● 陳雪萍 吳耀南

反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)是胃(或)十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起的食管黏膜炎癥、糜爛、潰瘍和纖維化等病變的一種胃食管反流病，其主要臨床表現(xiàn)為燒心、反酸、胸骨后燒灼痛、噯氣、惡心、嘔吐等[1，2]。中醫(yī)學(xué)無 RE 病名，根據(jù)臨床特征，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“反胃”、“胃痞”、“吐酸”、“噎膈”、“嘔吐”、“梅核氣”、“食管癉”等范疇[3]。西醫(yī)治療RE主要是采用抑酸藥和促胃腸動力藥[4]，中醫(yī)藥辨證論治治療RE，臨床療效滿意，并能延緩并發(fā)癥的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率[5]。本文試從近年來對RE的中醫(yī)病機及中醫(yī)藥治療做一綜述。

1 病因病機

目前對RE的病因病機尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識，較多數(shù)學(xué)者認(rèn)為飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪入侵、起居勞逸不當(dāng)、素體稟賦不足或久病體虛是本病的重要病因，尤以飲食不節(jié)和情志失調(diào)最為常見。認(rèn)為本病的病位在食管和胃，與肝膽脾肺關(guān)系密切，正虛為本，以脾胃虛損為主，邪實為標(biāo)，以氣郁、火熱、痰瘀為主[6]。

基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導(dǎo)，結(jié)合臨床實踐，現(xiàn)代醫(yī)家就本病的病因病機提出許多見解。袁紅霞教授[7]從虛論治，認(rèn)為本病病位在食管，提出“脾胃虛弱為發(fā)病基礎(chǔ)，胃虛氣逆為病機關(guān)鍵”的病因病機。指出本病多由患者素體稟賦不足、后天失養(yǎng);飲食不節(jié)、情志失調(diào);久病不愈，勞倦內(nèi)傷等，引起脾胃虛弱，中氣不足，則脾氣不升，胃氣不降，中焦氣機升降失常，導(dǎo)致胃氣因虛上逆而發(fā)病。牛興東主任[8]從肝論治，認(rèn)為本病病位在食管、重點在胃，但與肝、膽、脾、肺等臟府密切相關(guān)，提出“肝胃不和，胃失和降”是其基本病機。指出本病病因多為情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣機郁滯，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，蘊濕成痰，或過食辛辣，助熱生火，導(dǎo)致氣、火、濕、痰、血、瘀互結(jié)，形成本病。病變初起多實證，以肝氣犯胃或肝胃郁熱為多，中期多為痰(濕)熱阻滯，后期以胃陰虧損或痰瘀互結(jié)為主。艾華教授[9]從火熱立論，提出“火熱炎上，胃失和降”為基本病機，認(rèn)為本病多因肝失疏泄，氣郁化火，火性炎上所致;飲食不節(jié)，釀生濕熱，濕熱熏灼食管，熱盛肉腐成癰瘡;虛火上炎，常為手術(shù)及久病傷陰，陰虛內(nèi)熱，熏灼食管所致。于鷹等[10]從肝胃兩臟著手，認(rèn)為木郁土壅是本病的基礎(chǔ)，痰瘀互結(jié)是本病發(fā)展的結(jié)果。指出RE多因肝氣犯胃，日久氣滯血瘀。久病傷脾，健運失職，脾不化濕，聚濕生痰，痰濁壅滯，阻于食道。痰濁與瘀血互結(jié)，更加重氣機郁滯，三種邪氣阻滯食道，漸致食管狹窄不通，變證從生。趙榮萊教授[11]認(rèn)為本病病因、病機為虛中夾實和氣逆。虛是脾氣陽或氣陰虛，胸陽不運或胸陽失展，實是氣、食、濕、痰、濁、瘀、寒、熱等，滯于胸膈，膈氣不降，胃氣上逆。

