● 梁征洋 趙會謝 陳 浩 辛重強 張 瑞

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黃連阿膠湯治療頑固性失眠驗案

● 梁征洋 趙會謝 陳 浩 辛重強 張 瑞▲

黃連阿膠湯出自《傷寒論》，原方為少陰熱化之不寐所設(shè)。全方共奏清熱瀉火、滋陰養(yǎng)血、交通心腎之效，體現(xiàn)了《難經(jīng)》中“瀉南補北”的治療法則。筆者結(jié)合運氣理論，研習(xí)其方證特點并力求有所發(fā)揮，于2015年3～5月期間，根據(jù)2015年乙未年農(nóng)歷運氣特點，以黃連阿膠湯為主方，治愈多例頑固性失眠患者，現(xiàn)將典型病例介紹如下，以饗同道。

黃連阿膠湯 傷寒論 運氣學(xué)說 失眠

失眠是臨床常見病證，《內(nèi)經(jīng)》謂之“目不暝”、“不得臥”，《難經(jīng)》稱為“不寐”。其輕者表現(xiàn)為入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。失眠實證治宜瀉其有余，虛證當補其不足，另在瀉實補虛的基礎(chǔ)上酌加安神定志之品[1]。

1 典型病案

驗案1 趙某，女，31歲，公務(wù)員，2015年4月3日初診?；颊咭浴靶臒┎幻?月余”來診?；颊咴V每入夜則久久難眠，痛苦萬分，自購多種安眠藥內(nèi)服罔效；心悸不安，腰酸膝軟，五心煩熱，口舌生瘡；二便正常，納可；查見其面色紅赤，精神萎靡，舌色紅絳少苔，雙脈細數(shù)。乙未之歲，濕土司天，時入初夏，君火加臨，予黃連阿膠湯出入，藥用：黃連15g，黃芩9g，阿膠12g(黃酒蒸后烊兌)，白芍15g，雞子黃2枚(沖服)，生龍牡(各)25g(先煎)。7劑，水煎服。

2015年4月10日二診：患者服上藥5劑后，即可安寐3小時。心煩心悸消失，五心熱減，惟口中瘡瘍?nèi)栽冢摶鹕涎?，余熱未清，原方再加天門冬10g，繼進7劑。

2015年4月17日三診：諸癥悉愈，舌脈正常。擬予二冬膏調(diào)理善后。

按 患者每入夜則心煩難以入眠，伴見腰酸膝軟，五心煩熱，口舌生瘡等一派腎水不足，虛火內(nèi)擾之象；火勢炎上，腎水虧于下而不能上濟于心，心火亢于上而不能下濟于腎，心腎不交，陽不入陰故心中煩躁，心悸不安[2]；佐以舌脈，證當屬陰虛火旺證無疑。恰逢時入二氣，此時主氣少陰君火，客氣少陰君火，客主同氣，《素問·六元正紀大論》曰：“二之氣，大火正，物承化，民乃和”[3]。因全年太陰濕土司天，二氣主客均為少陰君火，火生土，司天之氣與少陰君火相互作用，出現(xiàn)“濕蒸相薄，雨乃時降”，降雨量雖正常，但溫熱明顯，“其病溫厲大行，遠近咸若”，此時陽氣偏亢，陰難相濟，陰陽不交，易發(fā)不寐。故方用芩連直折心火，用阿膠以補腎陰，以雞子黃佐芩連，于瀉心中補心血，芍藥佐阿膠，于補陰中斂陽氣，再加生龍牡以重鎮(zhèn)安神、育陰潛陽，使少陰之火各歸其部，全方清熱不傷陰，養(yǎng)陰不滋膩，共奏水升火降、坎離相濟之功，心中煩不得臥可除矣[4]。

驗案2 董某，男，32歲，自由職業(yè)，2015年3月15日初診。患者自婚后夜寐不佳5年余，每至夜晚11時左右心中煩悶不適，然后即醒，醒后周身乏力，難以入睡；寐中多夢，夢遺頻繁，久久不愈；心煩益甚，口干口苦，思飲喜冷；曾于醫(yī)院開立艾司唑侖片，天王補心丹等中西藥物，均無效用，頗為所苦。診時其顏面潮紅，舌紅尖芒刺叢生，脈數(shù)有力。結(jié)合運氣病機予黃連阿膠湯施治，藥用：黃連18g，黃芩12g，阿膠15g(黃酒蒸后烊兌)，白芍20g，雞子黃2枚(沖服)。7劑，水煎服。

2015年3月22日二診：心煩減輕，夜寐清醒次數(shù)明顯減少，遺精三次，晨起口中干苦不爽，舌色紅苔薄，脈細數(shù)有力。心腎不交，相火內(nèi)擾，精關(guān)開闔失司，囑戒煙酒。處方：知母15g，黃柏12g，黃連12g，黃芩10g，生熟地(各)20g，白芍20g，酒萸肉15g，山藥20g，丹皮15g，澤瀉10g，阿膠10g，女貞子15g，敗龜板10g(單煎)。7劑，水煎服。

2015年3月29日三診：平均每晚可睡五六小時，期間基本不再清醒。晨起口干口苦明顯好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)遺精。舌色轉(zhuǎn)淡。熱勢已減，當以養(yǎng)陰，上方去知母、黃柏、龜板，再進5劑。

