張慧

抗高血壓藥物在特殊人群的合理使用

張慧

特殊人群使用抗高血壓藥物時易引起不良反應(yīng)。檢索近十年國內(nèi)外有關(guān)抗高血壓藥物的文獻(xiàn), 結(jié)合抗高血壓藥物的分類和成分, 分析其不良反應(yīng), 指導(dǎo)特殊人群合理使用抗高血壓藥物。特殊人群用藥問題應(yīng)引起重視, 最終達(dá)到合理用藥的目的。

抗高血壓藥物；特殊人群；合理用藥

高血壓是臨床最常見的心血管疾病之一, 嚴(yán)重危害人類健康。且發(fā)病越來越年輕化, 已超出老年病的范圍。由于近幾年用于抗高血壓的新制劑不斷上市, 目前用于抗高血壓的藥物種類繁多, 發(fā)病人群多樣, 給臨床合理用藥帶來一定的困難。因此, 如何正確地選擇藥物, 尤其是特殊人群應(yīng)當(dāng)如何合理地應(yīng)用抗高血壓藥物是廣大醫(yī)生、藥師和患者都十分關(guān)注的問題。本文就特殊人群如何選用抗高血壓藥物作一綜述。

1 特殊疾病患者

1.1 心臟疾病 抗高血壓藥物中易引起心臟不良反應(yīng)的有β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、直接擴(kuò)血管藥物。β受體阻滯劑可降低患者休息狀態(tài)時的心率, 對于房室傳導(dǎo)阻滯患者應(yīng)用β受體阻滯劑可導(dǎo)致嚴(yán)重的心動過緩；α受體阻滯劑常見的不良反應(yīng)為“首劑現(xiàn)象”, 即首次用藥后30～90 min出現(xiàn)嚴(yán)重的體位性低血壓、眩暈、暈厥、心悸等現(xiàn)象[1]。直接擴(kuò)血管藥物如肼屈嗪可反射性興奮交感神經(jīng), 有誘發(fā)心絞痛和心力衰竭的危險, 老年人或伴有冠心病的患者慎用。非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑具有負(fù)性肌力作用, 導(dǎo)致嚴(yán)重心動過緩和低血壓[2], 二氫吡啶類鈣離子拮抗劑可引起交感神經(jīng)活性上升, 導(dǎo)致心動過速[1]；對于有心臟疾病的高血壓患者, 醫(yī)師應(yīng)結(jié)合癥狀合理用藥。高血壓合并冠心病宜選用β受體阻滯劑、長效鈣離子拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)；高血壓合并心絞痛宜選用ACEI、β受體阻滯劑, 與鈣拮抗劑合用可提高療效；急性心肌梗死患者以β受體阻滯劑、鈣拮抗劑為首選；高血壓合并心力衰竭的患者選用β受體阻滯劑加ACEI或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)可與利尿劑發(fā)揮協(xié)同作用[3]。

1.2 腎臟疾病 大量證據(jù)表明, ACEI抑制劑、AT1受體阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑可明顯改善高血壓靶器官損害,延緩慢性腎臟病的進(jìn)展[4]。ACEI在發(fā)揮降壓作用的同時可以對腎臟起保護(hù)作用, 減少腎小球內(nèi)的壓力, 減輕腎臟的負(fù)擔(dān), 還有抗炎、抗纖維化的作用, 減緩尿毒癥的發(fā)生[5]。二氫吡啶類鈣離子拮抗劑有保護(hù)腎臟的作用, 具有減輕腎臟肥大、改善腎小球系膜對大分子物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)、拮抗生長因子有絲分裂、減少氧自由基形成、促進(jìn)氧化氮生成、抑制血小板聚集、減輕腎鈣質(zhì)沉著及減輕殘存腎小管細(xì)胞代謝活性等非腎小球血液動力學(xué)效應(yīng)的作用[6]。ACEI和ARB可改善腎小球內(nèi)的“三高”狀態(tài), 并減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的蓄積, 是對腎臟保護(hù)最有效的藥物, 是腎性高血壓首選藥物[7]。

