陳 卓 陳 剛 金 偉 陸雪強 謝雪鋒 馬 強

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院泌尿外科，上海 201508)

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·臨床論著·

上尿路結(jié)石合并尿膿毒血癥的微創(chuàng)治療

陳 卓 陳 剛 金 偉 陸雪強 謝雪鋒 馬 強*

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院泌尿外科，上海 201508)

目的 探討上尿路結(jié)石合并尿膿毒血癥微創(chuàng)手術(shù)治療的療效及安全性。 方法 2011年5月～2014年2月對65例上尿路結(jié)石合并尿膿毒血癥積極抗感染的同時，一期在膀胱鏡下或經(jīng)皮腎穿刺置管，以引流尿液、解除梗阻，待患者感染控制、全身情況平穩(wěn)后，二期行輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。 結(jié)果 一期膀胱鏡下逆行插管，單側(cè)結(jié)石53例，成功置入39例；雙側(cè)結(jié)石12例，雙側(cè)均成功置入導(dǎo)管7例，一側(cè)成功置入導(dǎo)管3例。逆行插管失敗者，在B超定位下行經(jīng)皮腎穿刺置管。二期行腔內(nèi)微創(chuàng)碎石手術(shù)，結(jié)石成功排出61例，結(jié)石清除率93.8%(61/65)，再結(jié)合ESWL和中藥排石等治療方法，僅2例單側(cè)結(jié)石殘留，排石率96.9%(63/65)。65例術(shù)后6個月隨訪，腎功能及腎積水程度明顯改善，其中55例腎積水消失，7例重度腎積水恢復(fù)至中度腎積水，3例重度積水，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。 結(jié)論 膀胱鏡下逆行或經(jīng)皮腎穿刺順行置管聯(lián)合輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)操作簡便，耐受性好，安全性高，利于控制感染及恢復(fù)腎功能，兩者聯(lián)合可作為上尿路結(jié)石合并尿膿毒血癥患者的理想治療方式。

上尿路結(jié)石； 尿膿毒血癥

目前，尿路結(jié)石以上尿路結(jié)石多見，近年來，輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡等微創(chuàng)手術(shù)的迅速發(fā)展及多種激光、EMS等先進碎石技術(shù)的出現(xiàn)，為上尿路結(jié)石提供微創(chuàng)、高效的治療方法。尿膿毒血癥是由尿路感染引起的膿毒血癥，伴有全身炎癥反應(yīng)征象[1]。當上尿路結(jié)石梗阻引起感染時，病情進展快，容易出現(xiàn)膿毒血癥，重者可危及生命，處理相對復(fù)雜、棘手。我院2011年5月～2014年2月收治上尿路結(jié)石合并尿膿毒血癥65例，采用逆行或順行置管，二期腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)處理結(jié)石，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組65例，男38例，女27例。年齡30～82歲，平均51.7歲。均以急性發(fā)作的患側(cè)腎區(qū)疼痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱為主要癥狀，體溫38.4～40.1 ℃，心率加快(102～125次/min)且血壓下降(舒張壓50～60 mm Hg/收縮壓65～90 mm Hg)13例，其中1例合并早期彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，有明顯出血傾向，伴有局部皮膚散在瘀斑，血小板減少(42×109/L)，凝血酶原時間(23.6 s)和部分凝血活酶時間(62.4 s)延長。病程2～30 d，平均6.8 d。輸尿管結(jié)石58例(左側(cè)27例、右側(cè)21例、雙側(cè)10例，其中合并腎結(jié)石18例)，單純腎結(jié)石7例(左側(cè)2例、右側(cè)3例、雙側(cè)2例)。結(jié)石大小8 mm×10 mm～15 mm×28 mm。B超和CT平掃提示均有患側(cè)腎臟積水：輕度積水12例，中度積水30例，重度積水23例，其中有29例積水回聲或密度不均。尿檢白細胞均升高，其中(1+～2+)/Hp 13例，(3+～4+)/Hp 52例。尿細菌培養(yǎng)陽性37例：大腸桿菌23例，克雷伯菌8例，糞腸球菌6例。血白細胞均升高(12.1×109/L～21.8×109/L)。其中血肌酐、尿素氮升高22例，其中血肌酐105～388 μmol/L(正常值：男性59～104 μmol/L、女性45～84 μmol/L)，尿素氮10.3～18.8 mmol/L(正常值：2.9～8.2 mmol/L)。有體外震波碎石史12例，其中輸尿管結(jié)石8例(左側(cè)3例、右側(cè)5例)、腎結(jié)石4例(左側(cè)2例、右側(cè)2例)。

