王 謙，宋有良，胡曉春，潘曉龍，周東升，黃 麗，錢澤平，劉三保，陳自武，朱向陽

隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥形勢(shì)日益嚴(yán)峻，連續(xù)性耐藥監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥細(xì)菌流行狀況，掌握細(xì)菌耐藥性變遷，對(duì)于指導(dǎo)和幫助臨床醫(yī)師合理選擇抗菌藥物，控制耐藥細(xì)菌在醫(yī)院內(nèi)傳播和暴發(fā)流行具有重要意義，現(xiàn)將安徽省銅陵地區(qū)2013年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集安徽省銅陵市人民醫(yī)院、銅陵市立醫(yī)院、銅陵市第二人民醫(yī)院、銅陵市第四人民醫(yī)院、銅陵縣人民醫(yī)院和銅陵市中醫(yī)院6 所醫(yī)院，2013年1—12月所有臨床分離細(xì)菌3 419株（剔除同一患者相同部位重復(fù)菌株），常規(guī)方法鑒定后，統(tǒng)一藥敏試驗(yàn)。

1.1.2 抗菌藥物紙片 青霉素、苯唑西林、阿莫西林-克拉維酸、氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢西丁、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑、萬古霉素、替考拉寧和氨曲南為英國OXOID公司產(chǎn)品；頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢哌酮、慶大霉素、高濃度慶大霉素（120μg）、呋喃妥因、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、利福平、磷霉素和米諾環(huán)素為北京天壇藥物生物技術(shù)開發(fā)公司產(chǎn)品。

1.1.3 培養(yǎng)基和E試驗(yàn)條 藥敏培養(yǎng)基以及萬古霉素和替考拉寧E試驗(yàn)條為法國生物梅里埃公司商品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 采用紙片擴(kuò)散法（K-B 法）進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，依據(jù)2014年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的標(biāo)準(zhǔn)判斷［1］結(jié)果。藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2.2 產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）及甲氧西林耐藥的葡萄球菌菌株檢測(cè) 按CLSI推薦的紙片法篩選和酶抑制劑增效試驗(yàn)確認(rèn)產(chǎn)ESBL菌株［1］。用頭孢西丁測(cè)定甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）。

1.2.3 耐萬古霉素腸球菌檢測(cè) 經(jīng)萬古霉素紙片法測(cè)定結(jié)果為非敏感株者，用萬古霉素和替考拉寧E試驗(yàn)條測(cè)定MIC值。

1.2.4 數(shù)據(jù)處理 數(shù)據(jù)采用WHONET5.6軟件分析處理。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

共收集非重復(fù)臨床分離菌3 419株，其中革蘭陰性菌2 595 株（75.9%），革蘭陽性菌824 株（24.1%）。臨床分離菌株的主要標(biāo)本來源為呼吸道分泌物、傷口膿液、尿液和血液，分別占49.2%、19.5%、15.4%和5.3%。呼吸道標(biāo)本中列前4位的細(xì)菌是肺炎克雷伯菌（17.9%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（15.6%）、銅綠假單胞菌（12.1%）和大腸埃希菌（6.5%）。傷口膿液中列前4 位的細(xì)菌是金葡菌（13.6%）、大腸埃 希菌（11.8%）、鮑曼 不動(dòng)桿菌（8.5%）和銅綠假單胞菌（8.1%）。尿液中列前4位的細(xì)菌為大腸埃希菌（41.4%）、屎腸球菌（7.8%）、肺炎克雷伯菌（7.6%）和糞腸球菌（6.7%）。血液中列前4位的細(xì)菌為大腸埃希菌（18.7%）、表皮葡萄球菌（17.6%）、肺炎克雷伯菌（10.4%）和溶血葡萄球菌（8.2%）。主要菌種分布見表1。

表1 臨床分離細(xì)菌的分布Table 1 Distribution of clinical isolates by species

2.2 主要革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

2.2.1 葡萄球菌屬 金葡菌中MRSA 的檢出率41.3%（107／259），凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率73.5%（189／257），MRSA 對(duì)各類受試抗菌藥物的耐藥率較甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）顯著為高。MRSA 菌株對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率達(dá)100%，對(duì)氨基糖苷類、氟喹諾酮類、紅霉素和利福平的耐藥率亦較高，而對(duì)呋喃妥因的耐藥率僅為4.0%。MSSA 除對(duì)青霉素和氨芐西林的耐藥率高外，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均較低。MRCNS對(duì)受試抗菌藥物的耐藥率較甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌（MSCNS）亦顯著為高。金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素和替考拉寧耐藥菌株。見表2。

