胃及十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快、手術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點, 且技術(shù)簡單, 容易掌握和推廣。但它仍有一定的局限性, 不能盲目的追求微創(chuàng)而忽略了手術(shù)適應(yīng)證。

[1]師玉海, 李一杰.腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的近期療效觀察.實用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(15):62-64.

[2]林鴻彪, 劉琪, 梁欣, 等.腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)58例療效觀察.實用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(19):61-63.

[3]王健, 張文偉, 林波, 等.腹腔鏡消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志, 2012, 17(1):50-52.

[4]李興, 朱永.腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)療效分析.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報, 2014, 13(4):66.

[5]刁寧志, 朱安東.腹腔鏡下胃與十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的體會. 中華胃腸外科雜志, 2006, 9(1):25.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.038

2015-07-07]

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