胡付品，朱德妹，汪 復(fù)，蔣曉飛，徐英春，張小江，張朝霞，季 萍，謝 軼，康 梅，王傳清，王愛敏，徐元宏，沈繼錄，孫自鏞，陳中舉，倪語星，孫景勇，褚云卓，田素飛，胡志東0，李 金0，俞云松，林 潔，單 斌，杜 艷，韓艷秋，郭素芳，魏蓮花，吳 玲，張 泓，孔 菁，胡云建，艾效曼，卓 超，蘇丹虹

多重耐藥（multidrug-resistant，MDR）、廣泛耐藥（extensively-drug resistant，XDR）和全耐藥（pan-drug resistant，PDR）菌株的出現(xiàn)和日益增多［1］，其所致感染為抗感染治療帶來了挑戰(zhàn)，目前已成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域中的嚴重問題。現(xiàn)將2014 年CHINET 中國細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細菌 收集CHINET 中國細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)成員單位2014年1月1日—12月31日臨床分離株，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株，按統(tǒng)一方案進行細菌對抗菌藥物的敏感性試驗。

1.1.2 培養(yǎng)基藥敏試驗用Mueller-Hinton（MH）瓊脂，肺炎鏈球菌和各組鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH 瓊脂，流感嗜血桿菌用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM）加SR158營養(yǎng)補充劑。上述試劑均為英國OXOID 公司商品。

1.1.3 抗菌藥物紙片和E 試驗條 抗菌藥物紙片為美國BBL 公司或英國OXOID 公司商品。青霉素、萬古霉素和替考拉寧E 試驗條為法國生物梅里埃公司商品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 參照2014年美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）推薦的藥敏試驗方法進行［2］，采用紙片擴散法或自動化儀器法。質(zhì)控菌為：金黃色葡萄球菌（金萄菌）ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎鏈球菌ATCC49619和流感嗜血桿菌ATCC49247。

1.2.2 判斷標準參照2014年CLSI 文件標準［2］。其中磷霉素的判斷標準僅針對尿標本分離的大腸埃希菌和糞腸球菌。替加環(huán)素的判斷標準按美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）文件標準。

1.2.3 β內(nèi)酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩試驗定性檢測流感嗜血桿菌中的β內(nèi)酰胺酶。按CLSI推薦的紙片法篩選和酶抑制劑增強確證試驗檢測大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.4 青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測 經(jīng)苯唑西林紙片法測定抑菌圈直徑≤19 mm 的肺炎鏈球菌菌株，采用青霉素E 試驗條測定其最低抑菌濃度（MIC），腦膜炎株和非腦膜炎株分別按CLSI 2014年標準判定為青霉素敏感、中介或耐藥株。

1.2.5 耐萬古霉素腸球菌檢測 經(jīng)萬古霉素紙片法測定結(jié)果為非敏感株者，用萬古霉素和替考拉寧E試驗條測定MIC值，部分菌株采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法確認萬古霉素耐藥的基因型。

1.2.6 XDR 菌株和碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE） XDR 為對除黏菌素和替加環(huán)素外的其他抗菌藥物全耐藥者［1］。CRE定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥者。

1.2.7 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用WHONET5.6軟件。

2 結(jié)果

2.1 細菌分布

2014年共收集臨床分離株78 955株，其中革蘭陽性菌21 635 株，占27.4%，革蘭陰性菌57 320株，占72.6%。住院患者和門急診患者分離的菌株分別占84.9%和15.1%。標本分布中痰液等呼吸道標本占41.6%、尿液22.4%、血液13.3%、傷口膿液4.8%、腦脊液1.0%、其他無菌體液4.7%、生殖道分泌物2.2%、糞便1.2%和其他標本8.7%。腸桿菌科細菌占所有分離菌株的45.3%（35 788／78 955），其中最多見者依次為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬；不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占所有分離菌株的25.3%（19 967／78 955），其中最多見者依次為不動桿菌屬、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌。革蘭陽性菌中最多見者依次為金葡菌、腸球菌屬和凝固酶陰性葡萄球菌（只包括血液、腦脊液等無菌體液分離菌）。主要細菌菌種分布見表1。

where xmis the motor natural frequency of the EHA system.

