李國勝

踝關(guān)節(jié)鏡探查清理并外側(cè)副韌帶重建治療踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)的療效分析

李國勝

目的 評價(jià)踝關(guān)節(jié)鏡探查清理踝關(guān)節(jié)并外側(cè)副韌帶重建治療踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)的臨床效果。方法 應(yīng)用踝關(guān)節(jié)鏡探查清理踝關(guān)節(jié)并外側(cè)副韌帶重建的手術(shù)方式對30例踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)患者進(jìn)行治療, 應(yīng)用踝-后足評分量表(AOFAS評分)進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后臨床功能評價(jià)。結(jié)果 術(shù)后臨床評分均值為(86.43±4.63)分, 明顯高于術(shù)前(51.25±2.23)分, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 踝關(guān)節(jié)鏡探查清理踝關(guān)節(jié)并外側(cè)副韌帶重建治療踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn), 是一種安全、創(chuàng)傷小、效果肯定、能夠延緩關(guān)節(jié)炎發(fā)展的治療方法。

踝關(guān)節(jié)鏡；踝關(guān)節(jié)；韌帶重建

踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)多是由于踝關(guān)節(jié)急性跖屈位內(nèi)翻暴力損傷后, 未得到及時(shí)有效的治療, 踝關(guān)節(jié)反復(fù)內(nèi)翻扭傷引起的。踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)患者臨床癥狀表現(xiàn)明顯, 多以常踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主, 醫(yī)學(xué)界目前缺乏切實(shí)有效可行的治療方案。本組對30例踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)鏡探查清理并外側(cè)副韌帶重建術(shù), 手術(shù)效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取30例踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)患者, 女13例,男17例；年齡23～54歲, 平均年齡38.8歲；所選病例標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷, 踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯；踝關(guān)節(jié)抽屜實(shí)驗(yàn)陽性。

1.2 方法 患者采用硬膜外麻醉, 取平臥體位, 術(shù)野常規(guī)消毒鋪單。生理鹽水關(guān)節(jié)腔注射, 分別于踝關(guān)節(jié)處脛前肌內(nèi)側(cè)及趾長伸肌外側(cè)各做一約0.5 cm切口, 穿刺進(jìn)入踝關(guān)節(jié)腔,置入關(guān)節(jié)鏡, 常規(guī)行關(guān)節(jié)檢查。探查踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔：刨削刀、射頻等離子刀清理增生的滑膜, 刨削刀、刮匙清理距骨損傷軟骨及其周圍不穩(wěn)定的軟骨組織, 射頻修整距骨損傷的軟骨面, 使其表面光滑平整, 軟骨裸露區(qū)行微骨折術(shù)。微骨折術(shù)：在損傷區(qū)域周邊去除不穩(wěn)定軟骨, 手術(shù)部分正常的軟骨應(yīng)盡量保持邊緣垂直, 然后施術(shù)者清除鈣化軟骨層, 再根據(jù)手術(shù)需要用微骨折鑿從靠近邊緣正常軟骨的缺損區(qū)下進(jìn)行鑿孔,確保手術(shù)過程中骨髓能夠從骨孔中流出, 一般情況下較為理想的孔間距離在3～4 mm, 最后用大量生理鹽水對手術(shù)部位的關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗。外踝弧形切口暴露外側(cè)副韌帶, 腓骨遠(yuǎn)端用兩枚帶線錨釘重建韌帶, 或取自體半腱肌重建外側(cè)韌帶,做抽屜試驗(yàn), 韌帶張力正常。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［1］采用AOFAS踝關(guān)節(jié)評定系統(tǒng)對所有踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)患者手術(shù)前后評分進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)患者術(shù)后臨床評分均值為(86.43±4.63)分明顯高于術(shù)前(51.25±2.23)分, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 踝關(guān)節(jié)軟骨的處理 踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨損傷的修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨作用包括：①能夠降低關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)軟骨的沖擊, 且能夠分散應(yīng)力并吸收關(guān)節(jié)沖擊引起的的震蕩；②能夠減低運(yùn)動(dòng)過程中關(guān)節(jié)相互之間的摩擦系數(shù)。當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨受到損傷后其關(guān)節(jié)軟骨很難得到有效修復(fù)。國內(nèi)外對關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的方法研究相對較多, 但臨床基本是采用微骨折術(shù)對患者的關(guān)節(jié)軟骨損傷進(jìn)行修復(fù), 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為基本原理是用微骨折椎在軟骨下骨上打微骨折孔, 使骨髓間含有豐富的充質(zhì)干細(xì)胞的骨髓血, 能夠從微骨折孔道中滲出, 超級凝塊容易在軟骨缺損面中形成, 逐漸在組織中分化形成纖維軟骨, 在手術(shù)區(qū)域充填缺損處。微骨折手術(shù)首先清理外露骨面上殘留的手術(shù)部分的穩(wěn)定性軟骨, 施術(shù)者再修整松動(dòng)軟骨, 手術(shù)部分正常的軟骨應(yīng)盡量保持邊緣垂直, 將手術(shù)區(qū)域的鈣化層徹底清除,術(shù)中對軟骨下骨注意保護(hù)。關(guān)節(jié)鏡主要針對踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎病理特點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)：①進(jìn)行有限地切除增生的滑膜, 取出游離體；②對踝關(guān)節(jié)剝脫的軟骨進(jìn)行清理、修整、微骨折術(shù), 促進(jìn)軟骨面的恢復(fù)；③沖洗關(guān)節(jié)腔, 改善踝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境。這樣就可以達(dá)到有效緩解踝關(guān)節(jié)疼痛, 延緩踝關(guān)節(jié)癥狀進(jìn)一步惡化, 改善踝關(guān)節(jié)功能的目的。本研究證實(shí)該手術(shù)能夠緩解疼痛癥狀, 提高踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)患者的踝關(guān)節(jié)功能, 改善生活質(zhì)量。

