劉福超

雙側腦室引流聯(lián)合尿激酶灌注治療腦室出血的療效研究

劉福超

目的探討雙側腦室引流聯(lián)合尿激酶灌注治療腦室出血的療效。方法對104例腦室出血患者應用雙側腦室引流聯(lián)合尿激酶灌注治療,并觀察其治療效果。結果腦室內血腫清除時間3～5 d 66例,6～7 d 38例。治愈29例,顯著進步37例,進步20例,總有效率為82.69％。結論雙側腦室引流聯(lián)合尿激酶灌注治療腦室出血療效可靠,值得臨床推廣。

側腦室引流；尿激酶灌注；腦室出血；雙側

腦室出血是腦外科常見疾病,其發(fā)病原因復雜多樣,發(fā)病急,進展塊,病死率和致殘率高。對于腦室出血的治療,保守治療效果往往較差,而開顱手術效果一直不理想[1],因此如何尋找到一種最優(yōu)的治療方式是腦外科醫(yī)生孜孜不斷的追求。2010年2月～2013年8月,本院應用側腦室引流聯(lián)合尿激酶灌注治療腦室出血104例,現將治療效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 104例患者中男65例,女39例,年齡35～74歲,平均年齡64.2歲,全部患者均經CT掃描和腦脊液檢查確診。高血壓型腦出血進入腦室88例,單純性腦室出血16例。入院時格拉斯哥評分(GCS評分)：3～8分19例,9～12分87例。臨床表現：頭暈疼痛22例,偏癱68例,偏癱伴有言語不清14例,均伴有不同程度的意識障礙。排除標準：①確診為動靜脈畸形或顱內動脈瘤者；②凝血機制障礙；③合并嚴重心、腎、肺、肝疾病；④存在顱內感染或全身嚴重感染者。

1.2 治療方法 104例患者在發(fā)病后的4～24 h內給予呋塞米、甘露醇等對癥治療,立即行側腦室引流術。手術方法：麻醉顯效后選好穿刺點,應用YL-1型1次性顱內血腫粉碎穿刺針穿刺雙側側腦室額角,碎吸血腫,清除血腫,降低顱內壓力,之后沖洗,在積血較多處注入尿激酶3萬U,管夾閉1 h后放開引流,以后每6小時1次,雙側腦室交替進行。術后行止血、脫水,預防感染等治療,2～3 d后應用尼莫地平預防腦血管痙攣的發(fā)生,同時行間斷腰穿疏通腦脊液循環(huán)通路。術后第7天查頭CT,如無出血則拔除較為清亮的一側腦室外引流管,術后第10天拔除對側腦室外引流管。后期反復行腰椎穿刺持續(xù)引流,直至腦脊液變?yōu)闊o色清亮液體。

