梁曉宇，吳菊芳，楊敏婕，范亞新，郁繼誠，曹國英，黃 俊，周穎杰，張 菁

萬古霉素是治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（金葡菌）（MRSA）感染的首選藥物［1］，其療效與藥時曲線 下面積（area under concentration-time curve，AUC24h）／MIC≥400 高度相關(guān)，而萬古霉素穩(wěn)態(tài)時血藥谷濃度可作為AUC24h的替代指標(biāo)［2］。出于對耐萬古霉素金葡菌（VRSA）以及MRSA 最低抑菌濃度（MIC）漂移的擔(dān)憂［3-4］，美國傳染病協(xié)會（IDSA）在2009 年萬古 霉素應(yīng) 用指南 和2011 年MRSA 治療指南中提出，萬古霉素應(yīng)維持治療藥物谷濃度大于10 mg／L，嚴(yán)重感染時谷濃度可維持在15～20 mg／L［5-6］；2011年國內(nèi)專家共識也對此予以認(rèn)可［7］。但由于多個臨床研究顯示谷濃度大于15 mg／L 時可能 引起急 性腎功 能損害［2，8-9］，且IDSA 倡導(dǎo)的萬古霉素谷濃度范圍缺乏本品在中國患者中的療效和安全性證據(jù)，因此國內(nèi)臨床實踐中是否應(yīng)按照治療藥物濃度監(jiān)測（TDM）谷濃度目標(biāo)值大于10 mg／L 進(jìn)行給藥方案調(diào)整，仍缺乏定論。本研究綜合復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院對采用萬古霉素治療的前瞻性和回顧性數(shù)據(jù)進(jìn)行隊列研究，旨在進(jìn)一步明確萬古霉素TDM 對臨床治療的指導(dǎo)意義，為萬古霉素的臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

本院應(yīng)用萬古霉素治療的住院患者共128例納入研究，收集患者人口學(xué)信息、臨床和實驗室檢查以及TDM 數(shù)據(jù)。

暴露隊列為2012年9月—2014年9月前瞻性收集本院住院患者中應(yīng)用萬古霉素、進(jìn)行TDM 并據(jù)此調(diào)整給藥方案的患者（調(diào)整組）共64例。比較隊列為采用簡單隨機(jī)抽樣方法并回顧性收集2005年1月—2009年8 月本院住院患者中使用萬古霉素并進(jìn)行TDM 但未調(diào)整給藥方案的64例患者（未調(diào)整組）。

入選標(biāo)準(zhǔn)為：①性別、年齡、體重不限；②經(jīng)臨床癥狀、體征、實驗室檢查診斷或疑為革蘭陽性菌感染有應(yīng)用萬古霉素治療指征者；③萬古霉素療程在3 d以上，并因臨床需要進(jìn)行萬古霉素TDM 者。

排除標(biāo)準(zhǔn)為：①入選前72 h內(nèi)曾接受有效的全身抗菌藥物治療超過24 h 者；②革蘭陽性菌定植者；③妊娠或哺乳期婦女；④缺乏臨床感染及實驗室評價指標(biāo)，不能進(jìn)行療效和安全性評價者。

1.2 TDM 方 法

腎功能正?；颊?，在不早于第5劑給藥前采集谷濃度標(biāo)本，給藥結(jié)束后0.5～1 h 采集峰濃度標(biāo)本。腎功能中、重度減退者，即腎小球濾過率（GFR）＜30 mL／min者（包括血透、腹透者），在第2劑給藥前后即可采集谷、峰濃度標(biāo)本。調(diào)整給藥方案者在調(diào)整3～4個劑量后，再次監(jiān)測血藥濃度。

采用化學(xué)發(fā)光免疫方法快速檢測患者血標(biāo)本中萬古霉素濃度，用Abbott Architect I 2000自動免疫分析儀進(jìn)行快速檢測臨床標(biāo)本，可檢測范圍為3.00～100 mg／L，每批樣本同時進(jìn)行BioRad TDM Control 450質(zhì)控，質(zhì)控通過后方可采用檢測結(jié)果。

1.3 給藥方案調(diào)整

調(diào)整組患者，依據(jù)萬古霉素TDM 結(jié)果及病情需要對給藥方案進(jìn)行調(diào)整。使一般感染患者萬古霉素谷濃度調(diào)整范圍為10 mg／L；血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎患者谷濃度調(diào)整范圍在15～20 mg／L。