3.2 踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)重建 踝關(guān)節(jié)受到急性跖屈位內(nèi)翻暴力損傷后未得到及時(shí)有效的治療, 導(dǎo)致患者長期反復(fù)的內(nèi)翻損傷, 踝關(guān)節(jié)外側(cè)靜力性結(jié)構(gòu)及動(dòng)力性結(jié)構(gòu)受到破壞,是踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)的主要原因［2］。也有部分患者是由先天性韌帶松弛等其他因素引起的。踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu), 包括靜力性結(jié)構(gòu)及動(dòng)力性結(jié)構(gòu), 踝關(guān)節(jié)的動(dòng)、靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)在促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面至關(guān)重要, 踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性減弱直接加速踝關(guān)節(jié)的病變, 引起內(nèi)部結(jié)構(gòu)的損傷。在靜力性結(jié)構(gòu)中,腓距前韌帶(ATFL)最為薄弱, 而腓距前韌帶在踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí),為主要抵抗內(nèi)翻力量的機(jī)構(gòu)。當(dāng)外側(cè)韌帶損傷后, 患者的本體感覺功能也會(huì)隨之缺失, 患者因而常常會(huì)出現(xiàn)反復(fù)的內(nèi)翻扭傷, 從而形成惡性循環(huán)。同時(shí)踝關(guān)節(jié)軟骨也會(huì)引起繼發(fā)性損傷, 導(dǎo)致出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)功能受限等癥狀。本組患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)11例患者距腓前韌帶韌帶缺失, 15例患者距腓前韌帶韌帶明顯松弛, 外側(cè)韌帶重建后內(nèi)翻損傷癥狀明顯好轉(zhuǎn), 充分表明外側(cè)副韌帶完整性特別是距腓前韌帶韌的完整性對防止踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷具有重要意義。踝關(guān)節(jié)外側(cè)慢性不穩(wěn)首選進(jìn)行保守治療, 踝關(guān)節(jié)無論是新發(fā)生的扭傷還是再次復(fù)發(fā)的扭傷, 有抽屜實(shí)驗(yàn)陽性或是距骨傾斜實(shí)驗(yàn)陽性都應(yīng)石膏托外固定, 癥狀緩解后開始鍛煉踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量及本體感覺, 慢性不穩(wěn)者可在鞋底外側(cè)加高, 提供一個(gè)外翻的力矩, 或穿預(yù)防性支具。一般情況下, 多數(shù)患者可達(dá)到比較滿意的療效, 但有一些患者卻療效甚微。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的修復(fù)重建踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性, 同時(shí)還可以為關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)創(chuàng)造良好的環(huán)境, 所以, 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的修復(fù)是踝關(guān)節(jié)微骨折成功的必要條件之一。

3.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練具有最大程度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)周圍肌力和保護(hù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用。術(shù)后康復(fù)計(jì)劃應(yīng)以保護(hù)術(shù)后的手術(shù)環(huán)境, 促進(jìn)充質(zhì)干細(xì)胞定向分化, 提高關(guān)節(jié)軟骨樣細(xì)胞的成長, 最大程度恢復(fù)動(dòng)靜態(tài)穩(wěn)定性, 改善關(guān)節(jié)術(shù)后的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力。

［1］ 崔芳, 王惠芳, 王予彬, 等.踝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)及小切口輔助外側(cè)副韌帶重建術(shù)后的康復(fù)研究.中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 30(11):1008-1011.

［2］ 彭旭, 段小軍, 楊柳, 等.踝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療踝關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床療效.中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版), 2012, 6(4):554-560.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.12.048

2015-03-12］

455000 安陽中醫(yī)院骨二科