病例選擇標準：診斷明確的上尿路結(jié)石(包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石)合并尿膿毒血癥者。

1.2 方法

一經(jīng)確診存在感染，立即抗感染、維持酸堿平衡、營養(yǎng)支持等治療，在細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果出來之前予以經(jīng)驗用藥，選用頭孢第二、三代抗生素，感染較重時(如高熱、影像學(xué)診斷考慮膿腎)加用左氧氟沙星等喹諾酮類抗生素。休克較難糾正時給予血管活性藥物(如多巴胺、多巴酚丁胺等)或糖皮質(zhì)激素。本組1例出現(xiàn)早期DIC表現(xiàn)，在盡早明確診斷后，在抗感染、營養(yǎng)支持同時，輸注血小板懸液、新鮮冰凍血漿等血制品糾正低凝出血傾向。分2次手術(shù)處理結(jié)石。一期：入院后在治療膿毒血癥同時，急行局麻下置管，先在膀胱鏡下逆行插入F5～F6雙J管或輸尿管導(dǎo)管；若逆行插管失敗，在B超定位下行經(jīng)皮腎穿刺順行留置F8單J管。二期(10～14 d后)行腔內(nèi)微創(chuàng)碎石手術(shù)：輸尿管中、下段結(jié)石行輸尿管硬鏡下鈥激光碎石；輸尿管上段結(jié)石、<2 cm腎結(jié)石行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石；≥2 cm腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡下鈥激光或EMS碎石。術(shù)后輸尿管腔內(nèi)留置F5～F6雙J管3～4周，行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后再留置腎造瘺管3～5 d。術(shù)后3～4周復(fù)查B超或平掃CT，如有結(jié)石殘留行體外震波碎石聯(lián)合中藥排石。

2 結(jié)果

一期逆行插管，單側(cè)結(jié)石53例，成功置入39例；雙側(cè)結(jié)石12例，雙側(cè)均成功置入導(dǎo)管7例，一側(cè)置入導(dǎo)管成功3例。單側(cè)結(jié)石置管失敗14例和雙側(cè)結(jié)石一側(cè)置管失敗3例，在B超定位下行經(jīng)皮腎穿刺順行留置F8單J管；2例雙側(cè)結(jié)石兩側(cè)均置管失敗者，行雙側(cè)B超定位下經(jīng)皮腎穿刺留置F8單J管。術(shù)后18例有暫時性血尿，12例輕度腰部穿刺處皮膚不適，無大量出血、腎周血腫、誤傷胸膜或腹腔臟器等并發(fā)癥。經(jīng)引流及抗感染等綜合治療4～7 d后，全部患者體溫正常，尿檢白細胞≤1+/Hp，血白細胞(7.0～11.2)×109/L，血肌酐68～189 μmol/L，尿素氮4.5～11.9 mmol/L。二期行腔內(nèi)碎石手術(shù)，結(jié)石成功排出61例(單側(cè)51例，雙側(cè)10例)，結(jié)石清除率93.8%(61/65)，再結(jié)合ESWL及中藥排石等治療方法，僅2例有單側(cè)結(jié)石殘留，排石率96.9%(63/65)。65例術(shù)后6個月隨訪：腎功能正常62例，腎功能輕度不全3例，血肌酐、尿素氮分別為135 μmol/L、10.8 mmol/L，126 μmol/L、9.3 mmol/L,110 μmol/L、8.6 mmol/L；復(fù)查B超或平掃CT腎積水明顯好轉(zhuǎn)，其中55例腎積水消失，中度腎積水7例，重度積水3例；未發(fā)生輸尿管穿孔或撕脫、腎出血、感染性休克、敗血癥等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

