李耀宗

腹部手術(shù)后胃排空障礙28例臨床分析

李耀宗

目的 探討腹部手術(shù)后胃排空障礙的診斷及治療經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析28例腹部手術(shù)后發(fā)生胃排空障礙患者的臨床資料。結(jié)果 本組28例均經(jīng)非手術(shù)治療而治愈。其中27例在術(shù)后17～30 d恢復(fù), 1例在術(shù)后46 d恢復(fù)。結(jié)論 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持, 術(shù)后稍長(zhǎng)的胃腸外營(yíng)養(yǎng)以及胃腸動(dòng)力藥物的應(yīng)用是減少和治療胃排空障礙的重要措施。

胃排空障礙；腹部手術(shù)；吻合口水腫

胃排空障礙(DGE)是腹部手術(shù)后, 特別是胃手術(shù)后常見的并發(fā)癥, 國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)病率為0.6%～7%［1］, 臨床表現(xiàn)為惡心、發(fā)作性嘔吐、腹部不適、腹脹等癥狀, 主要特點(diǎn)是胃擴(kuò)張和胃排空延遲。術(shù)后胃腸運(yùn)動(dòng)的改變及吻合口水腫是其主要原因。本文通過回顧性分析本院2003年3月～2014年8月間收治的28例腹部手術(shù)后發(fā)生胃排空障礙患者的臨床資料,經(jīng)保守治療, 效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男11 例, 女17例, 年齡36～77歲, 平均年齡56.5歲；胃竇癌 8例, 胃體癌4例, 門靜脈高壓癥4例, 胃潰瘍穿孔5 例, 胰頭癌4例, 急性化膿性膽管炎1例,重癥出血壞死性胰腺炎2例；胃癌根治術(shù) 12例, 脾臟切除術(shù)加賁門周圍血管離斷術(shù)4例, 單純胃大部切除畢Ⅰ式胃腸吻合5例；胰十二指腸切除術(shù)4例；畢Ⅱ式胃腸吻合12例, Roux-Y胃腸吻合10例；膽囊切除、T管引流術(shù)1例, 胰腺壞死組織清除引流術(shù)2例。28 例患者于術(shù)后2～5 d胃腸功能恢復(fù), 肛門已排氣, 開始進(jìn)流質(zhì)飲食1～3 d, 出現(xiàn)上腹飽脹不適、呃逆、惡心、嘔吐, 嘔吐物為大量胃內(nèi)容物及膽汁, 嘔吐后癥狀稍有緩解。泛影葡胺造影提示均有不同程度的胃潴留, 殘胃擴(kuò)張, 胃壁無蠕動(dòng)或蠕動(dòng)微弱, 造影劑呈線狀或漏斗狀通過吻合口。24例行胃鏡檢查示：胃擴(kuò)張無收縮及蠕動(dòng),吻合口無狹窄, 排除了機(jī)械性梗阻, 其他4例未做胃鏡檢查。20 例吻合口水腫, 呈慢性炎癥反應(yīng)。

1.2 方法 本組病例均采用非手術(shù)療法治療, 再次給予胃腸減壓, 禁飲食, 每日用3%溫鹽水或5%碳酸氫鈉洗胃, 維持水電解質(zhì)平衡, 肌內(nèi)注射胃復(fù)安, 胃管內(nèi)注入多潘立酮、紅霉素, 輔以針灸治療。

2 結(jié)果

本組28例均經(jīng)非手術(shù)治療而治愈。其中27例17～30 d完全恢復(fù), 1例在術(shù)后46 d恢復(fù), 全部腹脹消失, 恢復(fù)正常飲食, 出院后隨訪3個(gè)月, 未再發(fā)生。

3 討論

胃排空障礙(DGE)發(fā)病原因迄今尚未十分清楚, 目前認(rèn)為DGE的發(fā)生是多因素決定的, 可能與精神神經(jīng)因素、迷走神經(jīng)損傷、手術(shù)創(chuàng)傷、膽汁反流、飲食結(jié)構(gòu)的改變、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥等因素有關(guān)。腹部手術(shù)后胃腸交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng), 抑制胃腸肌的電運(yùn)動(dòng), 延緩胃的排空, 這是目前認(rèn)為產(chǎn)生術(shù)后胃排空障礙的主要原因［2］。另外胃手術(shù)可致迷走神經(jīng)損傷, 失去了胃排空機(jī)制的神經(jīng)支配,影響了胃腸道的運(yùn)動(dòng)功能。手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后腹腔感染, 導(dǎo)致殘胃及吻合口炎癥、水腫, 使胃內(nèi)容物排空困難。加上胃竇切除后失去磨碎食物的功能, 使固體食物排空延遲。癌腫患者營(yíng)養(yǎng)差, 免疫力和抵抗力下降, 也是主要原因之一［3］。