未調(diào)整組患者，未根據(jù)TDM 結(jié)果對給藥方案進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

1.4 療效和安全性評價

臨床療效分為治愈和失敗。臨床治愈為感染患者的臨床癥狀、體征、實驗室檢查（細(xì)菌學(xué)檢查除外）結(jié)果恢復(fù)至正常或感染前狀態(tài)，并且停藥7 d內(nèi)不再需要應(yīng)用萬古霉素。臨床失敗為應(yīng)用萬古霉素治療后的癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果無好轉(zhuǎn)或惡化。

基線病原菌陽性者作細(xì)菌學(xué)療效評價，分為細(xì)菌清除、假定清除和細(xì)菌未清除、假定未清除。經(jīng)萬古霉素治療后培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰者為細(xì)菌清除，臨床治愈患者無法再次獲得病原學(xué)檢查標(biāo)本者為細(xì)菌假定清除。經(jīng)萬古霉素治療后病原菌持續(xù)存在者為細(xì)菌未清除，治療后臨床無效而無法獲得標(biāo)本再次培養(yǎng)者作為假定未清除。細(xì)菌清除和假定清除為細(xì)菌學(xué)有效，細(xì)菌未清除和假定未清除為細(xì)菌學(xué)無效

對于臨床療效和細(xì)菌學(xué)療效可以評價者，進(jìn)行綜合療效評價，分為治愈和失敗。綜合療效治愈為臨床治愈同時細(xì)菌學(xué)有效。臨床無效或細(xì)菌學(xué)無效者，綜合療效為失敗。

安全性評價是指研究過程中出現(xiàn)的臨床不良事件和實驗室檢查異常。臨床不良事件與實驗室檢查異常具有臨床意義與治療藥物相關(guān)者，判斷為藥物相關(guān)不良事件。

萬古霉素相關(guān)性急性腎功能損傷：應(yīng)用萬古霉素患者48 h內(nèi)血肌酐上升≥26.4μmol／L），或血肌酐較基線上升50%，或尿量減少（＜0.5 mL·kg-1·h-1超過6 h）而不能用其他原因解釋者［10］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計分析采用STATA12 軟件。對數(shù)值變量采用t檢驗或Wilcoxom 秩和檢驗，對分類變量采用卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗。隊列研究分析使用Log-rank檢驗、Cox比例風(fēng)險模型、Kaplan-Meier生存曲線和Fleming-Harrington 檢驗，計算RR 值和95%可信區(qū)間。檢驗水準(zhǔn)P＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

調(diào)整組患者平均年齡（57.4±16.0）歲、體重指數(shù)（BMI）（22.7±4.4）、用藥前內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）（114.6±65.6）mL／min。未調(diào)整組患者平均年齡（61.6±21.2）歲、BMI（23.3±3.9）、用藥前Ccr（94.6±56.7）mL／min，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。而調(diào)整組患者用藥后Ccr（124.4±72.7）mL／min較未調(diào)整組用藥后Ccr（97.4±65.4）mL／min高（P＝0.034 5），見表1。

表1 患者人口學(xué)與一般臨床資料Table 1 Patient demographic and baseline characteristics ［n（%）］

調(diào)整組64例患者分離病原菌71株，無經(jīng)驗用藥病例；未調(diào)整組42 例患者分離病原菌48 株，22例為經(jīng)驗用藥。具體情況見表2。

調(diào)整組療程（15.4±6.5）d，未調(diào)整組療程（14.8±8.8）d。調(diào)整組初始日劑量（1.86±0.50）g，調(diào)整后日劑量（1.73±0.66）g，未調(diào)整組日劑量（1.03±0.65）g。

表2 病原菌菌種和來源情況Table 2 Source of pathogenic bacteria ［n（%）］

2.2 萬古霉素TDM 結(jié)果

本研究共獲得萬古霉素TDM 谷濃度數(shù)據(jù)191 例次，其中調(diào)整組初始谷濃度64 例次，調(diào)整后谷濃度64例次，未調(diào)整組谷濃度63 例次。如圖1所示，調(diào)整組初始谷濃度與未調(diào)整組無差別（P＝0.097 0），但調(diào)整組調(diào)整后谷濃度較未調(diào)整組高（P＝0.002 6）。