2 中醫(yī)治療

中醫(yī)治療本病主要采用辨證論治、專方專藥、基本方加減、中西醫(yī)結(jié)合及針灸、護膜等其他治療方法。

2.1 辨證分型治療 辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色與精華，是中醫(yī)在診治疾病時應(yīng)當(dāng)遵循的原則?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，結(jié)合本病的病因、相關(guān)臟腑以及病機演變過程，將RE的臨床常見證型概括為肝胃不和證、脾虛氣滯證、脾虛胃熱證、肝胃郁熱證、氣虛血瘀證，寒熱錯雜證6型，上述6種證候類型基本可涵蓋臨床絕大多數(shù)病例，而其中以肝胃不和證和肝胃郁熱證所占比例最大[12]。但各醫(yī)家根據(jù)自身臨床實踐又有不同認(rèn)識。張燕梅[13]將66例RE患者辨證論治:①氣郁痰阻型，治以半夏厚樸湯加減;②肝胃郁熱型，治以左金丸加味;③瘀血阻絡(luò)型，治以血府逐瘀湯加減。對照組予西咪替丁治療。治療組總有效率93.54%，顯著高于對照組的72.73%(P＜0.05)。朱臨江等[14]將 106 例 RE患者辨證分為:①肝胃不和型，治以柴胡疏肝散加減;②脾胃濕熱型，治以竹茹湯加減;③脾胃虛寒型，治以香砂六君子湯合旋覆代赭湯加減;④胃陰不足型，治以益胃湯加減。對照組予促動力藥莫沙必利和抑酸藥雷貝拉唑口服8周。治療結(jié)束時總有效率治療組93.7%、對照組88.1%，2組沒有顯著差異(P＞0.05)，但在治療結(jié)束后3個月時，治療組總有效率81.9%，顯著高于對照組的50.9%(P＜0.05)。治療組在鞏固療效、防止復(fù)發(fā)方面要明顯優(yōu)予對照組。鄭全福[15]將90例RE患者隨機分為兩組，治療組予中藥辨證論治:①肝胃不和型，治以清降飲;②脾胃濕熱型，治以竹葉石膏湯加減;③胃陰不足型，治以麥門冬湯加減;④脾胃虛弱型，治以參苓白術(shù)散加減。對照組采用奧美拉唑和嗎丁啉治療。治療組總有效率95.56%，顯著高于對照組的73.33%(P ＜0.05)。

2.2 專方治療 經(jīng)方以其用藥精煉，方證明確，療效確切被廣泛應(yīng)用于中醫(yī)臨床?；谀壳按蠖鄶?shù)醫(yī)家認(rèn)為疏肝理氣、和胃降逆在RE的治療中占據(jù)重要地位的認(rèn)識，臨床上以經(jīng)方治療RE，屢獲良效。陳冬梅等[16]將180例 RE患者隨機分為兩組，治療組予口服柴胡桂枝干姜湯(柴胡 10g，桂枝10g，干姜 6g，天花粉 12g，黃芩10g，生牡蠣 20g，炙甘草 6g，枳殼10g)治療，對照組予口服嗎丁啉治療;治療組總有效率95.0%，顯著優(yōu)于對照組的62.5%(P ＜0.05)。張運高[17]將240例 RE 患者隨機分為兩組，治療組予旋覆代赭湯(旋覆花9g，人參12g，代赭石15g，炙甘草 5g，制半夏 9g，生姜12g，大棗4枚)治療，對照組予注射泮托拉唑治療;治療組總有效率95.0%，顯著優(yōu)于對照組的76.67%(P＜0.05)。且治療組頭暈不良反應(yīng)發(fā)生率為1.67%，顯著低于對照組(惡心、腹瀉、皮疹、肌肉疼痛)的10%(P ＜0.05)。沈艷莉[18]將83例反流性食管炎患者隨機分為兩組，治療組口服半夏瀉心湯(法半夏9g，黃芩6～9g，黃連 3～6g，太子參 9～15g，干姜6g，炙甘草6g，大棗4枚)治療，對照組采用奧美拉唑+多潘立酮治療;治療組總有效率93.0%，顯著優(yōu)于對照組的80.0%(P ＜0.05)。