表1 CHINET 中國細菌耐藥監(jiān)測菌種分布Table 1 Distribution of bacterial species in 2014 CHINET

continued table 1

2.2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬 17所醫(yī)院金葡菌中甲氧西林耐藥株（MRSA）的平均檢出率為44.6%（29.1%～74.2%），其中2所兒童醫(yī)院MRSA 的檢出率分別為32.5%和34.3%。凝固酶陰性葡萄球菌甲氧西林耐藥株（MRCNS）的檢出率平均為83.0%（70.6%～96.1%）。MRSA 和MRCNS對β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA 和MSCNS）。但MRSA 對甲氧芐胺-磺胺甲口惡唑的耐藥率低于MSSA（7.0%對12.6%）。MRCNS對甲氧芐胺-磺胺甲口惡唑的耐藥率明顯高于MRSA（60.7%比7.0%）；但對利福平的耐藥率則顯著低于MRSA（13.3%對47.2%）。92%MRSA 對甲氧芐胺-磺胺甲口惡 唑敏感，85.6% MRCNS 對利福平敏感。葡萄球菌屬中均未檢出萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的菌株，見表2。

2.2.2 腸球菌屬 6 891株腸球菌屬中糞腸球菌3 129 株，屎腸球 菌3 312 株，分別占腸球菌 屬45.4%和48.1%；其他腸球菌450 株，占6.5%。糞腸球菌對絕大多數(shù)所測試抗菌藥物的耐藥率均顯著低于屎腸球菌，但對氯霉素的耐藥率高于屎腸球菌（31.0%對5.7%）。糞腸球菌對呋喃妥因、磷霉素和氨芐西林的耐藥率較低，分別為3.5%、4.3%和6.8%。屎腸球菌對所測試藥的耐藥率均較高。糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為31.2%和49.5%。糞腸球菌和屎腸球菌中均有少數(shù)對萬古霉素和替考拉寧耐藥株，見表3。根據(jù)萬古霉素和替考拉寧耐藥表型推測或經(jīng)PCR檢測萬古霉素耐藥相關(guān)基因，可分型的101株萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）中，產(chǎn)VanA、VanB 或VanM 型基因的菌株分別為38株（全部為屎腸球菌）、40株（糞腸球菌10株和屎腸球菌30株）和23株（全部為屎腸球菌）。

2.2.3 鏈球菌屬 分離到A、B、C、G 各組β溶血鏈球菌分別為456、913、94和57株，分離自血液或腦脊液等無菌體液標本的草綠色鏈球菌563株。除C組鏈球菌外，各組β溶血鏈球菌對青霉素均極敏感，敏感率＞90%。少數(shù)草綠色鏈球菌對之耐藥（10.1%）。各組鏈球菌屬對紅霉素和克林霉素的耐藥率均在57%以上；其中A 組鏈球菌對該兩藥的耐藥率可達84%以上。各組β溶血鏈球菌中均有少數(shù)菌株對頭孢噻肟或頭孢曲松耐藥。除B 組溶血鏈球菌外，其他β溶血鏈球菌對左氧氟沙星均較敏感。未檢出萬古霉素、利奈唑胺耐藥株，表4。

2.2.4 肺炎鏈球菌 1 422 株肺炎鏈球菌中，9株腦膜炎株（兒童組4 株，成人組5 株）和1 413株非腦膜炎株（兒童組956 株，成人組457 株）。兒童株中青霉素敏感、中介和耐藥肺炎鏈球菌（PSSP、PISP和PRSP）的檢出率分別為79.8%、10.6%、9.6%，成人株中分別為95.0%、3.7%和1.3%，見表5。藥敏試驗結(jié)果顯示：兒童株和成人株對紅霉素、克林霉素和甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑耐藥率均較高。兒童組中已出現(xiàn)少數(shù)左氧氟沙星耐藥株，但較成人組為少。未檢出萬古霉素和利奈唑胺耐藥株，見表6。

表2 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus spp.to antimicrobial agents in 2014 CHINET （%）

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp.to antimicrobial agents in 2014 CHINET （%）

表4 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率Table 4 Resistance rates of Streptococcus spp.to antimicrobial agents in 2014 CHINET （%）

