●梁 坤 吳春麗 王興臣

頭痛是臨床常見(jiàn)的疾病之一，現(xiàn)版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將其歸屬肝膽系病癥，并以辨內(nèi)傷外感和臟腑經(jīng)絡(luò)來(lái)論治［1］。筆者隨導(dǎo)師王興臣教授學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)老師從天人相應(yīng)的整體觀念出發(fā)，結(jié)合五運(yùn)六氣和《傷寒論》六經(jīng)病“欲解時(shí)”的理論，靈活辨證，在治療中屢起沉疴。

1 案一

王某，女，36歲，2015年6月30日初診。主訴左側(cè)頭、面痛反復(fù)發(fā)作1個(gè)月。曾于當(dāng)?shù)卦\所就診，未能取效，近幾日頭痛加劇，不耐其擾而煩躁，遂來(lái)就診。追溯病史，頭痛起初為早上7～9點(diǎn)發(fā)作，伴口苦，近1周晚上10點(diǎn)左右也發(fā)作且程度加重，并出現(xiàn)喉中有痰，左側(cè)肢體外側(cè)疼痛，伴腹瀉。舌淡，苔白膩，脈沉弦。辨證為少陽(yáng)樞機(jī)不利、太陰寒濕不化的少陽(yáng)太陰并病。處方:柴胡桂枝干姜湯加減。藥用:柴胡30g，桂枝9g，干姜9g，黃芩9g，炙甘草 10g，天花粉 15g，牡蠣 9g。7劑。每日1劑，以水2000mL，煮取1000mL，去滓再煎至500mL，每日3次。

2015年7月8日復(fù)診:自述服藥后頭痛及肢體疼痛均明顯好轉(zhuǎn)，頭痛發(fā)作次數(shù)減少，腹瀉癥狀改善。舌淡，苔白，脈沉，繼服上方7劑，每日1劑，方法同前。后隨訪諸癥愈。

按 “天人相應(yīng)”是整體觀念的主要內(nèi)容，因時(shí)制宜是辨證論治原則之一。2015年為乙未年，中運(yùn)“金運(yùn)不及”，司天為“太陰濕土”，在泉為“太陽(yáng)寒水”;患者發(fā)病于小滿(mǎn)之后，火化少陽(yáng)，太陰濕土司天?！端貑?wèn)·至真要大論》有言“太陰司天，濕淫所勝，則沉陰且布，雨變枯槁，胕腫骨痛，陰痹。”齊魯夏季，氣溫偏低，且潮濕多雨，該患者出現(xiàn)腹瀉，符合《素問(wèn)·氣交變大論》所云:“歲土太過(guò)，雨濕流行……病腹?jié)M溏泄，腸鳴，反下甚”。夏至?xí)r節(jié)，火化少陽(yáng)，木火刑金，肺氣不降又增晨起口苦，喉中有痰。

從六經(jīng)病“欲解時(shí)”來(lái)看，“少陽(yáng)病欲解時(shí)，從寅至辰上”，“太陰病欲解時(shí)，從亥至丑上”。少陽(yáng)為嫩陽(yáng)，易于郁遏，必在“欲解時(shí)”被郁遏的少陽(yáng)得以升發(fā)，有利于少陽(yáng)病的樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)、膽火舒發(fā)、三焦通暢，氣機(jī)升降條暢。太陰乃陰中之至陰，為病則陽(yáng)不勝陰寒為主，亥、子、丑三個(gè)時(shí)辰，為陰極陽(yáng)還之時(shí)，有助于消除中寒、恢復(fù)脾胃功能?；颊哳^痛在早上7～9點(diǎn)和晚上10點(diǎn)左右加重，正合少陽(yáng)熱郁兼太陰虛寒。“少陽(yáng)之氣，化于相火，其經(jīng)自頭走足，病則氣逆而火炎，升燎咽喉而上燔頭目”［2］，少陽(yáng)經(jīng)氣不利，則病側(cè)肢體外則疼痛。而腹痛腹瀉乃太陰虛寒，脾弱不運(yùn)之象。癥、脈相合，屬少陽(yáng)太陰合病，故以柴胡桂枝干姜湯和解樞機(jī)，溫脾散寒而獲效。

