滿元

結(jié)直腸外科術(shù)前腸道準(zhǔn)備的研究進(jìn)展

滿元

腸道手術(shù)由于生理結(jié)構(gòu)和菌株的復(fù)雜性, 采用合適的手術(shù)前準(zhǔn)備方式, 將會(huì)有效的避免手術(shù)后感染和并發(fā)癥的發(fā)生。本文總述了近年來(lái)國(guó)內(nèi)醫(yī)院結(jié)直腸術(shù)前準(zhǔn)備常用的操作方法, 并對(duì)這些方法的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行分析。

結(jié)直腸外科手術(shù)；術(shù)前腸道準(zhǔn)備；腸道清理

1930~1935年所進(jìn)行的結(jié)直腸癌手術(shù), 在手術(shù)部位的感染發(fā)生率可高達(dá)85%, 術(shù)后由于細(xì)菌感染發(fā)生膿毒血癥已成為當(dāng)時(shí)結(jié)直腸外科手術(shù)中最主要的致死原因, 其死亡率可達(dá)25%［1］。由于在早期的手術(shù)中, 術(shù)后感染率快速升高, 引起了當(dāng)時(shí)臨床外科醫(yī)生的重視, 并在1971年提出腸道手術(shù)需要進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備的要求, 其目的是為了結(jié)直腸手術(shù)操作中(吻合口裂開(kāi)、腹腔內(nèi)及切口感染)減少手術(shù)后感染導(dǎo)致的并發(fā)癥［2］。

術(shù)中大腸內(nèi)容物的成分與術(shù)后大腸恢復(fù)程度密切相關(guān),由于大腸內(nèi)容物且富含細(xì)菌, 如果處理不合理是結(jié)直腸外科術(shù)后感染的重要原因。所以腸道的術(shù)前準(zhǔn)備是多種結(jié)直腸外科手術(shù)的必須環(huán)節(jié)和手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一［3］。經(jīng)過(guò)多年研究認(rèn)為, 以往使用的腸道術(shù)前準(zhǔn)備由于方法的原因, 在一定程度上影響了等待手術(shù)患者的腸道內(nèi)環(huán)境, 同時(shí)加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展, 面對(duì)前期的不足, 為有效地解決這些缺點(diǎn), 同時(shí)不增加手術(shù)費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn), 幫助患者在術(shù)后快速恢復(fù)腸道功能的問(wèn)題, 國(guó)內(nèi)外的研究者進(jìn)行了大量研究, 現(xiàn)就相關(guān)結(jié)直腸外科術(shù)前腸道準(zhǔn)備的研究進(jìn)展綜述如下。

1 待手術(shù)患者腸道營(yíng)養(yǎng)情況

有效營(yíng)養(yǎng)支持可以明顯改善結(jié)直腸外科手術(shù)的治療效果, 因此住院患者接受由門診部護(hù)士所進(jìn)行的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估是十分必要的。相關(guān)醫(yī)生應(yīng)該依此結(jié)果在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行調(diào)整, 并在術(shù)后恢復(fù)期對(duì)以營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行持續(xù)觀察。

常規(guī)在手術(shù)前3 d內(nèi)給予患者進(jìn)行半流質(zhì)飲食, 在手術(shù)前1 d對(duì)患者進(jìn)行流質(zhì)飲食或應(yīng)直接要求禁食。因?yàn)樵谛g(shù)前3 d開(kāi)始對(duì)患者限制飲食, 將會(huì)造成患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài), 對(duì)術(shù)后患者康復(fù)造成嚴(yán)重影響；同時(shí)機(jī)體的饑餓狀態(tài)也會(huì)導(dǎo)致腸道黏膜的萎縮和黏膜屏障功能損害, 間接導(dǎo)致了腸道菌群失衡, 不平衡的菌群容易導(dǎo)致術(shù)后的腹腔創(chuàng)口感染, 嚴(yán)重威脅患者的健康。另一方面, 從心理的角度上講, 過(guò)早的控制飲食, 對(duì)患者將會(huì)造成心理壓力, 從康復(fù)的角度上講也是不利的［4］。

考慮到以上因素, 目前醫(yī)院通常在手術(shù)前第3天和第2天按照患者正常的飲食即可, 而手術(shù)前1 d需開(kāi)始食用易消化的食品, 避免難以消化的食品。由于只有1 d的飲食控制,患者壓力小, 順從度高, 進(jìn)行腸道清理的工作可順利進(jìn)行［5］。

2 腸道的清潔方法

清潔腸道主要是對(duì)腸道細(xì)菌和食物殘?jiān)那鍧? 是一種機(jī)械性的腸道準(zhǔn)備。主要包括灌腸法和口服藥物進(jìn)行的全腸道清潔方法。

