閔哲 尹晶波

肺動脈栓塞的病例分析

閔哲 尹晶波

目的通過對肺動脈栓塞病例進行分析, 探討肺動脈栓塞發(fā)病機制、診斷方法以及臨床治療。方法對60例肺動脈栓塞患者的臨床病例資料進行回顧性分析。結果通過對患者進行診斷治療, 有58例病情得到改善, 另外2例患者死亡。結論肺動脈栓塞是對患者有著嚴重危害的一種疾病,應對其發(fā)病機制進行科學分析, 并且進行有效診斷, 從而選擇有效方法對其進行治療, 在臨床上有著十分重要作用及意義。

肺動脈栓塞；臨床診斷；治療

肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱[包括肺血栓栓塞癥(PTE)等], 是直接威脅患者生命的內科危重病之一, 在歐美國家發(fā)病率和病死率均增高, 由于PTE發(fā)病和臨床表現(xiàn)的隱匿性和復雜性, 常被臨床醫(yī)生嚴重忽視, 對PTE的漏診率和誤診率普遍較高[1]。在我國, PTE不是少見病, 近年來其發(fā)病有增加的趨勢。本組資料旨在總結PTE的臨床特征, 以便提高臨床的診斷水平, 減少誤診和漏診的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集中心醫(yī)院2012年4月～2014年6月經(jīng)臨床和實驗室檢查確診為PTE的60例住院患者。其中男23例, 女37例, 平均年齡(65.1±6.5)歲。

1.2 發(fā)病與年齡之間的關系 61例患者中21～30歲2例(3.3%), 31～40歲1例(1.7), 41～60歲14例(23.3), 61～70歲18例(30.0%), ＞70歲25例(41.7%)。發(fā)病高齡年齡段為＞70歲,與文獻報道的一致。

1.3 相關因素 心臟病24例(40.0%), 骨折和手術12例(20.0%), 下肢靜脈血栓5例(8.3%), 糖尿病4例(6.7%), 痛風、結核、骨潰瘍腦梗10例(16.7%), 長期臥床史1例(1.7%)。

1.4 臨床癥狀與體征 60例患者表現(xiàn)有呼吸困難36例(60.0%), 胸痛17例(28.3%), 咳嗽16例(26.7%), 暈厥10例(16.7%), 心悸5例(8.3%), 頭暈、惡心嘔吐2例(3.3%), 咳血1例(1.7%)。陽性體征有呼吸急促, 呼吸頻率＞20次/min, 10例(16.7%), 發(fā)熱8例(13.3%), 干濕啰音8例(13.3%), 頸靜脈怒張2例(3.3%)。低血壓1例(1.7%)。

1.5 輔助檢查 心電圖：異常者43例(71.7%)其中竇性心動過速6例(10.0%), SⅠQⅢTⅢ6例(10.0%), 完全右束支或不完全右束支傳導阻滯6例(10.0%), 心電軸右偏4例(6.7%), T波V1～V4倒置17例(28.3%), 胸導ST-T改變5例(8.3%), 早搏5例(8.3%), 長Q-T 5例(8.3%), 房顫12例(20.0%)。動脈血氣分析：PaO2＜60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)15例(25.0%), PaCO2分壓＜35 mm Hg的21例(35.0%), 血漿D-D二聚體＞500 μg/L(免疫比濁法)45例(75.0%), 4例正常(6.7%), 11例未查(18.3%)。超聲心動圖檢查：肺動脈高壓20例(33.3%),右室增大20例(33.3%), 左室增大8例(13.3%), 左房增大23例(38.3%), 右房增大18例(30.0%), 雙下肢靜脈血栓17例(28.3%), 右室可見血栓2例(3.3%)。

2 結果

通過治療58例病情得到改善, 2例患者死亡。

3 討論

肺栓塞是由內源性和外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征, PTE是肺栓塞最常見的類型。我國PTE院外誤診率達70%, 未經(jīng)治療的患者達25%～30%[2]。

PTE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性, 表現(xiàn)多種多樣。其中呼吸困難、胸痛、咳血為肺栓塞的三聯(lián)征。本組病例中有上述三聯(lián)征者為1例, 與臨床報道的一致。而有呼吸困難者36例(60.0%), PTE的易患因素與心臟病, 手術, 深靜脈血栓, 肺部疾病, 高齡等因素相關。年齡可作為獨立的危險因素, 隨著年齡的增長, 發(fā)病率有逐漸增高的趨勢。[3]本組病例中,年齡＞40歲的58例, 占96.7%, 發(fā)病高齡年段為70歲, 占41.7%。血栓性靜脈炎是最常見的危險因素。凡有PTE危險因素的, 突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳血、暈厥等癥狀, 以及其他疾病難以解釋的均應考慮PTE的可能性。

