李劍明 劉漢云 梁錦崧 鐘海輝 張煥榮

全胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除治療20例重癥肌無力合并胸腺瘤的臨床研究

李劍明 劉漢云 梁錦崧 鐘海輝 張煥榮

目的探討全胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除治療重癥肌無力合并胸腺瘤的臨床效果與可行性。方法重癥肌無力合并胸腺瘤患者40例,隨機(jī)分為常規(guī)組與實(shí)驗(yàn)組,各20例,常規(guī)組采用傳統(tǒng)經(jīng)胸骨正中切口手術(shù),實(shí)驗(yàn)組采用全胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)。對(duì)兩組的臨床療效進(jìn)行比較。結(jié)果兩組患者術(shù)中出血量與術(shù)后住院時(shí)間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肌無力危象發(fā)生率、遠(yuǎn)期效果比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論全胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)具有術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時(shí)間短、療效顯著等特點(diǎn),在重癥肌無力合并胸腺瘤的臨床治療中有重要意義。

重癥肌無力；胸腺瘤；胸腔鏡

重癥肌無力是自身免疫系統(tǒng)所引起的由神經(jīng)骨骼肌接頭功能性障礙而引發(fā)的以骨骼肌病態(tài)性疲勞為主要特征的臨床癥候群,癥狀嚴(yán)重的可累及呼吸肌,并可能威脅患者的生命安全。有研究表明重癥肌無力患者中約10％～15％伴有胸腺瘤。胸腺瘤存在潛在惡性因素,伴隨胸腺瘤的增大,會(huì)導(dǎo)致其周圍器官表現(xiàn)出壓迫癥狀,目前絕大部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)重癥肌無力合并胸腺瘤患者應(yīng)該采取以手術(shù)為主的治療方式。本文對(duì)20例重癥肌無力合并胸腺瘤的患者采用全胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療,具有較好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇重癥肌無力合并胸腺瘤患者40例,其中男23例,女17例。年齡23～68歲。按照Osserman 分型：其中Ⅰ型( 即單純眼肌型)6例,術(shù)前口服抗膽堿酯酶藥物,且未進(jìn)行過激素治療,臨床情況穩(wěn)定,直接進(jìn)行手術(shù)；ⅡA型( 即輕度全身型)10例,ⅡB型(即中度全身型)24例,此兩種類型患者加大抗膽堿酯酶藥物服用劑量,并控制溴吡斯的明在180 mg/d以內(nèi)；如果發(fā)生抗膽堿酯酶藥物副作用或者癥狀波動(dòng),可使用強(qiáng)的松龍40 mg/d,頓服或者分2次服用,用量逐步減少到30 mg/d以下,待癥狀穩(wěn)定,方可進(jìn)行手術(shù)治療。按照Masaoka分期法,處于Ⅰ、Ⅱ期的患者。患者腫瘤直徑均＜6 cm,肌無力癥狀控制穩(wěn)定且胸膜無嚴(yán)重廣泛粘連情況,患者的心肺功能可以耐受麻醉及單肺通氣。另外所有患者術(shù)前均需做完善的檢查,如心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部增?qiáng)CT、心臟彩超(部分患者)等,對(duì)心肺功能進(jìn)行評(píng)估。40例患者隨機(jī)分為常規(guī)組和實(shí)驗(yàn)組,每組20例。兩組患者年齡、病情、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)組：采用傳統(tǒng)經(jīng)胸骨正中切口手術(shù)。單腔氣管插管全身麻醉?；颊叱恃雠P位,墊高肩部。行胸骨正中切口,將胸骨劈開,使胸腺組織與前縱隔內(nèi)脂肪完整切除[1]。實(shí)驗(yàn)組：采用全胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)。雙腔氣管插管全身麻醉。患者45°側(cè)臥位。胸腺瘤居中以及偏右側(cè)的患者選擇右胸入路方式,胸腺瘤的體積較大且偏左患者實(shí)行左側(cè)入路。一般情況下,選擇腋中線第5肋間作為腔鏡孔,另外在腋前線第3肋間以及腋中線前外側(cè)第5肋間再取2個(gè)操作孔。然而,3個(gè)切口位置的選擇主要依據(jù)患者體型、病情以及手術(shù)需求具體實(shí)施[2,3]。胸腺全切術(shù)：自胸腺右下極將心包表面的胸膜切開,用吸引器頭或者小紗布球沿著心包表面做鈍性游離,用超聲刀切斷小血管處、纖維索條。再沿著膈神經(jīng)前0.5 cm位置切開縱隔胸膜,并沿著大血管表面剝離,用血管鉗夾閉胸腺靜脈,并切斷。以鉗夾向上牽拉胸腺左下極,將疏松粘連沿著左側(cè)的縱隔胸膜表面剝離。最后將胸腺上極拉出,胸腺被完整切除。