感染是上尿路結(jié)石常見合并癥。首先，結(jié)石本身作為異物能夠?qū)е赂腥镜陌l(fā)生；其次，結(jié)石引起尿路梗阻、腎積水，腎盂內(nèi)壓力升高，尿液引流不暢、尿液瘀滯，為細菌生長提供環(huán)境，繼續(xù)發(fā)展是細菌或毒素通過各種途徑回流進入血液循環(huán)，從而出現(xiàn)全身中毒癥狀，各種炎癥因子釋放導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征，進而出現(xiàn)膿毒血癥，同時形成膿性腎炎破壞正常腎組織致腎功能受損，可發(fā)展成腎功能衰竭，嚴重者出現(xiàn)多臟器功能衰竭，甚至危及生命[2，3]。因此，上尿路結(jié)石合并感染系復(fù)雜性尿路感染，發(fā)病急、病情進展快，疾病較為兇險，如不及時予以干預(yù)，可能造成嚴重后果。由于存在梗阻，腎盂高壓和腎功能的損害，抗菌藥物很難到達病灶，故單純應(yīng)用抗生素控制感染效果較差。因此，在緊急處理此類患者的關(guān)鍵在于糾正全身情況的同時解除梗阻、引流尿液、控制感染、保護腎功能，并非急于碎石、取石。如果患者中毒癥狀明顯、病情較為危重，創(chuàng)傷較大的手術(shù)有加重感染可能，應(yīng)盡量應(yīng)用對身體影響小、安全性高的微創(chuàng)手術(shù)[4]。

我們將膀胱鏡下逆行置管作為解除梗阻、引流尿液的首選方法，該方法具有對患者全身情況影響小、耐受性好、操作簡便、設(shè)備要求低等特點?；颊呖稍诰致橄逻M行手術(shù)，經(jīng)尿道置入常規(guī)F18～F21膀胱鏡，從輸尿管膀胱開口處逆行插入斑馬導(dǎo)絲或泥鰍導(dǎo)絲，盡量使導(dǎo)絲越過結(jié)石，再在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入雙J管。我們體會結(jié)石1 cm左右、位于上段輸尿管及腎臟的成功性較大。如果導(dǎo)絲無法通過結(jié)石，可通過旋轉(zhuǎn)、變換角度的方法進行試插，亦可其他材質(zhì)導(dǎo)管。當結(jié)石較大時，導(dǎo)絲或?qū)Ч芫灰自竭^結(jié)石，且存在感染、組織水腫、管壁脆弱，反復(fù)或暴力的操作容易造成輸尿管的穿孔、假道形成[5，6]，因此，切忌盲目、暴力操作，適時地終止或改變手術(shù)方式，避免出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥。在膀胱鏡下逆行置管失敗，或逆行置管后仍然引流不暢，不能達到解除梗阻的目的時，可在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎造瘺順行置管，由于有腎盂積水、擴張的特性，所以定位、穿刺相對容易，成功率高，與逆行插管一樣具有操作簡單、創(chuàng)傷小、耐受性好等特點。此外，經(jīng)皮穿刺后可以留置較粗的F8～F12單J管，引流更通暢，還可以作為二期碎石手術(shù)的工作通道。本組逆行置管失敗者，行經(jīng)皮穿刺順性置管均成功，且當結(jié)石位于腎臟和輸尿管上端時，此穿刺通道又可作為二期碎石的手術(shù)通道。但同樣存在一次性穿刺耗材昂貴、導(dǎo)管易于扭曲脫落等局限性。

隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，包括腔內(nèi)、腹腔鏡手術(shù)及多種先進碎石設(shè)備的出現(xiàn)，二期針對結(jié)石的手術(shù)多主張行微創(chuàng)手術(shù)治療。本組采用輸尿管硬、軟鏡及經(jīng)皮腎鏡等器械，聯(lián)合鈥激光、EMS等碎石設(shè)備進行治療，取得較高的清石率和滿意的療效。但感染仍是腔內(nèi)碎石手術(shù)常見且較為兇險的并發(fā)癥，尤其是在術(shù)前尿路感染控制不佳、術(shù)中灌注水壓過高或灌注時間較長、無菌操作不嚴格、術(shù)后引流不暢等情況時，嚴重者可危及生命。急診行輸尿管鏡下鈥激光碎石可以去除病因，引流尿液，解除病痛，避免二期手術(shù)，可作為上尿路結(jié)石較好的治療方法，蔡維奇等[7]報道其安全、有效。上尿路結(jié)石梗阻合并泌尿道感染時，患者全身狀況較差，病情進展快，手術(shù)及麻醉耐受力差，且由于局部炎癥作用下，輸尿管壁水腫、組織脆弱，進一步增加手術(shù)難度和風(fēng)險[8]。多數(shù)學(xué)者認為[9，10]急診先置管引流，解除梗阻，控制感染，待全身情況平穩(wěn)后，二期再行微創(chuàng)手術(shù)處理結(jié)石。

