索丹

32例慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞臨床特征分析

索丹

目的探討慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺血栓栓塞(PTE)患者的臨床特征。方法分析32例COPD合并PTE患者的臨床資料, 總結(jié)其臨床特征。結(jié)果COPD合并PTE患者可表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、胸悶、胸痛、發(fā)熱、咯血、暈厥, 下肢非對稱腫脹；下肢血管彩超可有下肢深靜脈血栓形成；胸片可有胸腔積液；心電圖可表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ；血漿D-二聚體增高；血?dú)夥治隹捎卸趸挤謮?PCO2)降低；螺旋CT肺動脈造影(CTPA)檢查可見肺動脈充盈缺損。結(jié)論合并PTE的COPD患者癥狀體征不典型, 但如果出現(xiàn)呼吸困難不緩解、下肢非對稱腫脹、D-二聚體增高、PCO2下降等情況, 要注意合并肺栓塞可能, 盡早診斷, 盡早干預(yù)治療, 提高預(yù)后。

慢性阻塞性肺疾病；肺血栓栓塞；診斷

COPD是臨床常見病, 患病率高, 病程長, 病死率高。COPD急性加重的原因中50%～70%為感染, 10%為環(huán)境污染, 30%病因不明, 其中相當(dāng)一部分是由肺栓塞引起的[1]。肺栓塞患者, 約11%的患者在發(fā)病1 h內(nèi)死亡, 其余的僅29%可以得到明確診斷, 死亡率為8%, 而得不到明確診斷的患者中死亡率高達(dá)30%。肺栓塞患者常出現(xiàn)肺動脈壓力增高的情況[2], 與COPD的臨床表現(xiàn)類似, 因此COPD合并PTE常常被誤診及漏診。因此, 早期發(fā)現(xiàn)十分重要, 可提高搶救成功率。本研究對32例COPD合并PTE患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年12月～2014年12月遼寧省盤錦市中心醫(yī)院(包括前盤錦市二院)收治的, COPD合并PTE的患者, 共32例。其中男18例, 女14例, 年齡55～80歲,平均年齡65歲。COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會的《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。PTE的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2001年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療(草案)》[4], 均行螺旋CT肺動脈造影(CTPA)確診。

1.2 方法 收集患者入院后的病史, 體格檢查, D-二聚體、血?dú)夥治觥⑿碾妶D, 胸片或肺CT, 心臟彩超, 下肢血管彩超, CTPA檢查等資料。

2 結(jié)果

2.1 病史采集 所有患者均有慢性咳嗽咳痰, 臥床≥7 d 12例,合并糖尿病史5例, 高血壓病史8例, 冠心病8例, 肺源性心臟病10例, 心房顫動3例。

2.2 癥狀體征 所有患者均有咳嗽、呼吸困難?？┭?例,胸痛22例, 發(fā)熱10例, 暈厥2例, 血壓下降5例, 雙肺濕啰音10例, 雙下肢水腫12例, 下肢非對稱性水腫14例。

2.3 化驗(yàn)檢查 血漿D-二聚體＞500 μg/L 30例, 血?dú)夥治鲅醴謮?PaO2)＜60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 18例, PaCO2＜40 mm Hg 20例。胸片或肺CT顯示胸腔積液18例,心電圖SⅠQⅢTⅢ表現(xiàn)的6例, 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯8例。心臟彩超提示右室擴(kuò)大, 肺動脈壓增高的12例, 下肢血管彩超提示下肢深靜脈血栓的20例。CTPA檢查均見肺動脈充盈缺損。

2.4 治療及預(yù)后 所有患者均予臥床、心電、血壓、血氧飽和度、呼吸監(jiān)測。吸氧, 常規(guī)予抗感染、化痰、解痙、平喘等COPD基礎(chǔ)治療。5例大面積PTE用基因重組型人組織纖溶大面積酶原激活劑(rt-PA)50 mg持續(xù)靜脈滴注2 h行溶栓治療, 繼以低分子肝素抗凝治療；其余27例行單純低分子肝素抗凝治療。低分子肝素連續(xù)應(yīng)用5～10 d。在應(yīng)用低分子肝素1～3 d后開始口服華法林, 監(jiān)測凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR), 維持在2～3。經(jīng)上述處理后, 1例合并肺源性心臟病的患者, 因其肺源性心臟病較重, 心力衰竭難以恢復(fù), 最終死亡, 其余31例患者均好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

