●葉錦夏 陳進春 邱明山

類風濕性關節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一種臨床常見的以累及周圍關節(jié)為主的慢性多系統(tǒng)炎癥性自身免疫性疾病。炎癥反應與其發(fā)生、發(fā)展有密切關系。其中TNF－α可促進骨吸收，并可導致骨質(zhì)破壞，抑制骨膠原的合成，總效應為導致滑膜炎癥反應﹑促進軟骨基質(zhì)的崩解。IL－1可間接刺激破骨細胞的形成并調(diào)節(jié)破骨細胞的功能。IL－6可通過增強IL－1和TNF－α的炎癥效應加重RA的致病作用。CRP、ESR在炎癥、感染時明顯升高，由于類風濕性關節(jié)炎為慢性炎癥病變，故常用CRP、ESR反映類風濕疾病活動情況。

本病屬中醫(yī)學“痹證”范疇，目前認為正氣不足是本病發(fā)生的內(nèi)在因素，痰濁瘀血痹阻經(jīng)絡為其主要病機。痹證初始感受外邪，機體氣血運行受阻，血脈不暢，凝滯于內(nèi)，繼而氣滯血瘀而產(chǎn)生瘀血，而瘀血又可作為病理產(chǎn)物進一步留滯機體，閉阻經(jīng)脈，影響氣血運行，成為痹癥的一個致病因素。而痰濁是水液輸布障礙，水濕內(nèi)停，留滯機體而成。濕邪為釀生痰濁的一個主要原因，不論外感濕邪，抑或是脾虛生濕，濕邪日久皆易聚而成痰。瘀血、痰濁不僅為病因，且為病理產(chǎn)物，循環(huán)往復，最終造成痰瘀互結(jié)，膠著骨骱，痹阻經(jīng)絡，是RA發(fā)病的重要病理機制［1］。

本研究擬對RA患者痰瘀積分及炎癥指標進行檢測，并對其在發(fā)病機制中作用進行初探性研究，以期更好地為中醫(yī)治療提供較為客觀的理論依據(jù)，充分挖掘中醫(yī)在RA防治中的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究共收集85例類風濕性關節(jié)炎患者，均來源于2013年12月～2014年12月廈門市中醫(yī)院風濕腎病科門診及住院患者，其中痰瘀組43人，非痰瘀組42人。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照2009年美國風濕病學院(ACR)和歐洲風濕病防治聯(lián)合會(EULAR)聯(lián)合重新制定診斷標準，即評分≥6.0分的患者明確診斷為類風濕性關節(jié)炎。(1)受累關節(jié):1個中到大的關節(jié)(0分);2～10個中大關節(jié)(1分);1～3個小關節(jié)(2分);4～10個小關節(jié)(3分);超過10個，其中至少1個為小關節(jié)(5分)。(2)血清學:類風濕因子和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性(0分);兩個測試至少有1項低滴度陽性。低滴度定義為超過正常上限，但不高于3倍正常值上限(2分);至少有一項高滴度陽性，如滴度超過3倍正常上限(3分)。(3)滑膜炎持續(xù)時間少于6周(0分);6周或更長的時間(1分)。(4)急性期反應物c－反應蛋白和紅細胞沉降率均正常(0分);c反應蛋白或血沉高于正常(1分)。

1.2.2 中醫(yī)診斷及辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中關于RA“中醫(yī)證候診斷標準”以及所確定的瘀血痹阻證的辨證標準［2］，并參照《實用中醫(yī)風濕病學》中痰瘀痹阻證的診斷要點所制定的痰瘀痹阻證的評分標準［3］，見表1。

表1 痰瘀痹阻證評分標準

1.3 納入標準 (1)符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)證型診斷標準的RA患者;(2)年齡在18～70歲;(3)簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 (1)合并多器官嚴重疾病的患者;(2)重疊其它風濕免疫系統(tǒng)疾病的患者;(3)孕婦或者哺乳期女性患者;(4)精神病患者。