清除前縱隔脂肪與側(cè)心膈角脂肪。術(shù)中應(yīng)特別注意不能損傷雙側(cè)膈神經(jīng)。術(shù)后根據(jù)患者癥狀調(diào)整抗膽堿酯酶藥物。對(duì)比兩組臨床療效。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①早期效果評(píng)價(jià)：記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、肌無力危象發(fā)生率等臨床資料,并對(duì)其進(jìn)行分析評(píng)價(jià)；②遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)：a.完全緩解：無發(fā)病癥狀且1年內(nèi)未接受任何治療,經(jīng)檢查無任何病癥體征。b.癥狀改善：患者癥狀減輕或用藥量減少。c.無明顯改善：患者癥狀或用藥量與術(shù)前比較無明顯變化。d.癥狀加重：癥狀加重或用藥量增加。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早期效果分析 常規(guī)組術(shù)中平均出血量(190.12± 56.33)ml,實(shí)驗(yàn)組術(shù)中平均出血量(105.74±50.21)ml；常規(guī)組術(shù)后平均住院時(shí)間(14.10±5.87)d,實(shí)驗(yàn)組術(shù)后平均住院時(shí)間(9.08±4.97)d；實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量明顯較少、術(shù)后住院時(shí)間較短,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；常規(guī)組平均手術(shù)時(shí)間(145.05±38.78)min,實(shí)驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間(139.76±32.47)min；常規(guī)組術(shù)后肌無力危象發(fā)生率15％,實(shí)驗(yàn)組術(shù)后肌無力危象發(fā)生率10％；兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肌無力危象發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組遠(yuǎn)期效果分析 常規(guī)組完全緩解17例(85％),癥狀改善1例(5％),無明顯改善1例(5％),癥狀加重1例(5％)；實(shí)驗(yàn)組完全緩解17例(85％),癥狀改善1例(5％),無明顯改善2例(10％),癥狀加重0例,兩組遠(yuǎn)期效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 小結(jié)

經(jīng)過比較分析,全胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除治療重癥肌無力合并胸腺瘤效果較好,與傳統(tǒng)經(jīng)胸骨正中切口手術(shù)相比遠(yuǎn)期療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),全胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)具有術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),既減輕了患者的病痛,又可減少患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)?？勺鳛橹委熤匕Y肌無力合并胸腺瘤的安全、有效手術(shù)方法。

[1]佟倜,柯冀,張嚴(yán).胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除與經(jīng)胸骨正中劈開行胸腺切除治療重癥肌無力療效比較.吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010(4): 767-771.

[2]Murai H,Uchiyama A,Mei FJ,et al. Long-term effects of infrasternal mediastinoscopic thymectomy in myasthenia gravis. J Neurol Sci,2009,287(1-2):185-187.

[3]陳雯輝,趙業(yè)志,崔禹錫,等.F 胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無力 45 例臨床觀察. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,32(10): 35-36.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.113

2014-09-15]

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