2.3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.1 腸桿菌科細菌 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌以及奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別為55.8%、29.9%和24.0%。上述產(chǎn)ESBL株對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑的耐藥率均顯著高于非產(chǎn)ESBL株。大腸埃希菌對環(huán)丙沙星、慶大霉素、哌拉西林和甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑的耐藥率均接近或高于50%。腸桿菌科細菌對3種碳青霉烯類的耐藥率仍然較低，不同菌種的耐藥率大多在10%以下，見表7。傷寒和副傷寒沙門菌對阿莫西林酶抑制劑復(fù)方和氯霉素（除腸炎沙門菌外）的耐藥率（＜15%）低于其他沙門菌屬細菌，沙門菌屬細菌對環(huán)丙沙星的耐藥率均較低（＜5%），見表8。志賀菌屬20株，其中福氏志賀菌11 株、宋內(nèi)志賀菌4 株，其他志賀菌5株。福氏志賀菌對氨芐西林、頭孢噻肟、氯霉素和甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑的耐藥率超過50%，對環(huán)丙沙星和氨芐西林-舒巴坦的耐藥率分別為33.3%和40.0%。35 788株腸桿菌科細菌對11種常用抗菌藥物的總耐藥率和敏感率見表9。其中細菌對替加環(huán)素、3種碳青霉烯類和阿米卡星的耐藥率最低，為3.7%～5.5%，其次為2種酶抑制劑復(fù)方合劑（頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦）。

表5 兒童和成人中肺炎鏈球菌的分布Table 5 The distribution of S.pneumoniaeisolates in children and adults

表6 兒童和成人患者肺炎鏈球菌非腦膜炎株對抗菌藥物的耐藥率Table 6 Resistance rates of nonmeningitis S.pneumoniae strains isolated from children or adults in 2014 CHINET （%）

表7 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents in 2014 CHINET （%）

continued table 7

表8 沙門菌屬和志賀菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of Salmonellaspp.and Shigellaspp.to antimicrobial agents in 2014 CHINET （%）

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 7 471 株銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為26.6%和24.3%；對多黏菌素B 和阿米卡星的耐藥率分別為2.4%和9.4%，對2 種酶抑制劑復(fù)方、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟和哌拉西林的耐藥率＜20%。8 769株不動桿菌屬中93%為鮑曼不動桿菌，該菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為62.4%和66.7%；對頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星和米諾環(huán)素的耐藥率分別為37.7%、47.4%和49.7%，部分菌株對多黏菌素B的耐藥率＜2%，對其他測試藥的耐藥率多在50%以上。嗜麥芽窄食單胞菌對甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑、米諾環(huán)素、左氧氟沙星敏感率均在88%以上。除氯霉素外，伯克霍爾德菌對CLSI推薦的抗菌藥物的敏感率均在70%以上，見表10。19 967 株不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對9種常用抗菌藥物的總耐藥率與2013 年結(jié)果大致相仿，見表9。

表9 腸桿菌科細菌和不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率Table 9 Susceptibility of Enterobacteriaceae and non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents in2014 CHINET （%）

表10 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 10 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents in 2014 CHINET （%）

表11 廣泛耐藥革蘭陰性桿菌的檢出率Table 11 Prevalence of extensively drug-resistant gram-negative bacilli by year

2.3.4 流感嗜血桿菌 1 247株流感嗜血桿菌中，兒童分離株745株，成人分離株502株。產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶株總檢出率為33.2%，其中兒童株和成人株的產(chǎn)酶率分別為35.2%和29.8%。除氯霉素和環(huán)丙沙星外，兒童株對其他測試抗菌藥物的耐藥率均較成人株高，見表12。

表12 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 12 Susceptibility of H.influenzae to antimicrobial agents in 2014 CHINET （%）

3 討論

2014年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果：①參加本次細菌耐藥性監(jiān)測的醫(yī)院與2013年相比［3］，新增1所，參加單位為17所。2014年收集的總菌株數(shù)為78 955株，較2013年的84 572株減少6.6%。在腸桿菌科細菌中大腸埃希菌和變形桿菌屬有所增多，腸桿菌屬和沙門菌屬減少。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中不動桿菌屬和銅綠假單胞菌有所減少。在革蘭陽性球菌中腸球菌屬、β溶血鏈球菌和肺炎鏈球菌增多，金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌減少；流感嗜血桿菌增多。②金葡菌中甲氧西林耐藥株檢出率由2013年的45.2%繼續(xù)下降至44.6%。MRSA 對甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑的耐藥率保持穩(wěn)定（分別為7.1%和7.0%）。凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株檢出率由2013年的73.5%上升至83.0%；MRCNS對利福平的耐藥率略有上升（由11.7%升至13.3%）。③腸球菌屬中萬古霉素耐藥糞腸球菌12株（2013年為5株），其中VanB 型10株；萬古霉素耐藥屎腸球菌120株，其中VanA 型38株，VanB 型30株，VanM 型23株。發(fā)現(xiàn)少數(shù)利奈唑胺耐藥糞腸球菌和屎腸球菌。此外，自2011年開始，腸球菌屬中屎腸球菌的分離株數(shù)首次超過糞腸球菌［4］。④大腸埃希菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL 株增多（分別為55.8%對54.0%、24.0%對16.5%），但克雷伯菌屬中產(chǎn)ESBL株略有減少（29.9%對31.8%）。⑤腸桿菌科細菌中均出現(xiàn)少數(shù)碳青霉烯類耐藥株，以肺炎克雷伯菌為最多，其對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均＞10%。

