王莉萍 尹建軍

產(chǎn)后羊水栓塞引發(fā)DIC的原因及輸血分析

王莉萍 尹建軍

導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC) 發(fā)生的產(chǎn)科方面的原因占4%～12%, 其中羊水栓塞導(dǎo)致DIC的病情兇險、發(fā)展迅速、病死率高。臨床上遇到DIC的患者應(yīng)積極明確原因, 祛除誘因, 采取合理有效的治療方案, 嚴(yán)格掌握輸血指征。在整個救治過程中, 血站在AB型血液庫存不足的情況下, 應(yīng)積極采取各種有效手段, 保證醫(yī)院用血需求, 為DIC的糾正提供有效的保障。

羊水栓塞；彌漫性血管內(nèi)凝血；輸血分析

羊水栓塞引發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(dessiminated intiavascular coagulation , DIC) 病情兇險、發(fā)展迅速、病死率高。臨床上遇到DIC的患者應(yīng)積極明確原因、祛除誘因, 采取合理有效的治療方案, 嚴(yán)格掌握輸血指征, 為DIC的糾正提供有效的保障?，F(xiàn)就產(chǎn)后羊水栓塞導(dǎo)致DIC 1例的原因及輸血進行分析。

1 病例資料

患者, 女, 42歲, 孕4產(chǎn)2, 妊娠40+1周, 枕左前位, 分娩1期。體溫(T)：36.5℃, 脈搏(P)：84次/min, 血壓(BP)：110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 一般狀況良, 心肺聽診無異常。患者側(cè)切助娩一女活嬰, 現(xiàn)產(chǎn)后30 min, 出現(xiàn)頭暈、眼花、大汗, 于會陰側(cè)切口縫合中。查體：BP：80/60 mm Hg, P：100次/min, 子宮復(fù)舊良, 陰道流血不多。監(jiān)測血壓、吸氧、促宮縮、擴容、心電監(jiān)護對癥治療, 立即備血, 建立靜脈通路,予地塞米松20 mg靜脈推注, 卡孕栓2枚舌下含服, 縮宮素20單位持續(xù)靜脈滴注后好轉(zhuǎn)。產(chǎn)后1 h患者脈搏細(xì)弱, BP：80/60 mm Hg, P：122次/min, 呼吸20次/min, 意識清, 查體：子宮復(fù)舊欠佳, 出血量較多, 血壓持續(xù)下降, BP：60/31 mm Hg,出血不凝, 予腦垂體注射液12單位靜脈滴注, 米索前列醇1片含服, 1片置肛后好轉(zhuǎn)。急診相關(guān)化驗檢查, 轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房(ICU)搶救。向患者家屬交代病情, 目前患者出血較多,病情危重, 產(chǎn)后出血、休克, 不除外羊水栓塞, 引發(fā)DIC可能。病情進一步發(fā)展可能發(fā)生多臟器衰竭、心腦血管意外、肺栓塞、感染、敗血癥等危及生命可能。輔助檢查：凝血四項：凝血酶原時間(PT)14.6 s, 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.4, 部分凝血活酶時間36.9 s, 纖維蛋白原1.43 g/L, 凝血酶時間22.8 s, D-二聚體744 U/L。血常規(guī)：白細(xì)胞8.8×109/L, 紅細(xì)胞1.7×1012/L,血紅蛋白50 g/L, 血小板22×109/L?？偟鞍?1.7 g/L, 白蛋白24.3 g/L, 球蛋白17.4 g/L, 目前需急診切除子宮, 以減少出血。