2 案二

崔某，女性，61歲，2014年5月23日初診。頭脹痛1年，近期加重，且畏光。平素晨起口苦，左側(cè)面、舌麻木。肩臂起紅色小疹，無(wú)痛癢，大便不成形，面色晄白，舌質(zhì)淡，苔白潤(rùn)，脈沉弦。辨證為少陽(yáng)太陰合病。處方:柴胡桂枝干姜湯加減。藥用:柴胡30g，桂枝9g，干姜 9g，黃芩9g，炙甘草6g，白芍9g，黨參12g，大棗15g。14劑，水煎服。

二診:頭痛減輕，無(wú)口苦，面部麻木明顯好轉(zhuǎn)，牙痛，目眵多，舌淡苔白，脈滑，寸脈動(dòng)。處方:上方去黨參，加牡蠣12g，龍膽草6g。7劑，水煎服。

三診:頭部無(wú)脹痛，11點(diǎn)左右有不適感，無(wú)牙痛，大便成形，面色紅潤(rùn)，舌淡苔薄白，脈來(lái)和緩。繼服上方7劑。后隨訪頭部不適感明顯減輕，其余諸癥已無(wú)。

按 2014年為甲午年，中運(yùn)“土運(yùn)太過(guò)”，氣候特點(diǎn)“雨濕流行”;司天為“少陰君火”，氣化運(yùn)行先天，“熱淫所勝”，“火行其政”，濕熱顯現(xiàn)?；颊卟〕?年，平素晨起口苦乃少陽(yáng)郁火;近日羞明流淚、目眵為膽火上炎之像;甲午之年五月下旬加重，主氣是少陽(yáng)相火，客氣是少陰君火，再加上主管上半年的司天之氣少陰君火正是當(dāng)令，三火疊加，氣候炎熱，熱極寒來(lái)，大雨降溫，寒氣來(lái)復(fù)，出現(xiàn)潮濕悶熱的氣候，致使火氣受郁，皮疹、面麻諸證均現(xiàn);《靈樞·經(jīng)脈》也有闡述:“膽足少陽(yáng)之脈……是動(dòng)則病:口苦，善太息，心脅痛，……是主骨所生病者:頭痛頷腫，目銳眥痛……”大便稀軟不成形，舌淡脈沉為脾寒濕土不運(yùn)的明證。顧植山認(rèn)為，按開(kāi)闔樞的理論，“少陽(yáng)為樞”，六經(jīng)傳變從少陽(yáng)傳太陰，病在少陽(yáng)太陰之間時(shí)，發(fā)揮少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)機(jī)能，即可兼治太陰腹?jié)M泄瀉之證。所以用柴胡桂枝干姜湯清少陽(yáng)之郁火，兼溫太陰之寒而諸癥除。

3 討論

柴胡桂枝干姜湯在仲景書(shū)《傷寒論》和《金匱要略》中共有2處記載［3］。方中柴胡、黃芩和解少陽(yáng);桂枝、干姜、炙甘草辛甘助陽(yáng)，溫補(bǔ)太陰虛寒;栝蔞根、牡蠣清熱生津，消散郁結(jié)，劉渡舟教授常用此方治療膽熱脾寒證［4］。重視天人合一的思想，通過(guò)觀察疾病的發(fā)生與加重的時(shí)節(jié)、時(shí)辰，以五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)與六經(jīng)“欲解時(shí)”的理論結(jié)合癥脈，可以拓寬我們?cè)\治思路。在臨床中我們不能教條地認(rèn)為某方只能用在固定的某年月，如張從正云:“病不如當(dāng)年氣，看與何年氣相同，只向某年求活法，方知都在至真中?！保?］故在臨床中靈活運(yùn)用柴胡干姜湯治療頭痛兼有口苦腹瀉并存之證，多能取得良好效果。

［1］周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:288.

［2］清·黃元御.黃元御醫(yī)學(xué)全書(shū)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:512.

［3］張長(zhǎng)恩.柴胡桂枝干姜湯證探究［J］.北京中醫(yī)，2004，8(4):244 －245.

［4］胡希恕.傷寒論通俗講話(huà)［M］.中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008.142.

［5］金·張子和撰.鄧鐵濤，賴(lài) 疇整理.儒門(mén)事親［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:348.