李泰階，郭世輝，李 萌，梁宏潔，李 山，秦 雪，劉志明

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌來(lái)源 收集廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008年1 月—2013年12月臨床分離的常見革蘭陰性桿菌，按常規(guī)操作規(guī)程，使用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK-2 Compact 60自動(dòng)分析儀器及配套鑒定卡片將菌株鑒定到種。以大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC27853作為藥敏試驗(yàn)的質(zhì)控菌株（由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供）。

1.1.2 抗菌藥物紙片與培養(yǎng)基 頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南、美羅培南和阿米卡星紙片購(gòu)自英國(guó)OXOID 公司。培養(yǎng)基MH 瓊脂為鄭州安圖生物工程股份有限公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 藥敏試驗(yàn)統(tǒng)一采用紙片擴(kuò)散法（K-B法）。藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2013年版標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；頭孢哌酮-舒巴坦的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照CLSI 2013年版頭孢哌酮對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的折點(diǎn)［1］。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)分析 采用WHONET5.6軟件進(jìn)行藥敏數(shù)據(jù)分析處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率和耐藥率

研究期間臨床共分離出鮑曼不動(dòng)桿菌4 644株；居前5位的標(biāo)本分別為：痰2 396株（51.6%），分泌物896株（19.3%），尿液288株（6.2%），血液267株（5.7%），膿液90株（1.9%）。對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南、美羅培南和阿米卡星的耐藥率見表1。

表1 2008—2013年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)受試抗菌藥物耐藥率Table 1 Resistance rates of Acinetobacter baumannii to cefoperazone-sulbactam，imipenem，meropenem and amikacin from2008 to 2013 （%）

2.2 銅綠假單胞菌檢出率和耐藥率

臨床共分離出銅綠假單胞菌3 873株；居前5位的標(biāo)本分別為痰2 378株（61.4%），分泌物494株（12.7%）；血液185株（4.8%），尿液135株（3.5%），引流液114株（2.9%）。對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南、美羅培南和阿米卡星的耐藥率見表2。

表2 2008—2013年銅綠假單胞菌對(duì)受試抗菌藥物耐藥率Table 2 Resistance rates of Pseudomonas aeruginosa to cefoperazone-sulbactam，imipenem，meropenem and amikacin from2008 to 2013 （%）

2.3 大腸埃希菌檢出率和耐藥率

臨床共分離出大腸埃希菌7 991 株；居前5位的標(biāo)本 分別為尿液2 881 株（36.1%），痰1 569株（19.6%），血 液814 株（10.2%），分 泌物766株（9.6%），膽汁470 株（5.9%）。對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南、美羅培南和阿米卡星的耐藥率見表3。

2.4 肺炎克雷伯菌出率和耐藥率

臨床共分離出肺炎克雷伯菌4 291 株；居前5位的標(biāo)本 分別為 痰2 359 株（55.0%），尿液573株（13.4%），分泌物339 株（7.9%），血液330 株（7.7%），膽汁101 株（2.4%）。對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南、美羅培南和阿米卡星的耐藥率見表4。

表3 2008—2013年大腸埃希菌對(duì)受試抗菌藥物的耐藥率Table 3 Resistance rates of Escherichia coli to cefoperazone-sulbactam，imipenem，meropenem and amikacin from2008 to 2013 （%）

表4 2008—2013年肺炎克雷伯菌對(duì)受試抗菌藥物的耐藥率Table 4 Resistance rates of Klebsiella pneumoniae to cefoperazone-sulbactam，imipenem，meropenem and amikacin from2008 to 2013 （%）

2.5 陰溝腸桿菌檢出率和耐藥率

臨床共分離出陰溝腸桿菌1 483株；居前5位的標(biāo)本分別為痰491 株（33.1%），尿 液344 株（23.2%），分泌物263 株（17.7%），血液92 株（6.2%），引流液41 株（2.8%）。對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南、美羅培南和阿米卡星的耐藥率見表5。

表5 2008—2013年陰溝腸桿菌對(duì)受試抗菌藥物的耐藥率Table 5 Resistance rates of Enterobacter cloacae to cefoperazone-sulbactam，imipenem，meropenem and amikacin from2008 to 2013 （%）

3 討論

我院2008年1月—2013年12月醫(yī)院感染前5位的革蘭陰性桿菌分別是大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌。這些細(xì)菌廣泛存在于自然界，大多為條件致病菌；隨著廣譜抗菌藥物的大量使用，細(xì)菌對(duì)其耐藥率逐年增高；耐藥機(jī)制主要為細(xì)菌外膜通透性降低、主動(dòng)外排機(jī)制、產(chǎn)生多種β內(nèi)酰胺酶和藥物靶點(diǎn)改變等，其中最常見、最重要的是產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶［2-3］。

