王 珊，郭玉金

1 臨床資料

患者，女，41歲，因右肺癌于2014年7月16—23日在我院行紫杉醇聯(lián)合順鉑（TP）方案化療，出院第2 天出現(xiàn)惡心伴嘔吐，癥狀明顯，伴右胸痛加重，于7月26日再次收入院，并給予對(duì)癥止吐、止痛治療。7月27日，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.2℃，仍伴惡心嘔吐，血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞比例0.895，余正常。給予物理降溫及復(fù)方氨林巴比妥、地塞米松退熱治療后，體溫逐漸降至正常。7月28日，患者夜間仍有惡心嘔吐，持續(xù)發(fā)熱，體溫最高39℃，抽取血培養(yǎng)。體格檢查無陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查示：C 反應(yīng)蛋白162.41 mg／L，白細(xì)胞8.88×109／L，中性粒 細(xì)胞比 例0.814，降鈣素原1.36 ng／mL，中性粒細(xì)胞桿狀核比例0.07。綜合患者癥狀及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查分析，考慮存在細(xì)菌感染，但感染部位尚不明確，經(jīng)驗(yàn)性給予注射用頭孢曲松鈉2 g 靜脈滴注每天1次。7月31日，患者體溫仍波動(dòng)在39℃左右，伴頭痛明顯。行顱腦MRI示腦內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，考慮腦轉(zhuǎn)移瘤可能。胸部CT 未見明顯感染灶，血常規(guī)示：?jiǎn)魏思?xì)胞1.09×109／L，單核細(xì)胞比例0.137，余正常，降鈣素原0.44 ng／mL。雙部位血培養(yǎng)均為產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌（Listeria monocytogenes），藥敏結(jié)果對(duì)頭孢曲松耐藥，對(duì)青霉素、氨芐西林、紅霉素、萬古霉素、氯霉素敏感，故停頭孢曲松，給予青霉素400萬u 靜脈滴注每6小時(shí)1次。8月5日，經(jīng)青霉素治療第6天，患者體溫呈逐漸下降趨勢(shì)，體溫最高37.5℃，間歇使用吲哚美辛栓退熱。經(jīng)青霉素治療14 d后，患者體溫逐漸降至正常。血常規(guī)報(bào)告：白細(xì)胞4.21×109／L，中性粒細(xì)胞比例0.551，單核細(xì)胞0.38×109／L，單核細(xì)胞比例0.09。血培養(yǎng)陰性，準(zhǔn)予出院。

2 討論

產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌屬于細(xì)胞內(nèi)寄生的革蘭陽(yáng)性桿菌，是一種重要的食源性致病菌，可通過污染肉類、蔬菜、方便食品、生海鮮、未經(jīng)巴氏殺菌的奶制品、軟奶酪等被人類攝取而引發(fā)李斯特菌?。╨isteriosis／listeria disease）［1］。據(jù)報(bào)道，該病的易感人群主要為孕婦、65歲以上的老年人及其他免疫功能低下者（如腫瘤、接受器官移植、艾滋病、糖尿病及慢性肝功能受損患者）［2］。李斯特菌主要通過小腸上皮細(xì)胞入侵，其潛伏期為3 d至3個(gè)月［3］，若免疫系統(tǒng)不能將之有效的清除，便可引起腦膜炎、血流感染和單核細(xì)胞增多等［4］。經(jīng)詢問該患者無明確進(jìn)食不潔食物的情況，考慮其發(fā)病可能為化療后胃腸道黏膜受損且免疫功能低下所致。該患者在入院第2天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查提示存在細(xì)菌感染，體格檢查未發(fā)現(xiàn)明確感染灶，因此初始選擇抗菌譜較廣的頭孢曲松進(jìn)行抗感染治療；但起病初，以地塞米松作為退熱藥應(yīng)用很不恰當(dāng)。李斯特菌病發(fā)病率低，但病死率高，各國(guó)報(bào)告的病死率為20%～50%［5］。所致血流感染病死率更可高達(dá)60%［6］。早期診斷是李斯特菌感染治療的關(guān)鍵和前提。且由于該菌感染所致腦膜炎和血流感染的臨床癥狀與其他細(xì)菌性腦膜炎和血流感染的臨床表現(xiàn)幾無差異，因此必須依靠血培養(yǎng)或腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性才能確診［7］。該患者在給予頭孢曲松經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療前即規(guī)范留取血培養(yǎng)標(biāo)本，在頭孢曲松治療3 d癥狀無明顯改善時(shí)，即能根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗感染治療方案，是患者病情能夠較快控制并治愈的關(guān)鍵。但對(duì)于患者曾出現(xiàn)的惡心、嘔吐癥狀，究竟是化療后的遲發(fā)性胃腸道反應(yīng)還是腦膜炎的癥狀，由于患者拒絕行腦脊液檢查而無法明確原因，這也是本例患者治療過程中欠缺之處。但臨床醫(yī)師應(yīng)重視免疫受損者中李斯特菌感染易致腦膜炎的可能，如考慮不能除外腦膜炎時(shí)抗菌治療療程宜長(zhǎng)，至少3周以上。目前李斯特菌感染的治療仍以青霉素或氨芐西林為首選，可單獨(dú)使用或聯(lián)合氨基糖苷類，青霉素過敏者可首選甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑［8］。李斯特菌對(duì)頭孢菌素天然耐藥，這也是初始治療給予頭孢曲松后患者癥狀無明顯緩解的原因。通過該例患者的診治，提醒我們今后在臨床上若碰到類似免疫功能受損、有持續(xù)發(fā)熱、單核細(xì)胞增多且應(yīng)用頭孢菌素類治療效果欠佳的患者時(shí)，要考慮感染李斯特菌的可能性。

［1］Hernandez-Milian A，Payeras-Cifre A.What is new in listeriosis？［EB／OL］.http：／／dx.doi.org／10.1155／2014／358051.

［2］Schlech WF3rd.Foodborne listeriosis［J］.Clin Infect Dis，2000，31（3）：770-775.

［3］Pichler J，Much P，Kasper S，et al.An outbreak of febrile gastroenteritis associated with jelliedpork contaminated withListeria monocytogenes［J］.Wien Klin Wochenschr，2009，121（3-4）：149-156.

［4］郭宏華，賈芙蓉，韓曉英，等.單核細(xì)胞增生性李斯特菌研究進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17（1）：197-199.

［5］Allerberger F，Wagner M.Listeriosis：a resurgent foodborne infection［J］.Clin Microbiol Infect，2010，16（1）：16-23.

［6］Shahban SA，Manjula N，Siddiqui S.Listeria septicaemia following insertion of a dynamic hip screw：A case report and literature review［J］.Int J Surg Case Rep，2012，3（9）：448-450.

［7］Doganay M.Listeriosis：clinical presentation［J］.FEMS Immunol Med Microbiol，2003，35（3）：173-175.

［8］王曲倔，楊堯，曲俊彥，等.李斯特菌敗血癥13 例臨床分析［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2014，14（5）：405-407.