綜上所述，上尿路結(jié)石合并尿膿毒血癥時，先在膀胱鏡下逆行或經(jīng)皮腎穿刺順行置管，以解除梗阻、引流尿液，待患者全身狀況好轉(zhuǎn)、感染控制后，再行輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)手術(shù)處理結(jié)石。這樣分期手術(shù)的治療方式具有操作簡便、耐受性好、安全性高、并發(fā)癥少、腎功能恢復(fù)快、碎石成功率高的特點，可作為此類患者的理想治療方式。

1 那彥群，葉章群，孫穎浩，主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版).北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.426-429.

2 Zanetti G，Paparella S，Trinchieri A，et al．Infections and urolithiasis: current clinical evidence in prophylaxis and antibiotic therapy．Arch Ital Urol Androl，2008，80(1)：5-12．

3 高 旭，許傳亮，陳 策，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后重癥感染診治體會.中華泌尿外科雜志，2005，26(1)：35-36．

4 王 健，葉 純，王林波，等．16 例老年結(jié)石性急性梗阻性腎積膿的微創(chuàng)處理．中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(7)：745-746.

5 王少剛, 席啟林, 葉章群, 等. 腔內(nèi)鈥激光治療輸尿管息肉101例報告.中華泌尿外科雜志，2007，28(8)： 527-528.

6 Cansino Alcaide JR, Hidalgo Togores L, Cabrera Castillo PM, et al. Treatment of urinary stones with laser in special conditions. Arch Esp Urol,2008, 61(9):1111-1114.

7 蔡維奇，方先林，董 潔，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療合并急性腎感染的輸尿管結(jié)石20例報告.現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2010, 15(1)：38-40.

8 Lojanapiwat B，Kitirattrakarn P．Role of preoperative and intraoperative factors in mediating infection complication following percutaneous nephrolithotomy．Urol Int,2011,86(4):448-452.

9 Ramsey S，Robertson A，Ablett MJ，et al. Evidence-based drainage of infected hydronephrosis secondary to ureteric calculi. J Endourol,2010,24(2):185-189.

10 Yamamoto Y，F(xiàn)ujita K，Nakazawa S，et al. Clinical characteristics and risk factors for septic shock in patients receiving emergency drainage for acute pyelonephritis with upper urinary tract calculi. BMC Urol,2012,12:4.

(修回日期：2014-10-13)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Minimally Invasive Treatment for Upper Urinary Stones Complicated with Urosepsis

ChenZhuo,ChenGang,JinWei,etal.

DepartmentofUrology,JinshanHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai201508,China

MaQiang,E-mail:jiaxuan24@chinaren.com

Objective To investigate the efficacy and safety of minimally invasive procedures in the treatment of upper urinary stones complicated with urosepsis. Methods A retrospective analysis was performed on 65 patients with upper urinary stones complicated with urosepsis in our center between May 2011 and February 2014. The first stage interventions included cystoscopic or percutaneous renal puncture catheter placement for drainage of urine and removal of obstruction. After the infection was controlled and stable general situations were obtained, a second stage operation of ureteroscopic or percutaneous nephroscopic lithotripsy was performed. Results Among first stage retrograde ureteral stenting, there were 53 cases of unilateral stones (stenting succeed in 39 cases) and 12 cases of bilateral stones (stenting succeed bilaterally in 7 cases and unilaterally in 3 cases). B-ultrasound guided percutaneous nephrostomy was carried out in cases of failed stenting. Second stage treatment with flexible ureteroscopy or PCNL was performed after the patients became stable. The stone clearance rate was 93.8% (61/65). Combined with ESWL and traditional Chinese medicine treatment, there were only 2 cases of unilateral residual stones, the total stone clearance rate being 96.9% (63/65). After a mean follow-up of 6 months in the 65 cases, the renal functions were preserved or improved in all the cases. The uronephrosis disappeared in 55 cases and was recovered from severe to moderate degree in 7 cases. The remaining 3 cases of severe uronephrosis had no complications. Conclusion Our findings suggest that retrograde ureteral stenting represents a favorable option for patients with urosepsis and upper ureteral calculi.

Upper urinary tract calculus; Urosepsis

R692.4;R693+.4

A

1009-6604(2015)02-0118-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.007

2014-05-28)

*通訊作者，E-mail：jiaxuan24@chinaren.com