肺栓塞發(fā)病率很高, 僅美國每年的發(fā)病數(shù)即可達(dá)60萬。其中約1/10在1 h內(nèi)死亡, 余下的仍有1/3死亡, 占人口死因的第三位。我國近年來對肺栓塞的診斷及治療也越來越重視。肺栓塞是指栓塞物經(jīng)靜脈嵌塞在肺動脈及其分支, 阻礙組織血液供應(yīng)所引起的疾患。血流瘀滯、血液凝固性增高和靜脈內(nèi)皮損傷是血栓形成的促進(jìn)因素。因此, 創(chuàng)傷、長期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術(shù)、肥胖、糖尿病、避孕藥或其他原因的凝血機(jī)制亢進(jìn)等, 均容易誘發(fā)靜脈血栓形成。

COPD常會出現(xiàn)急性加重, 主要原因?yàn)闅獾栏腥?病毒、細(xì)菌), 其他可以導(dǎo)致加重的繼發(fā)性原因包括肺炎、肺栓塞、氣胸、肋骨骨折或胸部創(chuàng)傷, 不合理用藥、心力衰竭或心律紊亂。同樣, COPD是發(fā)生肺栓塞的主要危險因素。COPD患者多因長期慢性缺氧導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損害, 紅細(xì)胞增多, 血液呈高凝狀態(tài) , 同時心肺功能下降, 活動減少, 靜脈回流障礙, 使肺栓塞成為COPD的一項(xiàng)獨(dú)立危險因素[5]。據(jù)大樣本研究報(bào)道, COPD合并肺栓塞占全部肺栓塞的14%[6]。

COPD合并PTE患者臨床特征缺乏特異性, 如咳嗽、呼吸困難, 胸悶、胸痛、發(fā)熱等, 常漏診和誤診, 從而導(dǎo)致延遲治療。本研究發(fā)現(xiàn), 確診的32例患者僅1例死亡, 其余患者均好轉(zhuǎn)出院。有研究結(jié)果表明COPD合并肺栓塞與無肺栓塞組比較, 在臥床時間 、 雙下肢不等粗、深靜脈血栓形成、暈厥、心電圖SⅠQⅢTⅢ征、PaCO2下降、D-二聚體和內(nèi)皮素-1水平增高等方面有顯著差別, 其中臥床≥7 d、雙下肢不等粗≥1 cm 和深靜脈血栓形成是COPD合并肺栓塞的危險因素[7]。PTE的死亡率高, 因此, 早期發(fā)現(xiàn)非常重要, 要提高PTE的診斷意識, 如患者臥床時間≥7 d, 呼吸困難持續(xù)不緩解, 下肢非對稱腫脹, 血漿D-二聚體超過正常值, PaCO2下降, 要及時完善下肢血管彩超, 必要時完善CTPA檢查, 盡早明確PTE診斷, 盡早抗凝等干預(yù)治療, 可有效提高患者好轉(zhuǎn)率、治愈率, 減少病死率。

[1]Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med, 2008, 358(10): 1037-1052.

[2]徐笑洋. AECOPD 肺動脈高壓患者合并肺栓塞臨床分析 .中國醫(yī)藥指南, 2012, 10(11):211-212.

[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會慢性阻塞性肺病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診療指南(2007年修訂版).中華結(jié)核和呼吸雜志, 2007, 30(1):7-16.

[4]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志, 2001, 24(5):259-264.

[5]王辰. 肺栓塞.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2003:418-424.

[6]Monrela M, Mu?oz-Torrero JF, Naraine VS, et al. Pulmonary embolism in patients with chronic obstructive pulmonary disease or congestive heart failure. Am J Med, 2006, 119(10):851-858.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.19.040

2015-04-14]

124000 遼寧省盤錦市中心醫(yī)院呼吸一科