2015年4月4日四診：夜寐佳，自覺無明顯不適，舌淡苔薄，脈率平穩(wěn)。囑清淡飲食，按時休息，情志有常，遂停藥。

按 患者至夜晚11時左右即醒，夜半子時屬陰中之陰，此時陰陽即相交接，猶如心腎之相交感，故治取少陰?；颊呖诟煽诳啵硷嬒怖?，乃內(nèi)熱日久，耗傷陰津，飲水自救之象；熱不得清，神明不安，故見醒后難寐，寐中多夢。二診頻見夢遺，結(jié)合舌脈知其相火妄動，內(nèi)擾精關(guān)，所謂：“君火以明，君火為君。相火以位，其位在下，輔助心火。相火不降，則腎水下寒，不能蟄藏，而生遺泄……”清瀉心火之余又當育陰潛陽，滋腎降火。故取《醫(yī)宗金鑒》知柏地黃湯之意，藥后虛火得降，精關(guān)開闔有常，夢遺自除?？梢姟爸敽驎r機，無失病機”，方隨證轉(zhuǎn)，故獲捷效。

2 討論

2015年為農(nóng)歷乙未年，中運歲金不及，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，氣化運行后天。“陰其專政，陽氣退辟”，總體氣候偏于濕寒。司天土生中運金是“順化”，中運金又生在泉水，三氣相得，屬平氣年，“其化順，邪氣乃微”。從氣象、物象、脈象、證象綜合分析，今年大寒以來，大部分地區(qū)司天濕土和一之氣的厥陰風木都按時交運。南方部分地區(qū)年初氣溫持續(xù)偏高，乃2014年甲午終之氣的燥熱未及時消退，乙未年的太陰濕土之氣不能正常遷正所致。歲運二之氣(3月21日至5月21日)時，主位少徵火，客氣少陰火，中見金運，此時天氣由溫轉(zhuǎn)熱，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“其病溫厲大行”之警示，人們往往易感受溫熱之邪發(fā)病，損耗陰血，助長心火，出現(xiàn)胸脅煩滿，失眠多夢，便秘尿黃，齒衄、鼻衄，口燥舌紅，脈數(shù)等癥狀，需未雨綢繆?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為, 失眠是一種睡眠障礙綜合征，包括睡眠時間不足和睡眠質(zhì)量較差。其原因較多, 常見的如精神因素(精神緊張、過度興奮、外傷、思慮過度等), 身體疾病(多種痛證、瘙癢、心肺疾患等), 化學(xué)因素(睡前服用酒、茶、興奮劑等), 環(huán)境因素(生活習(xí)慣改變、噪音、強光、冷熱刺激等)。因此, 治療時需排除致病因素[5]。結(jié)合兩案失眠患者，從臨床表現(xiàn)來看，均有陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)，因此均選用清熱瀉火、滋陰養(yǎng)血的黃連阿膠湯作為主方，黃連阿膠湯出自《傷寒論》 ，原方為少陰熱化之不寐所設(shè)。少陰屬心腎，心屬火，腎屬水，腎水虧虛，心火獨亢，心腎不交，則心中煩熱，久不得臥，入夜尤甚。臨癥尚可見口燥咽干、小便黃赤、舌紅絳少苔或無苔、脈細數(shù)等證候。治當以瀉心中之余熱，滋腎水之不足，交合心腎。故方中重用性味苦降之黃連、黃芩以清瀉心火；阿膠以滋養(yǎng)腎陰；至于白芍一味，補陰中斂陽氣，既可上協(xié)芩連酸苦清心火，又可酸甘化陰下助阿膠滋陰血；雞子黃又于瀉火中補陰血，《神農(nóng)本草經(jīng)》中謂：“雞子，主除熱，火瘡癇驚。[6]”全方以酸苦涌泄之品清心瀉火，以血肉有情之品養(yǎng)血滋腎，諸藥配伍，共奏滋陰降火，交通心腎，俾心腎和，則臥能安。體現(xiàn)了《難經(jīng)》中“瀉南補北”的治療法則。

筆者結(jié)合多例頑固性失眠的證治，皆以黃連阿膠湯為主，本證的舌象多是舌質(zhì)紅絳，甚則舌尖赤如楊梅，可見少苔，光絳無苔或苔薄膩；脈象多為細數(shù)或弦細數(shù)，也有見沉細數(shù)者。臨證憑此舌脈依據(jù)，每獲良效[7]，關(guān)于阿膠的用法，多數(shù)醫(yī)家認為單純烊化即可。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，阿膠往往并不能單純靠湯藥之力完全烊化。所以要求患者將每次之阿膠放于瓷碗中，用黃酒將其沒過后納入籠屜內(nèi)蒸1小時左右。如此一來，阿膠可以完全融化，再將藥液與阿膠汁兌服，保證了藥物的完整性更提高了臨床療效。原方中雞子黃不可隨意去掉，有些醫(yī)家認為雞子黃沖服并不衛(wèi)生，屬雞肋之物。個人體會，雞子黃一味既可清熱又能滋陰，減量或者去掉后都使原方功效大打折扣。余喜囑患者先行將雞子黃兩枚含入口中，后用藥汁緩緩送服，避免了沖服后雞子黃遇熱形成的絮狀物引起吞咽困難。本方立法雖清熱養(yǎng)陰同行，應(yīng)知其以清熱為主，芩連乃苦寒厚味之品，過服久服則耗傷胃氣，應(yīng)注意中病即止，防其礙于脾胃運化。

[1]王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997:132.

[2]武永剛，亢連茹.《傷寒雜病論》治療失眠證七法辨析[J].中醫(yī)藥通報，2004，32(2):5.

[3]王慶其.內(nèi)經(jīng)選讀[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：45.

[4]趙明銳.經(jīng)方發(fā)揮[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：76.

[5]何豐光.黃連阿膠湯治療陰虛火旺型失眠80例療效觀察[J].云南中醫(yī)藥雜志，2010.02:5.

[6]清·顧觀光輯.神農(nóng)本草經(jīng)[M].哈爾濱：哈爾濱出版社，1999：113.

[7]陳 明，劉燕華，李 方.劉渡舟驗案精選[M].北京：學(xué)苑出版社，2008:40.