在輔助檢查中, 心電圖異常較為常見, 但缺乏特異性,典型的SⅠQⅢTⅢ不多見。本組病例中心電圖異常43例, SⅠQⅢTⅢ6例, 發(fā)生幾率低, 與文獻報道一致[4]。竇性心動過速考慮是通氣/血流比例失調, 缺氧引起代償性心率增加所致。胸前導聯(lián)T波倒置, ST-T改變亦為PTE常見的心電圖改變之一。右束支阻滯6例, 多為一過性, 動態(tài)觀察心電變化有助于提高PTE的診斷水平, 避免漏診和誤診。動脈血氣分析是PTE重要篩選檢查方法, PTE時常伴有低氧血癥和低二氧化碳血癥, 但在較小的肺栓塞或慢性肺栓塞情況下, 亦可表現(xiàn)為正常的動脈氧分壓和動脈二氧化碳分壓, 此時并不能排除進行進一步的PTE檢查。D-D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產物, 診斷的敏感度很高, 但特異性不強,故其意義是＜500 μg/L者, 提示無PTE, 有排除診斷的價值。本研究中血漿D-D二聚體＞500 μg/L 45例, 敏感性達75.0%,與文獻報道一致。超聲心動檢查見肺動脈高壓, 右心室增大或右心房增大, 應高度懷疑PTE, 但尚不能作為PTE的診斷標準, 如果超聲檢查可在右心室發(fā)現(xiàn)血栓, 結合患者臨床癥狀, 可確診PTE。 肺通氣和灌注核素掃描是診斷PTE的一種安全無創(chuàng)的檢查方法, 一般認為肺通氣掃描正常而灌注呈典型缺損則高度可疑PTE, 動脈造影雖然是診斷PTE的金標準,但有一定的危險性且價格昂貴, 臨床應用受到一定的限制。

對高度疑診或確診PTE的患者, 應積極進行治療, 包括監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、血氣分析以及靜脈壓與心電圖變化, 同時在必要情況下應對其行循環(huán)支持；對肺動脈栓塞具有針對性且比較有效的方法主要有溶栓以及抗凝治療, 在對患者進行溶栓抗凝治療過程中應當以具體指征為依據(jù), 從而對患者行個性化給藥, 同時應當對其所產生出血等相關并發(fā)癥加強注意。在對該疾病治療方面, 除內科治療之外, 可依據(jù)患者指征對其行外科手術治療, 所包括的主要有肺動脈血栓摘除術、抽吸血栓術以及肺動脈導管碎解術, 這些手術方法在內科治療無效、肺栓塞面積較大以及致命性肺動脈主要分支或主干堵塞與患者存在溶栓抗凝禁忌的治療方面比較適用。在介入治療方面, 其主要包括將溶栓藥物注入栓塞血管局部, 或將人腔靜脈過濾器植入, 從而防止來源于下肢及盆腔血栓發(fā)生轉移而進入心肺內部[5,6]。本組病例溶栓2例,死亡2例, 其余經(jīng)抗凝治療后均好轉。

綜上所述, 肺動脈栓塞是對患者有著嚴重危害的一種疾病, 在臨床上應對其發(fā)病機制進行科學分析, 并且進行有效診斷, 從而選擇有效方法對其進行治療, 在臨床上有著十分重要作用以及意義。

[1]葉任高, 陸再英.內科學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004: 152.

[2]程顯聲.肺血管疾病學.北京:北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社, 1993:179.

[3]Arcasoy SM, Kreit JW. Thrombolytic therapy of pulmonary embolism. A comprehensive review of current evidence. Chest, 1999(115):1695-1707.

[4]賈衛(wèi)冰, 何東華, 項志敏.肺栓塞心電圖鑒別診斷及研究進展.中國實用內科雜志, 2007, 27(5):382-385.

[5]蔡定華, 朱乃訓, 莊德榮. 急性肺動脈栓塞26例臨床分析.齊齊哈爾醫(yī)學院學報, 2010, 18(15):2878-2879.

[6]孫敏莉, 張柏根.急性肺動脈栓塞的診治進展.中國實用外科雜志, 2010, 12(24):1075-1077.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.19.062

2015-06-09]

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