傳統(tǒng)清潔灌腸方法的工具為灌腸筒及一次性肛管, 使直腸結(jié)腸處于同一水平面上, 液體的一部分流入直腸, 另一部分流入結(jié)腸。當(dāng)灌腸液引起直腸內(nèi)壓力增高, 引起神經(jīng)反射使患者產(chǎn)生便意, 出現(xiàn)灌腸終止進(jìn)行排便, 此時(shí)由于結(jié)腸內(nèi)糞便尚未被完全軟化, 因此無(wú)法被完全清理, 需要進(jìn)行反復(fù)的操作。 反復(fù)的灌腸可以引起腸道黏膜的損傷, 在生理上引起肛管水腫, 導(dǎo)致藥液外流。對(duì)患者心理同樣產(chǎn)生不良影響,因?yàn)楣嗄c手術(shù)會(huì)引起污物外流污染床單, 導(dǎo)致患者焦慮, 在心理層面抵觸手術(shù)［6］。有研究指出, 機(jī)械式的灌腸會(huì)導(dǎo)致癌細(xì)胞發(fā)生脫落轉(zhuǎn)移, 這是非常危險(xiǎn)的。目前有部分醫(yī)院采用改良后的灌腸方法, 主要是將結(jié)腸位置低于直腸, 調(diào)節(jié)患者體位, 控制導(dǎo)管插入深度和腸內(nèi)壓力, 將灌腸液充盈于整個(gè)腸腔, 充分軟化糞便, 避免過(guò)分刺激腸道, 減輕排便刺激, 減輕患者痛苦。

相對(duì)于機(jī)械式的灌腸法, 口服瀉藥進(jìn)行全腸道清潔, 在臨床應(yīng)用上具有更大的優(yōu)勢(shì)。由于通過(guò)口服的方法相對(duì)于機(jī)械式的插入導(dǎo)管, 對(duì)人體的損傷非常低。多次反復(fù)的插入導(dǎo)管, 往往引起粘附損傷、紅腫、出血, 患者從內(nèi)心發(fā)生抵觸。口服的方法則更容易讓患者接受。但是口服藥物在替代機(jī)械式清潔方法上也存在一些缺陷。比如口服藥物味道難以接受,成分過(guò)于復(fù)雜。下面詳細(xì)的介紹幾種常用的口服腸道清潔劑。

①甘露醇：是高滲性脫水劑。通過(guò)服用甘露醇可以引起滲透性腹瀉。首先要注意的是, 對(duì)于體弱, 心臟、腎臟等器官出現(xiàn)功能性障礙的患者應(yīng)避免使用。常規(guī)的甘露醇使用方法是在手術(shù)前13 h開(kāi)始口服, 通過(guò)產(chǎn)生腹瀉, 到達(dá)腸道清潔的功效。因?yàn)楦事洞伎梢杂赡c道細(xì)菌酵解, 產(chǎn)生甲烷。為了避免爆炸發(fā)生, 需要在手術(shù)中禁用引發(fā)火花器械［7］。②硫酸鎂：也是一種具有滲透性的導(dǎo)瀉藥。具有刺激性小, 便于操作的特點(diǎn)。腸道很難吸收硫酸鎂, 因此導(dǎo)致腸道內(nèi)壓增高,引起腸道內(nèi)水分增多, 導(dǎo)致糞便軟化, 由于腸道內(nèi)容物體積增大, 反復(fù)刺激腸道, 導(dǎo)致患者出現(xiàn)排便欲望。由于硫酸鎂可以引起膽囊素的分泌增多, 因此加快腸蠕動(dòng)速度, 增加了排便次數(shù), 通過(guò)反復(fù)的排便, 達(dá)到了清理腸道的功能。由于操作便捷, 一般在較短的時(shí)間內(nèi)就可以達(dá)到理想的清潔環(huán)境［8］。③磷酸鈉溶液：是一種具有良好口感的滲透性瀉藥,患者便于接受, 通過(guò)與其他滲透性藥物相同的原理達(dá)到清潔腸道的功能。在術(shù)前1 d使用磷酸鈉進(jìn)行腸道清理, 可以減輕患者痛苦, 避免發(fā)生嚴(yán)重的腸道菌群失調(diào), 對(duì)患者術(shù)后康復(fù)具有優(yōu)勢(shì)［9］。④電解質(zhì)溶液：是一種在醫(yī)院內(nèi)廣泛使用的方法。但是由于部分的電解質(zhì)溶液可以通過(guò)腸道被吸收, 可能會(huì)導(dǎo)致患者心臟負(fù)擔(dān)加重, 對(duì)于具有心臟、腎臟以及腸道功能不全的患者應(yīng)避免使用這種方法。

理想中的腸道清潔方法, 應(yīng)當(dāng)在保證安全的前提下, 具有高效、經(jīng)濟(jì)、方便的優(yōu)點(diǎn), 同時(shí)應(yīng)減免不良反應(yīng)的發(fā)生,以及避免刺激腫瘤減少腫瘤轉(zhuǎn)移的優(yōu)點(diǎn)。但是目前的研究水平仍未有一種方法可以達(dá)到以上要求。同時(shí)也有報(bào)道說(shuō)明即使術(shù)前未做清理工作, 并未提高相應(yīng)的感染發(fā)生率。

3 小結(jié)

目前結(jié)直腸外科手術(shù)術(shù)前應(yīng)用的多種腸道準(zhǔn)備方法基本上能滿足的臨床要求, 但各有利弊, 并不完善, 達(dá)不到最為理想的效果。這一現(xiàn)象要求具體到各個(gè)病例進(jìn)行分析, 尋找個(gè)體的特殊性, 選擇最為合適的個(gè)體化治療方案。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.21.211

2015-08-06］

114000 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬一院鞍山醫(yī)院