1.5 方法 (1)采集患者的一般臨床資料如性別、年齡、病程等;(2)由具有豐富臨床經(jīng)驗的風濕免疫專業(yè)副主任中醫(yī)師以上人員判定中醫(yī)臨床證型;(3)記錄相關數(shù)據(jù):CRP、ESR、IL －1、IL－6、TNF － α。其中CRP檢測采用免疫速率散射比濁法自動測定，ESR檢測采用全自動動態(tài)血沉分析儀用魏氏法測定，IL－1、IL－6及TNF－α采用Elisa方法檢測。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析;計數(shù)資料采用卡方檢驗;計量資料先行正態(tài)性檢驗與方差齊性檢驗。若呈正態(tài)分布，采用t檢驗;若不符合正態(tài)分布，則采用數(shù)據(jù)變換或秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 RA患者一般臨床資料分析 本次研究共收集類風濕性關節(jié)炎病例85例，痰瘀痹阻型43例，男性11例，女性32例，年齡24～68歲，病程0.5～22年，非痰瘀痹阻型42例，男性8例，女性34例，年齡18～70歲，病程1～21年。兩組患者在性別、年齡、病程上經(jīng)統(tǒng)計學分析，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，說明兩組間具有可比性。見表2。

表2 RA患者一般臨床資料分析

2.2 痰瘀積分與炎癥因子相關分析 見圖1～5。

圖1 痰瘀積分與TNF－α相關分析

圖2 痰瘀積分與IL－1相關分析

圖3 痰瘀積分與IL－6相關分析

圖4 痰瘀積分與CRP相關分析

圖5 痰瘀積分與ESR相關分析

3 討論

類風濕性關節(jié)炎是一種慢性全身性炎癥性疾病，屬于自身免疫炎性疾病范疇［4］。炎癥因子是由多種細胞分泌的具有生物活性小蛋白物質(zhì)的總稱，許多細胞因子已被公認為是類風濕性關節(jié)炎關節(jié)損傷的重要介質(zhì)，這些炎癥因子參與類風濕性關節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展整個病理過程。其中TNF－α和RA關系最為密切，是一種在RA發(fā)病過程中居核心地位的促炎癥性細胞因子［5］。人TNF－α基因定位在染色體6q21.3區(qū)域，與主要組織相容性抗原復合體III類基因(MHC－III)緊密連鎖，所編碼的前體蛋白含233個氨基酸，主要由活化的巨噬細胞分泌，其與受體結(jié)合發(fā)揮作用。在RA中的炎癥因子調(diào)控、成纖維樣滑膜細胞的增殖以及骨損傷過程中均有重要作用。TNF－α能刺激滑膜纖維母細胞和軟骨細胞產(chǎn)生前列腺素E2(PGE2)和膠原酶，PGE2可通過G蛋白－腺苷酸環(huán)化酶－環(huán)磷酸腺苷信號通路發(fā)揮作用，促進骨質(zhì)破壞和骨的吸收以及纖維母細胞增生，從而抑制骨膠原的合成，導致滑膜炎癥反應﹑軟骨基質(zhì)的崩解［6］。TNF－α通過核因子NF－κB途徑促進軟骨細胞分泌纖維蛋白溶酶原激活劑，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)換成纖維蛋白溶酶而降解纖維蛋白，促進膠原的分解代謝，加快關節(jié)的損傷。故TNF－α可通過多種途徑介導類風濕性關節(jié)炎骨破壞和損傷［7］。此外，TNF－α可以調(diào)控類風濕性關節(jié)炎中炎癥因子的生成，相關報導指出，IL－1、IL－6以及IL－8等細胞因子的產(chǎn)生均具有TNF－α依賴性。IL－1是Th17細胞分泌的細胞炎癥因子，可誘導急性期炎癥反應。在類風濕性關節(jié)炎中，它可從多方面激活血管內(nèi)皮細胞，從而增加內(nèi)皮細胞黏附分子表達。在關節(jié)炎時，IL－1與黏附分子相互作用而被匯集到關節(jié)內(nèi)，加重免疫性炎性反應，并可通過誘導成骨細胞和其他細胞產(chǎn)生核因子B受體活化因子配體間接影響成骨細胞的生成;同時還能通過作用于細胞c－Src和腫瘤壞死因子受體相關因子6調(diào)控破骨細胞的功能［8］。IL－1亦是骨質(zhì)吸收和骨質(zhì)破壞的主要細胞因子之一，可通過刺激破骨細胞形成，也可以直接刺激成熟的破骨細胞發(fā)揮作用，直接作用于炎性部位，誘導組織破壞和其持續(xù)性細胞浸潤，主要作用于軟骨、軟骨下骨、肌腱和韌帶，最終致關節(jié)的炎性破壞，甚至功能障礙［9］。IL－6是由T細胞、單核細胞及成纖維細胞等產(chǎn)生的糖蛋白，其在類風濕性關節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展中起以下作用:(1)促進活化B細胞增殖，并分化為Ig分泌細胞;(2)能誘導肝細胞分泌急性相蛋白，促進Ig的合成;(3)可能調(diào)節(jié)成纖維細胞的增殖。CRP是一種主要由肝臟合成炎癥反應的急性時相反應蛋白，機體在炎癥感染、組織損傷、惡性腫瘤、重病肝炎時明顯升高，由于類風濕性關節(jié)炎是慢性炎癥病變呈持續(xù)、反復發(fā)作的過程，在類風濕性關節(jié)炎的實驗室診斷常用RF、ESR等，CRP測定較ESR更能反映類風濕疾病活動情況［10］。TNF－α與多種病情活動指標相關，血清和滑液中TNF－α水平與類風濕因子滴度、血沉和C反應蛋白成正相關關系［11］。上述多種炎癥因子是反應炎癥程度的主要指標，在類風濕性關節(jié)炎早期和活動期明顯升高，也是最終評價類風濕性關節(jié)炎活動期的主要指標。炎癥因子組成一個炎癥因子系統(tǒng)，作用于骨關節(jié)，最終導致了骨骼影像學改變。