表2 葡萄球菌屬、腸球菌屬對(duì)常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 2 Resistance and sensitivity rates of Staphylococcus spp.and Enterococcus spp.to commonly used antimicrobial agents （%）

2.2.2 腸球菌屬 204 株腸球菌中，屎腸球菌占49.0%（100／204），糞腸球菌占48.5%（99／204），其他腸球菌占2.5%（5／204）。糞腸球菌對(duì)測(cè)試抗菌藥物的耐藥率較屎腸球菌低，屎腸球菌對(duì)氨芐西林、左氧氟沙星和高濃度慶大霉素的耐藥率均較高，分別為99.0%、90.8%和52.5%；糞腸球菌對(duì)上述3種抗菌藥物的耐藥率分別為4.1%、18.2%和25.7%。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素和替考拉寧耐藥的腸球菌。腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況見表2。

2.3 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 除肺炎克雷伯菌外，其他腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素（亞胺培南和美羅培南）呈高度敏感。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為23.7%和26.3%，較2012年明顯升高。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦均較敏感。見表3。

2.3.2 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBL 株 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBL株分別占51.6%（330／640）和42.8%（230／537），產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率顯著高于非產(chǎn)ESBL 肺炎克雷伯菌，而對(duì)碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌均為產(chǎn)ESBL菌株。見表4。

表3 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 3 Resistance and sensitivity rates of Enterobacteriaceae spp.to commonly used antimicrobial agents （%）

表4 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)與非產(chǎn)ESBL株對(duì)常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 4 Resistance and sensitivity rates of ESBLs-producers and non-ESBLs-producers to commonly used antimicrobial agents （%）

continued table 4

2.3.3 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率較2012年明顯升高，分別為34.7%和57.0%。銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星的耐藥率最低，為6.6%。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、左氧氟沙星、米諾環(huán)素的耐藥率均低于10.0%。見表5。

表5 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 5 Resistance and sensitivity rates of non-fermentative gram-negative bacilli to commonly used antimicrobial agents （%）

3 討論

銅陵地區(qū)2013年分離的3 419株非重復(fù)細(xì)菌中，前5位的細(xì)菌分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和金葡菌。革蘭陰性菌中，大腸埃希菌（640株）仍占第1位，肺炎克雷伯菌（537株）和不動(dòng)桿菌屬（480株）分列第2和第3位，肺炎克雷伯菌檢出率逐年升高，已由2011年的第4位［2］上升至2013的第2位，考慮與本地區(qū)多重耐藥肺炎克雷伯菌增多有關(guān)。革蘭陽性菌中，仍以金葡菌（259株）為主，與2012年本地區(qū)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)相近［3］。所有分離菌株的主要標(biāo)本來源與往年相比無顯著變化，仍以呼吸道標(biāo)本所占比例最高，達(dá)49.2%，隨后依次為傷口膿液、尿液及血液［2-3］。

本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，MRSA 和MRCNS在金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中的檢出率分別為41.3%和73.5%。MRSA的檢出率與2012年的51.0%［3］相比明顯下降，亦低于2011年的45.1%［2］，這與醫(yī)院近年來要求醫(yī)護(hù)人員注意手衛(wèi)生，嚴(yán)格無菌操作和加強(qiáng)MRSA 感染患者的隔離等醫(yī)院感染控制措施有 關(guān)；MRCNS 檢出率 與2011 年（71.6%）［2］和2012年（73.0%）［3］相比無顯著差別，逐年升高幅度較小，2013年銅陵地區(qū)MRCNS檢出率低于上海地區(qū)近3年（77.0%～79.9%）［4-6］的監(jiān)測(cè)結(jié)果，本地區(qū)葡萄球菌對(duì)萬古霉素、替考拉寧仍保持100%敏感。本年度屎腸球菌和糞腸球菌檢出率相當(dāng)，屎腸球菌對(duì)氨芐西林的耐藥率（99.0%）明顯高于糞腸球菌（4.1%），未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、替考拉寧耐藥菌株。