圖1 調(diào)整組患者調(diào)整前后和未調(diào)整組患者的萬古霉素谷濃度Figure 1 Vancomycin trough concentrations of adjusted group before adjustment and after adjustment and unadjusted group

如圖2所示，按給藥前Ccr和劑量分層后發(fā)現(xiàn)，用藥前Ccr相似的患者，調(diào)整組萬古霉素日劑量不論是初始劑量或是調(diào)整后劑量，均高于未調(diào)整組（P＜0.000 1）。

2.3 療效分析

如表3，除外細(xì)菌學(xué)陰性的經(jīng)驗用藥患者后，調(diào)整組臨床治愈率79.7%，未調(diào)整組治愈率為75.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.531 6）。未調(diào)整組的細(xì)菌清除率為66.7%，較調(diào)整組的細(xì)菌清除率85.9%低（P＜0.001）。調(diào)整組的綜合治愈率76.6%，高于未調(diào)整組的66.7%（P＜0.001）。

圖2 給藥前不同Ccr患者的日劑量Figure 2 Daily dose of vancomycin in terms of baseline creatinine clearance

如圖3，調(diào)整組和未調(diào)整組在不同谷濃度水平的細(xì)菌清除率有差異（P＝0.027）。調(diào)整組在谷濃度＜10 mg／L、10～＜15 mg／L、15～＜20 mg／L、≥20 mg／L 區(qū)間的細(xì)菌清 除率分別 為83.9%、88.9%、84.6%、100%，未調(diào)整組則 為66.7%、80.0%、42.9%、100%。但調(diào)整組和未調(diào)整組在不同谷濃度水平的臨床療效無明顯差異。

表3 臨床療效、細(xì)菌學(xué)療效和綜合療效評價表Table 3 Clinical efficacy，bacteriological efficacy and comprehensive efficacy ［n（%）］

圖3 萬古霉素不同谷濃度的細(xì)菌學(xué)療效Figure 3 Bacteriological efficacy in terms of vancomycin trough concentration

2.4 安全性分析

本研究共記錄不良事件53 例次，其中調(diào)整組33例次，包括10例次臨床不良事件和23例次實驗室異常；未調(diào)整組20例次，包括12例次臨床不良事件和8例次實驗室異常。判斷與藥物相關(guān)的不良事件18例次，其中調(diào)整組11例次，未調(diào)整組7例次，見表4。

表4 與藥物相關(guān)的不良事件Table 4 Drug-related adverse events（n）

本研究未觀察到患者聽力損害相關(guān)事件。研究記錄的與藥物相關(guān)血肌酐上升患者，在調(diào)整劑量或停藥后血肌酐水平均可下降及恢復(fù)，未觀察到進(jìn)行性或不可逆血肌酐升高患者。

2.5 Cox比例風(fēng)險模型

將患者的性別、年齡、BMI、用藥前Ccr、用藥后Ccr、療程、日劑量、萬古霉素谷濃度、峰濃度以及各個基礎(chǔ)疾病、感染部位、病原菌、不良事件分別進(jìn)行Log-Rank單因素分析，發(fā)現(xiàn)相關(guān)因素有年齡（P＝0.034 6）、療程（P＝0.010 0）、萬古霉素谷濃度（P＝0.006 1）、峰濃度（P＜0.001）、尿路感染（P＜0.001）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（P＝0.000 4）、心血管疾病（P＜0.001）、糖尿?。≒＝0.004 0）、腦卒中（P＝0.002 4）、慢性腎?。≒＝0.040 4）和糞腸球菌感染（P＝0.029 4）。