1.3 糖尿病 高血壓合并糖尿病患者在選擇降壓藥物時,需要多方面的考慮, 既讓血壓降低達(dá)到穩(wěn)定水平, 還必須利于糖尿病的治療, 不增加甚至能減少降糖藥物的劑量, 要在控制血糖的基礎(chǔ)上降低血壓。建議首選ACEI類降壓藥物,因為ACEI類藥物不影響糖代謝, 對糖尿病慢性并發(fā)癥還有防治作用；鈣拮抗劑適用于各種類型糖尿病合并高血壓, 特別是老年糖尿病合并血管硬化患者；利尿劑吲達(dá)帕胺具有利尿和鈣拮抗的作用, 對糖、脂代謝無不利影響, 可以作為首選[8]。β受體阻滯劑可抑制胰島素分泌, 降低機(jī)體對胰島素的敏感性, 降低糖耐量, 同可抑制肝糖元分解, 影響脂質(zhì)代謝, 加重降糖藥物引起的低血糖反應(yīng), 盡量避免使用此類藥物, 同時合并心絞痛或心肌梗死除外[9]。

1.4 胃腸道疾病 高血壓患者一般要長期服藥, 所以有胃腸道疾病的高血壓患者避免使用嚴(yán)重?fù)p害胃腸道功能的藥物。利血平易引起消化性潰瘍, 阿司匹林有嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng), 有胃腸道疾病的高血壓患者應(yīng)慎用。而可樂定除了有降壓作用外還可以抑制胃腸道蠕動, 適用于伴有潰瘍病的高血壓患者。

2 孕婦

妊娠高血壓綜合征(簡稱妊高癥)是妊娠期婦女所特有而常見的疾病, 使用藥物治療時, 會對胎兒的發(fā)育帶來不良影響。研究發(fā)現(xiàn)β受體拮抗劑可引起胎兒宮內(nèi)窘迫、低出生體質(zhì)量和圍生期死亡率增加；利尿劑會減少母體血容量,常伴有不良圍生兒結(jié)局；ACEI卡托普利、依那普利、貝那普利等對胎兒有損害, 孕婦慎用。新應(yīng)用于臨床的第二代ACEI群多普利, 降壓效果好, 尚未見有對胎兒不利的報道,關(guān)于群多普利用于妊高癥的報道較少, 其能否用于妊高癥的治療, 還需進(jìn)一步的探索。甲基多巴、硫酸鎂是妊娠期常用的降壓藥物[10,11]。

3 絕經(jīng)期婦女

女性在絕經(jīng)后高血壓發(fā)病率增高, 主要有雌激素減少,血管保護(hù)作用降低, 腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活、交感神經(jīng)過度興奮、氧化應(yīng)激增強(qiáng)、鹽敏感性增加等升高血壓, 發(fā)病機(jī)制間相互影響、互為因果作用, 增加對血壓、心血管病事件危險性。單種降壓藥物治療絕經(jīng)后女性高血壓效果不佳, 且絕經(jīng)后經(jīng)常出現(xiàn)代謝綜合征, 應(yīng)聯(lián)合用藥[12]。奧美沙坦及厄貝沙坦聯(lián)合17β-雌二醇可降低女性絕經(jīng)后高血壓[13,14]。屈螺酮可通過對鹽皮質(zhì)激素受體的阻斷以發(fā)揮降壓作用, 其聯(lián)合17β-雌二醇可降低絕經(jīng)后女性的1～2級高血壓患者的收縮壓[15,16]。

4 老年患者

老年人高血壓發(fā)病率高, 且病程較長, 有時可無癥狀,容易被忽略, 并發(fā)癥多, 應(yīng)早期聯(lián)合用藥控制血壓。并且老年人各項生理功能低下, 在應(yīng)用降壓藥物的同時要考慮對靶器官的保護(hù)。臨床上常選擇長效鈣拮抗劑, 其次是ACEI[17]。對于老年人高血壓, 常采用聯(lián)合用藥, 包括：①利尿劑+ACEI或ARB；②β受體阻滯劑+α受體阻滯劑；③利尿劑+β受體阻滯劑；④二氫吡啶類鈣離子拮抗劑+β受體阻滯劑；⑤鈣離子拮抗劑+ACEI或ARB[18]。