銅陵地區(qū)本年度產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為51.6%（330／640）和42.8%（230／537），與2012年的52.1%和42.1%基本一致，未檢出產(chǎn)ESBL奇異變形桿菌［3］。產(chǎn)ESBL大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率較低（53.6%、62.4%），而對(duì)頭孢噻肟等其他第三代頭孢菌素的耐藥率很高（96.7%～100%），這與本地區(qū)以CTX-M型ESBL為主的報(bào)道［7］是一致的。本次結(jié)果顯示除肺炎克雷伯菌外，其余腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素仍高度敏感，對(duì)阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦的敏感率均較高。繼2012年本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌，2013年的檢出率顯著升高，以對(duì)美羅培南耐藥為例，耐藥率由2012的1.9%［3］（8／416）升至2013 年的26.3%（141／537），耐藥菌株主要來自于重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、呼吸內(nèi)科及神經(jīng)外科，其中有63.8%（90／141）的菌株采自ICU，另外于心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和泌尿外科亦收集到多株碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌，耐藥菌株在ICU 內(nèi)暴發(fā)流行，且分布科室更廣，考慮可能存在科室內(nèi)及醫(yī)院內(nèi)耐藥株克隆傳播，但此有待于進(jìn)一步的耐藥基因型及同源性分析研究。分析碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌藥敏結(jié)果，發(fā)現(xiàn)對(duì)阿米卡星耐藥率為10.5%，對(duì)頭孢西丁和環(huán)丙沙星的耐藥率也較低，分別為25.0%和30.0%，而對(duì)其他常用抗菌藥物的耐藥率均達(dá)99.0%以上，故阿米卡星、頭孢西丁和環(huán)丙沙星可作為本地區(qū)碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染的推薦用藥。

2013年監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、米諾環(huán)素和阿米卡星的耐藥率稍低外（34.7%、57.0%和58.3%），對(duì)包括第三、第四代頭孢菌素，喹諾酮類，亞胺培南以及美羅培南等在內(nèi)的其他常用抗菌藥物的耐藥率均較高（＞68.0%）。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率（34.7%和57.0%）顯著高于2012年［3］監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（4.4%和42.1%），考慮與本地區(qū)近年來對(duì)檢出鮑曼不動(dòng)桿菌病例，未嚴(yán)格區(qū)分感染與定植，不合理使用頭孢哌酮-舒巴坦及米諾環(huán)素抗感染治療有關(guān)。鮑曼不動(dòng)桿菌中12.1%（58／480）的菌株表現(xiàn)為廣泛耐藥，僅對(duì)替加環(huán)素敏感，此58株菌株主要來源科室分別為ICU（55.1%，32／58）、呼吸科（20.7%，12／58）和神經(jīng)外科（8.6%，5／58）；廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌在科室內(nèi)、醫(yī)院內(nèi)的傳播給臨床治療帶來很大的困難，雖然替加環(huán)素顯示有一定的體外抗菌活性，但其臨床療效仍有待繼續(xù)觀察研究。歷年來本地區(qū)銅綠假單胞菌耐藥性較為穩(wěn)定［2-3］，本次監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與2012年大致相仿，對(duì)阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟和頭孢哌酮-舒巴坦敏感率均較高，尤其對(duì)阿米卡星敏感率達(dá)91.5%，本地區(qū)針對(duì)銅綠假單胞菌感染可根據(jù)藥敏結(jié)果或經(jīng)驗(yàn)性予以上述抗菌藥物單藥或聯(lián)合治療。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)CLSI［1］推薦的米諾環(huán)素、頭孢哌酮-舒巴坦、甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑和左氧氟沙星耐藥率均較低。

本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌，尤其是碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌，對(duì)臨床構(gòu)成嚴(yán)重威脅，已成為本地區(qū)臨床治療和醫(yī)院感染管理新的難題，廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌同樣需要引起高度重視。針對(duì)ICU、呼吸科和神經(jīng)外科等耐藥菌的主要來源科室，需要做好重點(diǎn)防控，防控甚至重于治療。除注重患者的消毒隔離、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生外，尤其需要做好呼吸機(jī)的消毒管理，加強(qiáng)對(duì)ICU、呼吸科等科室呼吸機(jī)的統(tǒng)一管理顯得尤為重要。

［1］Clinical and Laboratory Standards Institute（CLSI）.M100-S24，performance standards for antimicrobial susceptibility testing［S］.Wayne：Clinical and Laboratory Standards Institute，2014.

［2］沈智勇，宋有良，王謙，等.安徽省銅陵地區(qū)2011年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國感染與化療雜志，2013，13（6）：439-444.

［3］沈智勇，宋有良，王謙，等.安徽省銅陵地區(qū)2012年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國感染與化療雜志，2014，14（4）：310-315.

［4］朱德妹，張嬰元，汪復(fù)，等.2010 年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國感染與化療雜志，2011，11（6）：436-445.

［5］朱德妹，楊洋，蔣曉飛，等.2011 年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國感染與化療雜志，2012，12（6）：401-411.

［6］朱德妹，汪復(fù)，郭燕，等.2012年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國感染與化療雜志，2013，13（6）：409-419.

［7］周東升，潘曉龍，熊自忠，等.產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌的耐藥性及基因型研究［J］.中國感染與化療雜志，2006，6（5）：317-320.