近年來隨著對類風濕性關節(jié)炎病因、病機的認識不斷深入，“痰瘀致痹”學說也越來越受到重視。婁多峰教授等就指出“邪”、“瘀”在痹病中的發(fā)病作用，尤其強調(diào)“瘀”的作用［12］。朱良春教授認為類風濕性關節(jié)炎患者病機為病邪乘虛襲踞經(jīng)隧，氣血為邪所阻，阻滯經(jīng)脈，留滯于內(nèi)，深入骨骸，膠著不去，痰瘀交阻，凝澀不通，尤其強調(diào)痰瘀互阻為本病病機［1］。朱孟鑄等強調(diào)痰瘀流注關節(jié)、肌肉，閉阻經(jīng)脈，經(jīng)脈運行不暢，關節(jié)肌肉出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、麻木、屈伸不利等，痰瘀既是類風濕性關節(jié)炎的病理產(chǎn)物，也是致病因素［13］。謝海洲認為因脾虛生內(nèi)濕，久生痰濁，血虛生內(nèi)風，陰虛生內(nèi)熱，陽虛生內(nèi)寒，氣虛生瘀血，痰濁、瘀血從內(nèi)而生，留滯經(jīng)脈，停滯關節(jié)，痹從內(nèi)生［14］。唐先平認為瘀血、痰濁不僅為各種原因所致的病理產(chǎn)物，而且又作為病因重新作用于機體，往復循環(huán)，而造成痰瘀互結(jié)，膠著骨骱，痹阻經(jīng)絡，是RA發(fā)病的重要病理機制［15］。筆者總結(jié)多年治療類風濕關節(jié)炎經(jīng)驗，認為痰瘀在本病的發(fā)生發(fā)展起重要作用。邪痹經(jīng)脈，經(jīng)脈阻滯，影響氣血津液運行輸布，津停為痰，血滯為瘀，且閩南地區(qū)地處沿海，氣候潮濕，居民喜食膏粱厚味，易生痰濕，最終致痰濁瘀血阻痹經(jīng)絡，病程纏綿，頑固不愈。本病無論新久皆可生痰致瘀，針對病機特點，從滌痰、化瘀入手，辨證論治，可以起到事半功倍的效果。

本次試驗共收集RA病例85例，男性19例，女性66例，男女比例為1∶3.47，與流行病學統(tǒng)計類風濕性關節(jié)炎發(fā)病男女比例為1∶3相符合。祖國醫(yī)學認為痹證主要病機為痰瘀痹阻，特別是廈門地處沿海，氣候潮濕，居民喜食膏粱厚味，易生痰濕，最終致痰濁瘀血痹阻經(jīng)絡，故本研究將痹證分為痰瘀痹阻型及非痰瘀痹阻型。研究顯示，不論是痰瘀痹阻型或非痰瘀痹阻型痰瘀積分與 TNF－ α、IL－1、IL －6、CRP、ESR 均顯著相關，提示痰瘀貫穿于痹證始終，且與炎癥水平呈顯著正相關。

本次研究由于試驗時間和項目經(jīng)費所限，未能進一步探討TNF－α、IL－1、IL－6信號轉(zhuǎn)導通路，待條件允許的情況下，可增加研究的樣本量及NF－KappaB、ERK等信號轉(zhuǎn)導通路相關指標，以進一步明確炎癥因子的作用機理。

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