2 臨床分析與輸血處理

患者有分娩病史, 產(chǎn)后陰道流血且不凝, 已經(jīng)急診切除子宮, 結(jié)合其病史, 化驗血小板低, D-二聚體升高, PT延長,纖維蛋白原下降, 合并有休克, 診斷為羊水栓塞引發(fā)的DIC。目前患者存在低蛋白血癥, 給予輸注白蛋白20.0 g以糾正,為促進胃腸功能恢復(fù), 同時增加機體免疫力, 給予大黃鼻飼及灌腸以促進排便, 給予胸腺五肽肌內(nèi)注射增強機體免疫力?；颊咧苌硭[嚴(yán)重, 給予甘露醇250 ml, 靜脈滴注預(yù)防腦水腫2次/d。DIC患者纖溶亢進與高凝交替進行, 給予肝素抗凝。24 h輸AB型紅細(xì)胞41單位, 血小板2個治療量, 濾白病毒滅活冰凍血漿3760 ml, 濾白冷沉淀凝血因子50單位。密切觀察患者引流及生命體征變化。5 d后患者引流出血性液量大, 可暫停肝素, 密切觀察腹腔引流情況及出血量。腹腔引流5290 ml, 陰道滲出590 ml, 輸AB型紅細(xì)胞14單位, 血小板2個治療量, 全血800 ml, 現(xiàn)患者血紅蛋白、血小板尚可,需動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、凝血四項變化, 決定是否輸血?，F(xiàn)患者周身水腫仍較重, 可繼續(xù)給予白蛋白靜脈滴注, 增加膠體滲透壓, 在保證灌注壓基礎(chǔ)上適當(dāng)限制液體量, 減輕組織水腫?？尚写才猿暀z查, 確定胸水、腹水量。余對癥治療?；颊咝g(shù)后于ICU對癥支持治療14 d, 轉(zhuǎn)回普通病房, 繼續(xù)抗炎對癥支持治療, 并請相關(guān)科室會診, 每日監(jiān)測相關(guān)化驗指標(biāo)。因患者病情反復(fù), 在整個治療過程中累計輸注濾白紅細(xì)胞懸液115單位, 全血1200 ml, 機采血小板9個治療量, 濾白病毒滅活冰凍血漿7720 ml, 濾白冷沉淀凝血因子90單位。術(shù)后30 d患者病情平穩(wěn), 一般狀態(tài)良, 右腹腔引流管通暢, 雙側(cè)巴氏征陰性, 雙下肢對稱, 無疼痛感。術(shù)后32 d因經(jīng)濟原因經(jīng)上級醫(yī)師查房同意出院。

3 討論

在產(chǎn)科引起DIC的幾率和疾病較多, 主要原因是妊娠期凝血因子增加, 血液處于高凝低纖溶狀態(tài), 這就構(gòu)成了促發(fā)DIC的基礎(chǔ)。另外胎盤、蛻膜及羊水中促凝因子——凝血活酶活性增高, 一旦某些病理情況造成這些促凝物質(zhì)進入母體血液循環(huán), 這就具備了啟動凝血系統(tǒng)引發(fā)DIC的條件。羊水栓塞是分娩過程中羊水及其內(nèi)容物進入母體血液循環(huán)而引起的嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥, 起病急驟、病情兇險、死亡率高。發(fā)病機制主要是羊水中的有形物質(zhì)如胎脂、胎糞、毳毛和脫落細(xì)胞進入肺循環(huán)引起微細(xì)肺動脈栓塞、肺動脈高壓繼而引起心肺功能障礙；另一方面羊水中還含有豐富的組織凝血活酶,第Ⅹ因子激活物質(zhì), 肺表面活性物質(zhì)和胰蛋白酶樣物質(zhì), 這些物質(zhì)進入血液循環(huán)后可以激活外凝血系統(tǒng)引發(fā)DIC并可造成多臟器的損傷。羊水栓塞的死亡率高達50%～86%[1]。產(chǎn)科DIC的一般處理原則是在祛除病因解除激發(fā)DIC因素的基礎(chǔ)上補充血容量, 解除血管痙攣, 糾正酸中毒, 同時適當(dāng)應(yīng)用肝素和補充凝血因子。本例患者側(cè)切后出現(xiàn)出現(xiàn)不凝血, 血紅蛋白、血小板、纖維蛋白原和其他凝血因子明顯降低, 急診切除子宮, 祛除病因。羊水栓塞高凝期較長應(yīng)在補充血容量和凝血因子的同時, 盡早應(yīng)用肝素。在DIC早期階段導(dǎo)致出血的主要因素是血小板減少和纖維蛋白原裂解產(chǎn)物(FDP)的增加。肝素的應(yīng)用有利于促進血小板的回升和FDP的降低, 起到改善凝血機制的作用[1]。①濾白病毒滅活冰凍血漿是補充各種凝血因子的首選血液制品。②濾白冷沉淀凝血因子中含有豐富的因子Ⅷ(約是新鮮冰凍血漿中的因子Ⅷ濃縮10倍)、纖維蛋白原、血管性血友病因子、纖維結(jié)合蛋白(纖維粘連蛋白)以及因子XⅢ等, 每15～20單位冷沉淀約含纖維蛋白原4 g, 這是常用于補充凝血因子的制劑。③機采血小板白細(xì)胞混入少, 降低了輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率。DIC發(fā)生時輸注冰凍機采血小板, 增加了一定的止血效果。臨床上遇到DIC的患者, 明確原因, 積極祛除誘因, 采取合理有效的治療方案, 嚴(yán)格掌握輸血指征, DIC還是有希望得到糾正的。在整個救治過程中, 血站在AB型血液庫存不足的情況下, 積極采取各種有效手段, 保證醫(yī)院用血需求, 為DIC的糾正提供了有效的保障, 同時也緩和醫(yī)患關(guān)系, 維護了患者權(quán)益。

[1]田兆嵩.臨床輸血學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2002:177-178.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.19.140

2015-04-23]

122000 遼寧省朝陽市中心血站(王莉萍)；朝陽市衛(wèi)生監(jiān)督局(尹建軍)