蔣廷森 吳錦昌 洪 峰 陳宗證 洪向錦 周毅鋒 陳平川

(中山市港口醫(yī)院泌尿外科，中山 528447)

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·臨床研究·

基層醫(yī)院開展經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的體會

蔣廷森*吳錦昌 洪 峰**陳宗證 洪向錦 周毅鋒 陳平川

(中山市港口醫(yī)院泌尿外科，中山 528447)

目的 探討基層醫(yī)院開展經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治療上尿路結(jié)石的臨床效果。方法 2011年10月～2014年4月采用PCNL治療上尿路結(jié)石181例，在B 超或X線引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺，擴(kuò)張皮腎通道，尋找到結(jié)石后行氣壓彈道碎石術(shù)，術(shù)后常規(guī)留置F5雙J 管及腎造瘺管引流。 結(jié)果 178例均一期成功建立經(jīng)皮腎通道。156例(86.2%)一期取石，22例(12.2%)二期取石，3例(1.6%)因穿刺失敗改行開放手術(shù)治療。164例(90.6%)行PCNL結(jié)石取凈。14例(7.7%)腎結(jié)石殘留，其中10例(5.5%)結(jié)合體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)治療后結(jié)石排凈。PCNL 聯(lián)合ESWL完全清除率為96.1%(174/181)。181例術(shù)后隨訪3～12個月，除4例(2.2%)有結(jié)石殘留外，其余177例(97.8%)B超或腹部平片顯示結(jié)石完全排出。 結(jié)論 PCNL治療上尿路結(jié)石療效確切，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可在有條件的基層醫(yī)院開展。

上尿路結(jié)石； 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

泌尿系結(jié)石患病率高達(dá)5%～15%[1]。近20年來，隨著腔鏡技術(shù)在國內(nèi)外的廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)開放手術(shù)治療泌尿系結(jié)石的方法已逐漸被腔內(nèi)手術(shù)所取代[2,3]。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是通過經(jīng)皮腎盂通道對腎盂、腎盞和輸尿管上段疾病進(jìn)行診斷和治療的技術(shù)，是腔內(nèi)泌尿外科的重要組成部分，但在基層醫(yī)院，由于設(shè)備和人員技術(shù)等條件的限制，目前仍難以廣泛開展。2011年10月～2014年4月，我們對181例上尿路結(jié)石施行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組181例(中山市坦背醫(yī)院73例，中山市港口醫(yī)院108例)，男113例，女68例。年齡18～76歲，平均49歲。左側(cè)96例，右側(cè)85例。輸尿管上段結(jié)石98例，腎結(jié)石83例。輸尿管上段結(jié)石直徑0.8～2.5 cm，平均1.85 cm，均在第4腰椎橫突上緣以上；腎結(jié)石直徑1.8～6.5 cm，平均3.4 cm。曾行體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)治療效果欠佳29例，其中腎結(jié)石8例，輸尿管上段結(jié)石21例。所有病例均行B超、IVU、CT檢查證實診斷，17例有感染者先行抗感染治療。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超、IVU、CT等檢查確診的上尿路結(jié)石患者，腎盂結(jié)石長徑>2 cm，腎盞結(jié)石>1.5 cm，輸尿管上段結(jié)石>0.8 cm。