2.3 基本方加減治療 中醫(yī)講求四診合參，病證結(jié)合，臨床醫(yī)師通過大量的治療經(jīng)驗總結(jié)，以經(jīng)驗方作為治療RE的基本處方，隨癥加減，靈活運用，療效確切。何惲?xí)系萚19]以疏肝和胃湯(柴胡 12g，白芍15g，枳殼 12g，黃芩 10g，姜半夏12g，陳皮、烏賊骨各 10g，郁金12g，木香 8g，甘草 5g)為主方，情志不暢加元胡10g，柴胡改15g，白芍改為18g;肝郁化熱去郁金、木香，加大黃 8g，瓜蔞 18g，丹皮、梔子各6g;脾虛氣滯去陳皮、枳殼、烏賊骨，加丁香 3g，柿蒂 18g，元胡10g;氣虛血瘀加丹參、茯苓、元胡各10g;治療51例RE患者，對照組予奧美拉唑、硫糖鋁、多潘立酮治療;治療組總有效率為98.04%，顯著高于對照組的84.0%(P＜0.05)。陳楚華[20]將164例 RE 患者隨機分為2組，對照組口服奧美拉唑、伊托必利，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上，加用自擬通膈潤降湯(旋覆花包煎10g，代赭石15g，黨參15g，焦三仙各30g，瓜蔞15g，薤白 10g，當(dāng)歸 10g，麥冬 10g，天冬10g，白術(shù) 15g，枳實 10g，茜草根10g，蒲公英15g)為主方，反酸燒心明顯，加海螵蛸 10g、煅牡蠣20g，胃脹明顯，加香附 10g、枳殼10g;治療組總有效率92.69%，顯著優(yōu)于對照組的81.71%(P＜0.05)。陳建鋒[21]以清胃飲加減(人參 10g，青皮 10g，郁金 15g，丹皮 15g，梔子 10g，黃連 8g，蒲公英15g，吳茱萸 4g，浙貝母 15g，澤瀉10g，白芍15g，陳皮12g，大棗3 枚，甘草5g)為主方，惡心嘔吐、頭身困重減青皮、白芍、浙貝母，加佩蘭、竹茹、石菖蒲;納呆加雞內(nèi)金、麥芽;大便不暢加檳榔、枳實;胃痛甚加川楝子、延胡索，治療35例本病患者，對照組予口服埃索美拉唑。結(jié)果:治療組總有效率91.42%，顯著優(yōu)于對照組的74.28%(P ＜0.05)。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合療法 上消化道的動力障礙包括食管下段括約肌張力低下及食管廓算能力下降等導(dǎo)致胃酸胃蛋白酶和膽汁反流入食管破壞黏膜屏障功能導(dǎo)致RE的形成是中西醫(yī)的共同認(rèn)識，也是中西醫(yī)結(jié)合治療的基礎(chǔ)。近年來，一些醫(yī)院采用中西結(jié)合的方式來治療反流性食管炎，并取得了非常好的療效，不良反應(yīng)也較少，不易復(fù)發(fā)，受到了人們及各類醫(yī)院的好評[22]。幸軍等[23]將 120 例 RE 患者隨機分為兩組，治療組予蘭索拉唑膠囊聯(lián)合枳術(shù)寬中膠囊口服治療，對照組予口服蘭索拉唑膠囊、莫沙比利片治療;結(jié)果兩組患者臨床癥狀均明顯緩解，治療總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但隨訪后治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。試驗中枳術(shù)寬中膠囊能充分發(fā)揮中醫(yī)藥的整體調(diào)節(jié)效應(yīng)不僅能提高患者血漿胃動素水平，與西藥促胃腸動力藥一樣能促進胃腸排空，而且具有顯著改善患者精神狀態(tài)協(xié)調(diào)全身臟器功能等作用，在防止患者停藥后復(fù)發(fā)方面確有西藥不及之處，從而得出結(jié)論:中醫(yī)藥結(jié)合不僅能明顯改善反流性食管炎患者的臨床癥狀，而且能有效地防止患者停藥后癥狀復(fù)發(fā)，值得臨床推廣應(yīng)用。?；奫24]將200例 RE患者隨機分為兩組，治療組予清肝調(diào)胃湯聯(lián)合多潘立酮與奧美拉唑的中西醫(yī)結(jié)合治療，對照組僅給予西醫(yī)常規(guī)治療，結(jié)果:治療組總有效率86.00%，顯著優(yōu)于對照組的74.00%(P ＜0.05)。