歷年耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，變形桿菌屬和摩根菌屬細菌采用不同藥敏試驗方法所取得亞胺培南的耐藥率相差較大。本研究中，變形桿菌屬菌株對亞胺培南的耐藥率紙片擴散法為1.5%，自動化儀器法為29.1%；摩根菌屬細菌對亞胺培南的耐藥率紙片擴散法和自動化儀器法分別為14.7%和40.5%。而變形桿菌屬和摩根菌屬細菌對美羅培南的耐藥率分別為2.1%和2.9%。以上結(jié)果顯示，在測定變形桿菌屬和摩根菌屬細菌對亞胺培南的藥敏試驗時，2種不同藥敏試驗方法的測定結(jié)果存在很大差異。CLSI指出，上述2類細菌對亞胺培南的耐藥率較美羅培南顯著為高，可能尚存在其他耐藥機制［1］，有待進一步研究。同時，部分自動化儀器使用說明書中亦提示，奇異變形桿菌對亞胺培南的藥敏試驗結(jié)果可能不可靠。因此，臨床實驗室在遇到儀器法藥敏試驗結(jié)果顯示奇異變形桿菌對亞胺培南耐藥時，應(yīng)采用紙片擴散法進行復(fù)核。

碳青霉烯類是治療MDR 腸桿菌科細菌引起感染的最有效的藥物，但近年來CRE菌株的檢出率呈逐年上升趨勢［5］。由于CRE 菌株往往呈XDR 或PDR的特征，導(dǎo)致感染患者可能陷入無藥可用的困境［6］。本組資料結(jié)果顯示，絕大多數(shù)腸桿菌科細菌中均存在CRE菌株，以克雷伯菌屬為最多，該菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均超過10%。標本種類和科室分布仍分別以呼吸道標本和重癥監(jiān)護病房為主。對17所醫(yī)院分離的克雷伯菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分析發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)院分離的菌株對上述2種藥物的耐藥率相差很大（0.4%～34.5%），可能與不同醫(yī)院醫(yī)師用藥習(xí)慣不同有關(guān)。本組資料顯示，CRE菌株對多數(shù)臨床常用抗菌藥物高度耐藥，但對替加環(huán)素的耐藥率為11.9%，對阿米卡星、甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑和慶大霉素的耐藥率分別為37.1%、52.2%和57.9%外，對其他抗菌藥物的耐藥率均近70%或以上。目前多黏菌素類被認為是治療CRE所致感染最有效的抗菌藥物，但有報道臨床上已發(fā)現(xiàn)對多黏菌素類耐藥的菌株，應(yīng)引起臨床重視。

為應(yīng)對CRE菌株所致感染帶來的嚴重挑戰(zhàn)，不少學(xué)者針對CRE菌株所致感染的治療進行了探索。體外藥敏試驗結(jié)果顯示，多黏菌素類、替加環(huán)素、磷霉素和氨基糖苷類對CRE 菌株有良好抗菌活性?，F(xiàn)有的臨床研究結(jié)果顯示，上述抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（如多黏菌素類或阿米卡星聯(lián)合碳青霉烯類、多黏菌素類聯(lián)合替加環(huán)素或利福平、氨基糖苷類聯(lián)合磷霉素等）的療效均優(yōu)于單藥治療，尤其含有碳青霉烯類的聯(lián)合治療組的病死率最低［7-8］。在上述藥物中，需注意藥敏試驗條件的改變對替加環(huán)素的藥敏試驗結(jié)果有很大的影響，包括避光、培養(yǎng)基中離子濃度的高低、pH 值、藥物的有效期等［9］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，替加環(huán)素組全因病死率較高，呼吸機相關(guān)肺炎患者的治愈率較低和病死率較高，因此需慎用本品。

XDR 革蘭陰性桿菌的出現(xiàn)和不斷增多已成為臨床面臨的另一重大挑戰(zhàn)［10］。本次細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果與2013年相比，XDR 肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌的檢出率有上升趨勢。上述信息應(yīng)引起醫(yī)院高度重視并對重點科室進行流行病學(xué)調(diào)查，查明感染源和傳播途徑，并采取有效的感染控制措施防止耐藥菌感染在病房中流行或引起大范圍播散。

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