1.2 方法

1.2.1 儀器與設(shè)備 德國Wolf F18標(biāo)準(zhǔn)腎鏡、小腎鏡、Wolf F8/9.8或Wolf F6/7.5硬質(zhì)輸尿管鏡，杭州好克公司ELE型腔內(nèi)氣壓彈道碎石機(jī)及液壓灌注泵、美國科醫(yī)人60 W鈥激光碎石系統(tǒng)、瑞士EMS公司Swiss LithoClast-LCM21氣壓彈道聯(lián)合超聲混合動力碎石清石系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)方法 168例采用俯臥位，13例因心肺功能欠佳不能耐受俯臥位采用斜臥截石位。均行腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。B超或聯(lián)合C形臂X線定位穿刺。首先，在輸尿管鏡下插入輸尿管導(dǎo)管，導(dǎo)管尾端經(jīng)尿道外口引出，外接輸液器持續(xù)注生理鹽水形成人工腎積水再行腎臟穿刺。B超先在腰背部第12肋緣下縱行掃查患腎部位及結(jié)構(gòu)，定位腎盂及結(jié)石情況，然后測定腎實質(zhì)厚度、皮膚至目標(biāo)腎盞的距離，或者經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入造影劑定位腎盂、腎盞、結(jié)石。取患側(cè)腎盂水平連線與腋后線、肩胛下角線間區(qū)域相交處為穿刺區(qū)，選擇離患腎最短路徑，用18G穿刺針穿刺，以利經(jīng)皮腎穿刺命中目標(biāo)腎盞。在B超或X線引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺，命中腎盞后組中盞后(有落空感)，退出針芯可見尿液從穿刺針鞘溢出，即置入斑馬導(dǎo)絲至腎盞，切開皮膚及筋膜0.6～1.0 cm，沿導(dǎo)絲以筋膜擴(kuò)張器由F8逐漸擴(kuò)張皮腎通道達(dá)所需F16～22通道(以F2遞增)，并留置Peel-away鞘。如果經(jīng)穿刺針溢出液體為膿性液，考慮為腎積膿或感染明顯，則經(jīng)鞘置入腎造瘺管二期碎石；如果尿液清亮，將輸尿管硬鏡或腎鏡經(jīng)皮腎通道插入腎集合系統(tǒng)，在生理鹽水灌注泵的沖洗下，經(jīng)腎鏡操作通道置入碎石器械，根據(jù)結(jié)石大小部位采用不同的碎石器械。如果為輸尿管上段結(jié)石，采用美國科醫(yī)人鈥激光碎石，能量0.6～0.8 J，頻率15～20 Hz；如果為腎結(jié)石，F(xiàn)20～22通道時采用瑞士EMS公司Swiss LithoClast-LCM21氣壓彈道聯(lián)合超聲混合動力碎石清石系統(tǒng)碎石，F(xiàn)16～18通道時采用氣壓彈道碎石機(jī)(杭州好克光電儀器有限公司，型號：ELE)擊碎結(jié)石，利用灌洗液和經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行所注入的水流將碎石沖出，較大的結(jié)石用鱷魚嘴鉗取出。取凈結(jié)石后常規(guī)順行留置F5雙J管作輸尿管內(nèi)支架及與通道匹配的硅膠腎造瘺管引流并留置膀胱導(dǎo)尿管。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床休息，密切觀察生命體征和導(dǎo)管引流情況，觀察患側(cè)腰腹部有無膨隆，監(jiān)測中心靜脈壓，立即復(fù)查血常規(guī)及電解質(zhì)，了解是否存在出血過多或水中毒等情況并及時處理。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。如果導(dǎo)尿管及腎造瘺管引流液顏色較深出血明顯，夾閉腎造瘺管觀察，若術(shù)后出血明顯經(jīng)保守治療生命體征不穩(wěn)定者及時送上級醫(yī)院行介入止血治療。術(shù)后第2～5天復(fù)查X線片或B超，若無結(jié)石殘留，無明顯出血等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后5～7 d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后2～4周拔除雙J管；若有結(jié)石殘留術(shù)后5～7 d行二期取石術(shù)。

2 結(jié)果

178例(98.3%)一期成功建立經(jīng)皮腎通道，其中156例(86.2%)一期取石，19例(10.7%)一期取石術(shù)后5～7 d行二期取石，3例(1.6%)合并腎積膿者一期行腎造瘺術(shù)后7～10 d二期碎石取石；3例(1.7%)因穿刺失敗改行開放手術(shù)治療。164例(90.6%)結(jié)石取凈，14例(7.7%)腎結(jié)石殘留(結(jié)石長徑>4 mm)，其中10例術(shù)后2周聯(lián)合ESWL治療后結(jié)石排凈，3例仍有結(jié)石殘留但無梗阻，1例不愿再做處理。PCNL聯(lián)合ESWL完全清除率96.1%(174/181)。12例并發(fā)癥：2例(1.1%)集合系統(tǒng)穿孔，出現(xiàn)少量尿外滲，自行吸收，并未影響治療效果。4例(2.2%)術(shù)后需要輸血：靜脈性腎出血1例；動脈性腎出血3例(1.6%)，此3例出血量大，術(shù)后立即復(fù)查血紅蛋白下降40 g/L以上，經(jīng)輸血、應(yīng)用止血藥物、夾閉腎造瘺管等保守治療，觀察6～24 h血壓仍不穩(wěn)定，血壓最低時分別為85/50、90/50、80/60 mm Hg，心率>100次/min，送上級醫(yī)院行介入治療后止血痊愈。1例(0.6%)術(shù)后半小時出現(xiàn)急性左心衰竭，經(jīng)強(qiáng)心、利尿等處理后痊愈。無結(jié)腸損傷、肝、脾及胸膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生。發(fā)熱5例(2.8%)，經(jīng)調(diào)整引流管位置、對癥治療后痊愈。無死亡病例。181例術(shù)后隨訪3～12個月，除4例(2.2%)有結(jié)石殘留外，其余177例(97.8%)B超或腹部平片顯示結(jié)石完全排出。