5 特殊職業(yè)者

司機(jī)、高空作業(yè)、精密儀器高血壓患者不宜使用抗高血壓藥物中的交感神經(jīng)抑制藥物。因為使用此類藥物可出現(xiàn)頭暈、嗜睡、影響患者注意力等不良反應(yīng)。

抗高血壓藥物種類較多, 適應(yīng)證不同, 發(fā)病人群多樣,臨床必須根據(jù)疾病類型并結(jié)合藥物特點合理選用降壓藥物?；加懈哐獕旱奶厥馊巳涸谑褂盟幬飼r更容易發(fā)生不同程度的不良反應(yīng), 臨床醫(yī)生應(yīng)充分權(quán)衡利弊, 做到個體化治療。

[1]陳慶英, 劉國樹.常用抗高血壓藥物的不良反應(yīng)及處理.藥物不良反應(yīng)雜志, 2004(1):22-27.

[2]焦艷會, 高玉霞, 劉麗丹.抗高血壓藥不良反應(yīng)及處理對策的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)與社會, 2009, 22(11):22-23.

[3] 曾力偉.高血壓藥物的合理選擇.中國民族民間醫(yī)藥, 2012, 21(13):100.

[4] 曹錦秀, 張麗萍, 高春林, 等.高血壓與腎臟疾病中腎臟局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活及病理生理作用.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué), 2009, 14(12):1436-1439.

[5] 楊春敏.厄貝沙坦治療高血壓腎病的臨床療效.中國醫(yī)藥指南, 2012, 10(1):198-199.

[6] 郝敏.腎實質(zhì)性高血壓的診治新進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述, 2013, 19(16): 2953-2955.

[7] 楊光.慢性腎臟病合并高血壓的病理生理基礎(chǔ)及治療.腎臟病與透析腎移植雜志, 2006, 15(2):152-155.

[8] 王有德.糖尿病合并高血壓的治療研究.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2010, 16(4):7-9.

[9] 安國華, 耿曉芳, 季閩春. 2型糖尿病高血壓門診患者藥物治療現(xiàn)狀分析.藥物流行病學(xué)雜志, 2003, 12(2):80-82.

[10] 蒙菲, 蘇國生.妊娠高血壓患者199例疾病監(jiān)測與預(yù)防臨床分析. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2012, 21(20):2211-2212.

[11] 狄海紅. 49例妊娠高血壓疾病臨床療效分析.中國實用醫(yī)藥, 2011, 6(18):127.

[12]胡哲, 高平進(jìn).絕經(jīng)后女性高血壓.中華老年心腦血管病雜志, 2012, 14(8):881-883.

[13] Shimada K, Kitazato KT, Kinouchi T, et al. Activarion of estrogenreceptor-a and of angiotensin-converting enzyme 2 suppresses ischemic brain damage in oophorectomized rats. Hypertension, 2011(57):1161-1166.

[14] Mirza FS, Ong P, Collins P, et al. Effects of estradiol and the angiotensin Ⅱ receptor blocker irbesartan on vascular function in postmenopausal women. Menopause, 2008(15):44-50.

[15]Villa P, Suriano R, Ricciardi I , et al. Low-dose estrogen and drospirenone combination：Effects on glycoinsulinenfic metabolism and other cardiovascular risk factors in healthy postm enopausal women. Fertil Steril, 2011(95):158-163.

[16]Gambacciani M , Rosano G , Cappagli B, et al. Clinical and metabolic effects of drospirenone-estradiol in menopausal women：A prospective study. Climacteric, 201l(14):18-24.

[17] 王輝. 98例老年人高血壓臨床分析.中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2011, 18(34): 176-177.

[18] 李忠.老年人高血壓的特點及臨床治療.中國醫(yī)藥指南, 2009, 7(15):128-129.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.218

2015-05-06]

456750 河南省淇縣人民醫(yī)院藥劑科