1.3 療效評價標準 根據1995年全國腦血管病學術會議制定的腦血管疾病評價標準對治療情況進行評價?？傆行?(治愈+顯著進步+進步)/總例數×100％。

2 結果

腦室內血腫清除時間3～5 d 66例,6～7 d 38例。治愈29例,顯著進步37例,進步20例,總有效率為82.69％。

3 討論

腦室出血多繼發(fā)于顱內巨大血腫或大腦深部血腫,腦室內積血常可累及多個腦室,并伴有急性梗阻性腦積水,直接手術清除血腫困難,而且還存在較大手術加重病情的風險。因此如何快速引流腦室內的血液,使腦脊液循環(huán)通暢,減少繼發(fā)性大腦組織的損傷,是神經外科醫(yī)生一直攻關的課題,其中治療方式是影響預后的重要方面之一。重癥腦室出血的定義是腦室系統(tǒng)鑄型積血,導致腦室內外腦脊液(CSF)通路受阻,紅細胞積聚于蛛網膜表面,形成血凝塊,致使CSF吸收發(fā)生障礙,造成腦組織深部結構破壞,當刺激或壓迫腦干或下丘腦時會引起高熱,發(fā)生呼吸循環(huán)障礙,而血液進入蛛網膜下腔后血細胞破壞而釋放出的兒茶酚胺、5-羥色胺5-HT、血紅蛋白等會使腦血管發(fā)生痙攣,導致腦組織缺氧,進而導致大腦組織發(fā)生不可逆性的損傷。當前學者多采用側腦室外引流加上纖溶藥物治療,早期行側腦室穿刺進行引流,清除血腫,阻止腦水腫的繼續(xù)發(fā)展,減輕高顱內壓對腦組織的損害,防止腦組織受到第2次的打擊。腦室出血占到自發(fā)性顱內出血的20％～60％[2],常見于高血壓性動脈硬化、動脈瘤、腦動靜脈畸形、煙霧病等原因,腦室積血后會阻止腦室系統(tǒng)導致急性阻塞性腦積水的發(fā)生,顱內壓升高,導致深部腦組織的破壞,特別是刺激和壓迫下丘腦,引起高熱和內分泌障礙,預后差。為了提高患者的生產質量和生存率,有學者建議[3]：①診斷明確后早期腦室內引流灌注溶栓,隨著CT技術的發(fā)展,絕大多數患者均能早期診斷。②雙側引流效果優(yōu)于單側引流,單側引流管治愈血腫較多側時,至必不可少的治療方法,但容易被血凝塊阻塞,不能達到引流的目的,迅速清除積血和解除對腦干的壓迫困難。而雙側引流利于平衡減壓,避免室間孔阻塞后單側引流所導致中線移位,特別是單側腦室出血者,可快速減輕顱內壓,緩解意識障礙。③早期應用尿激酶。尿激酶屬于外源性纖溶酶原激活物,對纖維蛋白是非選擇性的,無抗原性、可反復應用、不良反應小,可激活纖維蛋白溶解酶原,促進血栓的纖維蛋白溶解,能夠減少用藥量,減少用藥時間,達到局部溶解的效果,還可清除抑制因子對纖溶酶的抑制作用,局部用藥效果佳,特別是對新鮮血腫效果好,腦室內灌注尿激酶溶血的最常見不良反應是再次出血,導致二次腦室功能紊亂加重、梗阻性腦積水和腦室鑄型等,加重原發(fā)病導致的腦干功能障礙,加上尿激酶溶血時保留時間過長、濃度過大可能會引起腦-腦脊液屏障破壞,導致腦室旁白質脫髓鞘或腦實質內水腫,造成遠期大腦功能預后不良[4]。單側腦室引流一般置于腦室積血較多側,此時對腦室積血可起到一定的清除作用,但對第三、第四腦室積血無直接性的作用,不會迅速改善出血一側腦干和丘腦下部的受壓情況,而第三、第四腦室積血能否快速被清除是治療和預后的關鍵。單側腦室外引流清除腦室的積血過程較慢,容易堵管,解除腦干和丘腦下部受壓慢,而雙側側腦室引流可快速清除積血,減少血液中物質對大腦組織的刺激,促進腦組織功能的恢復[5]。本研究中腦室內血腫清除時間3～5 d 66例,6～7 d 38例,總有效率高,表明雙側腦室引流聯(lián)合尿激酶灌注治療腦室出血效果滿意,操作簡單,能夠第一時間對患者進行搶救,提高患者的生存率和生存質量,值得臨床推廣使用。

[1]宋倫賢,張祖權.腦室外引流并灌注尿激酶治療高血壓腦出血引起的腦室內積血.第三軍醫(yī)大學學報,2006,28(12):1360.

[2]萬金中.應用尿激酶治療自發(fā)性腦室出血.中國臨床神經外科雜志,2004,2(22):140-141.

[3]何斌,李啟春,梁曉峰.雙側腦室引流加尿激酶灌注治療腦室出血32例分析.黔南民族醫(yī)專學報,2006,19(2):79-80.

[4]張曉陽.尿激酶灌注對腦室血腫鉆孔引流術后的療效影響.中國實用神經疾病雜志,2011,14(4):65-66.

[5]粱玉敏,張光霽,楊中堅,等.腦室內注入尿激酶治療腦室出血.中國神經精神疾病雜志,1994,20(6):366-367.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.061

2014-11-11]

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