3 討論

3.1 做好術(shù)前準(zhǔn)備

與大醫(yī)院相比，基層醫(yī)院存在許多不足之處，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要。術(shù)前評估患者心肺功能，了解有無肝脾腫大、腎臟與周圍器官的關(guān)系以及結(jié)石的位置，是否為腎盞憩室結(jié)石。如果取俯臥位，術(shù)前行體位訓(xùn)練。術(shù)前應(yīng)常規(guī)備血，清潔腸道，減少術(shù)后大便導(dǎo)致的出血，術(shù)中結(jié)腸損傷時也便于處理。另外，術(shù)前中心靜脈穿刺置管便于術(shù)中、術(shù)后發(fā)生大出血等并發(fā)癥時行輸血、輸液等搶救及監(jiān)測中心靜脈壓，預(yù)防液體超負(fù)荷。本組1例術(shù)后發(fā)生急性左心衰竭，考慮為麻醉輸液過快，輸入生理鹽水過多，加上術(shù)中灌注液吸收導(dǎo)致體液超負(fù)荷所致。之后我們常規(guī)在術(shù)前行中心靜脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓，術(shù)中使用利尿劑，盡量減少灌注壓力，限制手術(shù)時間在2 h以內(nèi)等措施，未再發(fā)生左心衰。

3.2 體位的選擇

PCNL常用的體位有俯臥位、俯臥斜位、平臥位和斜臥位等[4]。俯臥位為經(jīng)皮腎取石術(shù)的傳統(tǒng)體位，優(yōu)點是容易建立最短的到達(dá)腎盂的通道，并且方便X線定位；缺點是該體位舒適性差，對患者心肺有壓迫，如果患者有心肺功能障礙時難以忍受[5]。并且術(shù)中需要從截石位向俯臥位轉(zhuǎn)換，有時結(jié)石掉入輸尿管上段時又要重新擺截石位，故比較費時。初期開展PCNL時建議采用此體位。本組13例采用斜臥截石位，臀部下緣平術(shù)床后1/3 折刀區(qū)，再將患者擺成健側(cè)臥位，墊腋墊、腰墊，健側(cè)手臂伸展，患側(cè)手臂彎曲放于手架上固定。我們體會該體位的優(yōu)點：①部分接近中段的輸尿管上段結(jié)石患者，PCNL時結(jié)石很容易下移至輸尿管中下段，且碎石阻塞會影響雙J管的置入，可逆行碎石取石后留置雙J 管。②部分患者因結(jié)石負(fù)荷大，順行經(jīng)皮腎操作時，腎盂輸尿管黏膜損傷嚴(yán)重，不能經(jīng)皮腎鏡下順行留置雙J管，可經(jīng)尿道輸尿管鏡下逆行留置雙J管。這樣可同時進(jìn)行逆行輸尿管鏡和順行經(jīng)皮腎鏡的聯(lián)合操作，術(shù)中不需要反復(fù)更換體位、消毒和鋪巾，提高結(jié)石清除率，縮短手術(shù)時間，避免重復(fù)搬動病人所帶來的風(fēng)險。③斜臥截石位時，腎下盞、腎盂輸尿管連接部均高于皮膚切口，有利于碎石及沖洗液的流出，同時可以保證腎集合系統(tǒng)內(nèi)低壓，在應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)通道時更能做到低壓高流量灌流，手術(shù)視野更清晰。④在中轉(zhuǎn)開放手術(shù)時可直接進(jìn)行，不需要更換體位。但在斜臥截石位穿刺時腎臟易移位，增加穿刺的難度和深度，因此，我們認(rèn)為基層醫(yī)院開展PCNL時早期宜采用俯臥位，待技術(shù)熟練之后才采用斜臥截石位。

3.3 術(shù)中定位穿刺

開展PCNL初期宜用X線定位，因為較直觀，但X線定位因為輻射原因，許多醫(yī)院開展B超定位或兩者結(jié)合定位。本組患者早期行X線定位或兩者結(jié)合定位，后期全部行B超定位。我們體會B超定位方便，能顯示腎實質(zhì)的厚度、腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，以及結(jié)石與腎盂、腎盞的關(guān)系等[6]，可避免穿刺損傷結(jié)腸、肝脾等鄰近器官，但是需要有一定的B超經(jīng)驗，早期可請B超醫(yī)生幫助。穿刺寧淺勿深，注意穿刺的方向，逐級擴(kuò)張，可以先擴(kuò)張到F14～16，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲通道進(jìn)入腎盞確認(rèn)再擴(kuò)張到所要的通道。輸尿管導(dǎo)管的置入以到達(dá)腎盂為佳，方便術(shù)中尋找輸尿管口，特別是腎臟重度積水的患者。如果輸尿管上段或腎盂結(jié)石阻擋輸尿管導(dǎo)管的置入，可以先在輸尿管鏡下碎石打通通道再置入?；鶎俞t(yī)院開展PCNL初期宜選擇有中度以上腎積水的病人，這樣容易穿刺成功，如果術(shù)中多次穿刺失敗應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，以免出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 術(shù)中碎石技巧