構(gòu)建以療程為時間變量包括是否進(jìn)行給藥方案調(diào)整、年齡、萬古霉素谷濃度、萬古霉素峰濃度、尿路感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心血管基礎(chǔ)疾病、糖尿病、腦卒中、慢性腎病、糞腸球菌感染等自變量的Cox比例風(fēng)險模型。從表5可發(fā)現(xiàn)，以臨床療效為終點(diǎn)，進(jìn)行給藥方案調(diào)整者較不調(diào)整者臨床失敗的相對危險比率（relative risk ratio，RR 值）為0.369（0.218-0.624，P＜0.001），即給藥方案調(diào)整為臨床治愈的保護(hù)性因素。表6顯示，以細(xì)菌學(xué)療效作為終點(diǎn)，給藥方案 調(diào)整的RR 值 為0.418（0.223-0.783，P＝0.006 0），仍為患者的保護(hù)性因素；而心血管疾病則是細(xì)菌未清除的危險因素，RR 值為1.981（1.114-3.525，P＝0.020 0）。表7，以綜合療效為終點(diǎn)，給藥方案調(diào)整的RR 值為0.408（0.215-0.773），P＝0.006 0），是總體治愈的保護(hù)性因素；總體治療失敗的危險因素則有尿路感染［RR2.252（1.074-4.722），P ＝0.032 0］和心血 管疾病［RR 1.836（1.010-3.337），P＝0.046 0］。從圖4可看出，分別以臨床療效、細(xì)菌學(xué)療效和綜合療效進(jìn)行生存分析，調(diào)整組患者細(xì)菌學(xué)療效優(yōu)于未調(diào)整組（P＝0.007 7），綜合療效也優(yōu)于未調(diào)整組（P＝0.027 4），臨床療效調(diào)整組患者長期預(yù)后也優(yōu)于未調(diào)整組但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.246 7）。

表5 以臨床療效為終點(diǎn)的Cox比例風(fēng)險模型Table 5 Cox proportional hazards model for analysis of clinical efficacy

圖4 兩組患者的Kaplan-Meier生存曲線Figure 4 Kaplan-Meier survival curves for patients with dose adjustment and those without dose adjustment

表6 以細(xì)菌學(xué)療效為終點(diǎn)的Cox比例風(fēng)險模型Table 6 Cox proportional hazards model for analysis of bacteriological efficacy

表7 以綜合療效為終點(diǎn)的Cox比例風(fēng)險模型Table 7 Cox proportional hazards model for analysis of comprehensive efficacy

3 討論

隨著2009年萬古霉素應(yīng)用指南的發(fā)布，萬古霉素TDM 有了新的谷濃度目標(biāo)范圍＞10 mg／L［5］，而在此之前國內(nèi)谷濃度的參考區(qū)間大多為5～10 mg／L［7］，故本研究的比較隊列選擇了2005—2009年回顧性數(shù)據(jù)。根據(jù)調(diào)整組和未調(diào)整組的人口學(xué)和一般項目對比統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，其基線情況吻合良好，具有較高的一致性。

萬古霉素的TDM 結(jié)果提示，調(diào)整組患者不但調(diào)整后谷濃度明顯提高（P＝0.002 6），而且細(xì)菌清除率（P＜0.001）和總體治愈率（P＜0.001）都優(yōu)于未調(diào)整組的患者，初步顯示，根據(jù)TDM 結(jié)果調(diào)整給藥方案對提高患者療效有作用。但值得注意的是調(diào)整組和未調(diào)整組的臨床療效沒有明顯差異，其原因可能與暴露隊列與比較隊列的相關(guān)影響因素有關(guān)。

因此，進(jìn)一步構(gòu)建考慮年齡、血藥濃度、感染部位、基礎(chǔ)疾病等相關(guān)因素的Cox比例風(fēng)險模型，發(fā)現(xiàn)不論以臨床療效、細(xì)菌學(xué)療效或綜合療效為終點(diǎn)，調(diào)整給藥方案都是提示預(yù)后較好的保護(hù)性因素。而且，基于細(xì)菌學(xué)療效和綜合療效的生存曲線也得出了同樣的結(jié)論，即調(diào)整組患者的長期預(yù)后優(yōu)于未調(diào)整組患者。所以，在臨床實踐中根據(jù)TDM 結(jié)果積極調(diào)整患者的萬古霉素給藥方案，對于患者的預(yù)后、病原菌的清除都有重要意義。

由于樣本數(shù)量有限，安全性分析未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)不良事件的發(fā)生與患者預(yù)后有統(tǒng)計學(xué)相關(guān)，但調(diào)整組記錄的不良事件和藥物相關(guān)不良事件數(shù)均高于未調(diào)整組。由于本研究未控制患者的合并用藥，也只對發(fā)生不良事件的患者進(jìn)行了治療后隨訪，并且考慮到前瞻性資料中臨床不良事件一般較回顧資料中多，故而尚不能明確萬古霉素谷濃度的提高是否會使與藥物相關(guān)的不良事件增加。中國人群應(yīng)用萬古霉素的安全區(qū)間，仍缺乏大樣本量臨床數(shù)據(jù)支持，需要進(jìn)一步的前瞻性臨床試驗。

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