頭孢哌酮-舒巴坦是第三代頭孢菌素與β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，頭孢哌酮主要通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而起殺菌作用；舒巴坦主要是抑制β內(nèi)酰胺酶活性保護(hù)頭孢哌酮不被β內(nèi)酰胺酶水解，并明顯增強(qiáng)頭孢哌酮的抗菌活性［4］。目前，頭孢哌酮-舒巴坦已在全國(guó)各大醫(yī)院廣泛使用。

本研究中頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥數(shù)據(jù)顯示，2008—2013年大腸埃希菌耐藥率從1.2%升至4.7%，肺炎克雷伯菌的耐藥率從2.8%升至11.2%，陰溝腸桿菌的耐藥率從13.9%升至28.9%，銅綠假單胞菌的耐藥率從5.5%升至21.2%，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率從2.9%升至30.9%。臨床分離的常見革蘭陰性桿菌對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率呈現(xiàn)逐年上升的現(xiàn)象。這一結(jié)果與近年CHINET 中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)基本一致［5-8］。2008—2013年，中國(guó)CHINET 數(shù)據(jù)顯示腸桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率從5.9%上升至9.2%，不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率從16.1%上升至26.1%，本研究結(jié)果與這一趨勢(shì)一致。同時(shí)，查閱了李婭娟等［9］2006 年的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)本研究2008年的數(shù)據(jù)與之相似，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦的敏感性較高；結(jié)合中國(guó)CHINET數(shù)據(jù)，進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果的可靠性。

本研究顯示大腸埃希菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率最低，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率最高；鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥率呈現(xiàn)逐年上升的現(xiàn)象。2008—2013年中國(guó)CHINET 數(shù)據(jù)也呈現(xiàn)出相同的趨勢(shì)［5-8］，腸 桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺 培南的耐藥率從0.8%上升至5.1%，對(duì)美羅培南的耐藥率從0.9%上升至6.7%，不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率從44.2%上升至46.3%，美羅培南的耐藥率從39.8%上升至43.5%。

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星的耐藥率最高，大腸埃希菌最低。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星的耐藥率分別從8.5%下降至4.1%和從17.1%下降至6.4%，呈現(xiàn)逐年下降的現(xiàn)象，與中國(guó)CHINET 數(shù)據(jù)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)阿米卡星耐藥率從11.4%下降至5.9%的趨勢(shì)相似［5-8］。鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星的耐藥率分別從62.8%上升至93.5%和從11.3%上升至21.5%，呈現(xiàn)逐年上升的現(xiàn)象，與中國(guó)CHINET 數(shù)據(jù)不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)阿米卡星的耐藥率從40.3%下降至28.8%的趨勢(shì)不同，分析其原因可能是醫(yī)院感染流行菌株的不同，導(dǎo)致不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌耐藥率出現(xiàn)差異。

對(duì)于腸桿菌科細(xì)菌，美羅培南、亞胺培南等碳青霉烯類抗生素仍然是抗菌活性最強(qiáng)的藥物，頭孢哌酮-舒巴坦作為第三代頭孢菌素與β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，亦有很好的抗菌活性，但隨著該藥的廣泛使用，其耐藥率逐漸升高［10］。近年來(lái)不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌從住院患者的痰、尿、血液、體液標(biāo)本中的分離率日漸增高，其耐藥機(jī)制復(fù)雜，已成為引起醫(yī)院感染的重要致病菌［11］。

總之，隨著頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南、美羅培南和阿米卡星等抗生素的廣泛應(yīng)用，其耐藥率逐年增高，應(yīng)引起臨床醫(yī)務(wù)人員高度重視。

［1］Clinical and Laboratory Standards Institute.PerformanceStandards for Antimicrobial Susceptibility Testing［S］.Twenty-third Informational Supplement，2013，M100-23.

［2］張國(guó)棟，曾章銳，王瑩，等.gryA、gryB和外排系統(tǒng)共同介導(dǎo)銅綠假單胞菌對(duì)喹諾酮類耐藥機(jī)制研究［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2014，14（3）：224-228.

［3］張嶸，池丹，蔡加昌，等.大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥機(jī)制及分子分型［J］.中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志，2014，34（4）：256-263.

［4］喻華，劉華，顏英俊，等.頭孢哌酮-舒巴坦體外抗菌活性及穩(wěn)定性研究［J］.中國(guó)抗生素雜志，2008，33（1）：64-66.

［5］胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等.2011年中國(guó)CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2012，12（5）：321-329.

［6］汪復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2012年中國(guó)CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2013，13（5）：321-330.

［7］胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等.2013年中國(guó)CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2014，14（5）：365-374.

［8］汪復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2008年中國(guó)CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2009，9（5）：321-329.

［9］李婭娟，劉蓬蓬，李萍，等.頭孢哌酮-舒巴坦對(duì)革蘭陰性菌的抗菌活性［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（5）：554-556.

［10］朱麗莎，艾彪，杜昆，等.腸桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（4）：809-810.

［11］戴建芳.臨床分離非發(fā)酵菌的分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（23）：5386-5388.