術(shù)中盡量將結(jié)石粉碎，利用輸尿管導(dǎo)管的沖水壓力及退鏡的負(fù)壓吸出結(jié)石，減少手術(shù)時間。氣壓彈道碎石器械碎石時，對于較大結(jié)石，注意避免多次同一方向碎石造成集合系統(tǒng)穿孔。盡量將Peel-away鞘頂住結(jié)石后碎石，以防止碎石漂至其他腎盞致結(jié)石殘留。鈥激光碎石時，從周圍蠶食的方法碎石，由于不需用機(jī)械的力量碎石故結(jié)石不容易移位，但對于大的結(jié)石，碎石效率無氣壓彈道碎石器高，碎石時間延長。EMS碎石清石系統(tǒng)碎石時，由于其配備負(fù)壓吸附系統(tǒng)，可減輕腎盂壓力，減少感染擴(kuò)散機(jī)會，但需要將腎造瘺擴(kuò)至F20以上，碎石探桿才能進(jìn)入通道，增加了出血的風(fēng)險，故需要術(shù)者結(jié)合患者具體情況、結(jié)石大小、腎積水程度而采取不同的碎石器械或聯(lián)合應(yīng)用。另外，術(shù)中注意安全導(dǎo)絲的保留，防止通道迷失非常必要。本組2例通道迷失，1例導(dǎo)致開放手術(shù)，1例經(jīng)注射亞甲藍(lán)找到通道。

3.5 并發(fā)癥的預(yù)防及處理

3.5.1 出血 腎血管損傷導(dǎo)致的出血是PCNL最主要的并發(fā)癥。王宇雄等[7]報道大出血的發(fā)生率為0.71%。精確定位和穿刺，取第11肋下至12肋下肩胛線至腋后線之間區(qū)域，經(jīng)腎中盞、下盞后組穿刺，經(jīng)腎盞穹隆、腎盞乳頭部位而不是漏斗部位或腎柱部位，可減少出血。術(shù)中取石角度不宜太大，以防撬裂腎盞引起出血。如果出血量大影響視野，經(jīng)夾閉Peel-away鞘觀察5～10 min仍出血明顯，應(yīng)及時終止手術(shù)，壓迫止血，建立通道，術(shù)后3～7 d二期取石。術(shù)中如果腎積水不明顯，通道不宜太大。王宇雄等[7]建議經(jīng)皮腎以不大于F24通道為宜，我們的觀點是根據(jù)結(jié)石大小，對于<2 cm的上尿路結(jié)石，寧可選用F16～F18小通道，對結(jié)石長徑>3 cm且合并中重度腎積水者可以選用F20～F22通道碎石，腎臟鑄型結(jié)石可以多通道或二期碎石。接受PCNL的患者圍術(shù)期的輸血率為1%～11%[6]，本組4例(占2.2%)。PCNL圍手術(shù)期出血需要行介入治療的比例約1%[8]，本組3例(1.7%)需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行介入治療。因此，基層醫(yī)院開展PCNL應(yīng)和上級醫(yī)院建立良好的合作關(guān)系，遇到保守治療效果欠佳的術(shù)后出血病人應(yīng)立即送上級醫(yī)院行介入止血治療。術(shù)前、術(shù)中根據(jù)影像學(xué)檢查設(shè)計好穿刺徑路，準(zhǔn)確穿刺定位及術(shù)中操作時避免角度過大是減少術(shù)中、術(shù)后出血的關(guān)鍵。

3.5.2 腎臟集合系統(tǒng)損傷 重在預(yù)防，操作輕柔，只要不是十分嚴(yán)重，出血不多，可小心操作，繼續(xù)取石。術(shù)后置雙J輸尿管支架和腎造瘺引流是必要的。如果損傷較大，出血明顯，應(yīng)及時終止手術(shù)，經(jīng)Peel-away鞘插入相應(yīng)口徑的造瘺管，夾閉30～60 min，加強(qiáng)止血處理，待出血停止，7～10 d后再次手術(shù)。本組1例出血是因為患者腎積水明顯，術(shù)中導(dǎo)絲脫出，再行穿刺時導(dǎo)致的損傷。