2.5 其他療法

2.5.1 針灸療法 目前普遍認(rèn)為針灸對人體具有多途徑調(diào)節(jié)、雙向平衡調(diào)節(jié)等作用，更有研究表明[25，26]針灸可使幽門括約肌收縮振幅和頻率升高，加強胃運動的強度頻率，從而促進胃排空，同時可促進黏膜血流量，加快黏膜的修復(fù)，改善RE癥狀。張友發(fā)等[27]將100例RE患者隨機分為2組，觀察組采用電針刺雙足三里穴同時口服泮托拉唑，對照組單純口服泮托拉唑，觀察組內(nèi)鏡下的治愈率98%，顯著優(yōu)于對照組的80%(P＜0.01)，半年后復(fù)查，觀察組復(fù)發(fā)率18.37%，顯著低于對照組的76.92%(P ＜0.01)。王雪蓮等[28]將90例RE患者隨機分為2組，對照組予枸櫞酸莫沙必利片+西咪替丁片口服，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用甲氧氯普胺穴位注射胃俞、膈俞、足三里、中脘;治療組有效率91.11%，顯著優(yōu)于對照組的86.67%(P ＜0.05)。盧岱靜等[29]采用針刺結(jié)合中藥治療RE，治療后檢測患者血漿胃泌素和胃動素，亦取得良好療效。將120例子RE患者隨機分為針?biāo)幗M、中藥組、針刺組、西藥組4組，針?biāo)幗M采用針刺和降逆中藥，中藥組服用降逆中藥，針刺組采用針刺治療，西藥組口服奧美拉唑腸溶膠囊治療，治療前各組患者血漿胃泌素和胃動素水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療60天后檢測指標(biāo)發(fā)現(xiàn):與治療前比較，治療后各組患者血漿胃泌素和胃動素水平明顯升高(P＜0.01)，且針?biāo)幗M明顯高于西藥組和中藥組(P＜0.05)。

2.5.2 護膜療法 護膜法是單兆偉教授根據(jù)其師徐景藩老中醫(yī)的經(jīng)驗發(fā)展而成。臨證中常用藕粉、三七粉、白及粉調(diào)糊服用。藕有清熱涼血之功，藕粉調(diào)成糊狀能充分護膜，三七粉止血行瘀定痛，白及粉收斂止血生肌，可明顯加快食管損害黏膜修復(fù)，在藕粉糊的作用下，作用時間長，充分發(fā)揮護膜生肌、寧絡(luò)止血、祛瘀止痛之功效。服藥法亦十分關(guān)鍵，藕粉臥位服下，需變換體位使藥物充分作用食管糜爛或潰瘍之處，在糊劑黏性的作用下便于較長時間發(fā)揮作用。如病者臥位服藥感不方便，亦可采取小口頻頻咽服，但不可一飲而盡。時樂[30]等以單氏護膜法治療RE，以30d為1個療程，連續(xù)治療3個療程觀察療效，發(fā)現(xiàn)護膜法在燒心、反酸、胸骨后痛或不適的癥狀改善方面均有較好療效，且治療后26例患者胃鏡復(fù)查，顯效8例，有效16例，無效2例，總有效率92.31%。

3 問題與展望

中醫(yī)學(xué)理論體系的主要特點，一是整體觀念，二是辨證論治。人是一個整體，又是不同的獨立個體，中醫(yī)治病根據(jù)不同個體四診合參，辨證論治，依證選方，整體把握。正是基于這種認(rèn)識，中醫(yī)藥治療反流性食管炎在緩解癥狀、降低復(fù)發(fā)率上凸顯極大的優(yōu)勢，臨床療效甚佳。雖是如此，金無足赤，中醫(yī)藥治療RE仍存在不少問題:①近年來對本病的中醫(yī)專方、經(jīng)驗方不勝枚舉，各醫(yī)家根據(jù)自身經(jīng)驗各執(zhí)已見，對其辨證分型尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，且用藥具體的藥理證據(jù)缺乏進一步實驗室觀察研究，需重視循證醫(yī)學(xué)的方法，以期建立科學(xué)的、規(guī)范的辨證治療標(biāo)準(zhǔn);②目前大多數(shù)臨床研究所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，且樣本量偏小，可信度亦受質(zhì)疑，難于分析和評價整體療效;③目前中醫(yī)治療RE仍以中藥湯劑為主，因湯劑口感、煎藥時間等問題，患者不易堅持，現(xiàn)仍缺乏可供患者長期服用的簡單劑型，雖有顆粒劑、全成分等新劑型，但相關(guān)研究較少;④現(xiàn)今中醫(yī)藥治療往往根據(jù)現(xiàn)有癥狀辨證施治，中醫(yī)學(xué)講究治未病，目前缺少早期診斷、早期治療的相關(guān)研究。相信如果能遵循詢證醫(yī)學(xué)，從微觀上更透徹地研究中醫(yī)療效的機制，勇于創(chuàng)新研發(fā)新劑型，且做到未病先防，中醫(yī)的優(yōu)勢與潛力將更好地發(fā)揮出來從而造福整個社會。

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