3.5.3 感染和膿毒血癥 術(shù)前應(yīng)充分做好感染控制工作，尤其是年齡大、合并糖尿病等疾病的患者，應(yīng)調(diào)整好機(jī)體至平穩(wěn)狀態(tài)。對術(shù)前有感染性結(jié)石者，可一期先行腎造瘺管充分引流，待有效控制感染后，再行二期手術(shù)；適當(dāng)處理輸尿管狹窄，保持尿液引流通暢；手術(shù)動作輕柔，避免損傷腎盂、腎盞黏膜；嚴(yán)格控制手術(shù)時間、灌注液壓、灌注液量、灌注速度，避免腎盂內(nèi)壓力過高。本組3例術(shù)中見腎積膿，行腎造瘺7～10 d后二期碎石效果良好。

3.6 造瘺管的使用和術(shù)后觀察

帶球囊造瘺管可壓迫流量小的動脈性出血和靜脈性出血，故我們常規(guī)使用帶球囊的腎造瘺管。術(shù)中腎造瘺管置入的深度應(yīng)適宜，可根據(jù)術(shù)中Peel-away鞘伸入的長度來測定，過深可能引起造瘺管刺激腎盂黏膜導(dǎo)致術(shù)后活動性出血，并且引起術(shù)后尿液引流不通暢。過淺可引起造瘺管脫出，并引起尿外滲導(dǎo)致發(fā)熱。本組5例發(fā)熱，考慮與造瘺管脫出及引流不暢有關(guān)。PCNL術(shù)后的觀察也很重要，我們術(shù)后進(jìn)行血常規(guī)和電解質(zhì)復(fù)查，如懷疑存在血管損傷，則持續(xù)監(jiān)測血常規(guī)，必要時進(jìn)行凝血功能監(jiān)測。術(shù)后通過中心靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓，了解有無持續(xù)出血的可能及指導(dǎo)輸液，對于心肺功能欠佳的病人更是必須。還應(yīng)觀察腎造瘺管和尿管及其引流液的顏色。

綜上所述，PCNL治療上尿路結(jié)石療效確切，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可在有條件的基層醫(yī)院逐步開展。該手術(shù)存在一定的并發(fā)癥，尤其是出血的危險，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，注意防治術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥對確?；颊唔樌謴?fù)具有重要意義。

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(修回日期：2014-11-05)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Experience of Percutaneous Nephrolithotomy for Upper Urinary Tract Stones in a Primary Hospital

JiangTingsen*,WuJinchang*,HongFeng,etal.

*DepartmentofUrology,GangkouHospitalofZhongshanCity,Zhongshan528447,China

JiangTingsen,E-mail:zsjtsen@sina.com

Objective To explore the clinical effect of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for upper urinary tract lithangiuria in primary hospitals. Methods A total of 181 cases with upper urinary tract stones were treated by PCNL in our hospital from October 2011 to April 2014, including 98 cases of upper ureteral calculi and 83 cases of renal calculi. Under the guidance of B-ultrasound or X-ray, percutaneous nephrolithotomy was conducted. Channels from skin to kidney were dilated. Ureteroscopic pneumatic lithotripsy was carried out after stones were identified. A F5double J catheter and a nephrostomy tube were placed postoperatively. Results The channels from skin to kidney were successfully established in all the 181 patients. One-stage lithotripsy was performed in 156 patients (86.2%) and a second lithotripsy was required in 22 patients (12.2%). Conversion to open surgery was required in 3 patients (1.7%) due to unsuccessful puncture. The stone free rate by PCNL was 90.6% (164/181). The residual kidney calculi occurred in 14 cases (7.7%), 10 of which (5.5%) were completely cleared by ESWL. The stone free rate by PCNL combined with ESWL was 96.1% (174/181). Follow-up was achieved postoperatively in 181 cases for 3-12 months. Only 4 cases (2.2%) had residual calculi and the remaining 177 cases (97.8%) showed free of stones under B-ultrasonography or X-ray.Conclusions The PCNL has advantages of high stone clearance, minimal invasion, and quick recovery for upper urinary tract stones. It can be used in conditional primary hospitals.

Upper urinary tract stones; Percutaneous nephrolithotomy

R692.4;R693+.4

A

1009-6604(2015)02-0152-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.017

2014-06-13)

*通訊作者，E-mail：zsjtsen@sina.com

**(中山市坦背醫(yī)院泌尿外科，中山 528414)