對(duì)DGE的診斷目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn), 主要是根據(jù)病史結(jié)合各項(xiàng)輔助檢查綜合分析, 來判斷是機(jī)械性還是功能性排空障礙。癥狀為上腹飽脹不適、呃逆、惡心、嘔吐, 嘔吐物為大量胃內(nèi)容物及少量膽汁, 嘔吐后癥狀略有緩解。一般多采用碘劑造影(作者常應(yīng)用復(fù)方泛影葡胺), 如發(fā)現(xiàn)胃腸蠕動(dòng)減弱或消失, 排除應(yīng)用影響胃腸平滑肌收縮的藥物后, 證明胃排空明顯延遲?；驍?shù)小時(shí)后有極小量造影劑呈線狀緩慢通過吻合口, 但不能通過吻合口5～7.5 cm處, 狹窄部一般有2～10 cm, 其余小腸寬度正常。胃鏡檢查, 表現(xiàn)為胃內(nèi)大量潴留液、胃擴(kuò)張無收縮及蠕動(dòng), 吻合口無狹窄, 排除了機(jī)械性梗阻。胃鏡檢查通過向胃內(nèi)及輸出襻空腸注氣刺激, 胃和腸的蠕動(dòng)功能恢復(fù), 本組2例胃鏡檢查后癥狀明顯緩解。

胃排空障礙多數(shù)是一種功能性疾病, 應(yīng)用非手術(shù)治療多可治愈, 多數(shù)可在2～3周內(nèi)緩解。①應(yīng)積極與患者溝通、耐心向患者解釋, 消除其緊張情緒, 這對(duì)治療相當(dāng)重要, 可以減弱或消除迷走神經(jīng)的抑制狀態(tài)。②因胃排空障礙, 應(yīng)注意預(yù)防嘔吐物的誤吸, 尤其在夜間熟睡時(shí), 可采用高半臥位。③一經(jīng)診斷, 應(yīng)立即禁食、持續(xù)胃腸減壓, 減輕胃擴(kuò)張, 同時(shí)可用3%溫氯化鈉加地塞米松或5%碳酸氫鈉洗胃從而減輕胃壁水腫。應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素減少消化液的分泌［4］, 使胃腸道充分休息, 減少消化液的喪失。④營(yíng)養(yǎng)支持非常關(guān)鍵, 長(zhǎng)期禁食和胃腸減壓會(huì)導(dǎo)致機(jī)體負(fù)氮平衡, 從而出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂及重要臟器的功能障礙。其中包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng), 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠直接刺激胃腸道的激素分泌,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng), 更符合生理需要, 胃排空障礙的患者由于長(zhǎng)期丟失胃液, 可導(dǎo)致水分喪失和電解質(zhì)紊亂, 處理不當(dāng), 就可發(fā)生低氯、低鉀和代謝性堿中毒, 進(jìn)而損害腎功能, 導(dǎo)致氮質(zhì)血癥。對(duì)需長(zhǎng)期置管減壓者, 尤其是老年患者, 應(yīng)權(quán)衡利弊, 必要時(shí)可考慮使用胃造口減壓術(shù)。⑤糾正貧血和低蛋白血癥, 血漿蛋白過低本身即可造成吻合口水腫, 產(chǎn)生殘胃排空障礙, 因此在長(zhǎng)期禁食時(shí)維持營(yíng)養(yǎng)及提高血漿蛋白很重要。另一方面, 在靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)的同時(shí), 應(yīng)補(bǔ)充微量元素,以增加機(jī)體抵抗力。⑥藥物治療：甲氧氯普胺或多潘立酮,作為一種多巴胺受體拮抗劑, 對(duì)食管、胃腸平滑肌有顯著的促動(dòng)力作用。西沙比利是一種新型的促動(dòng)力藥, 通過激活5-羥色胺第4受體, 同時(shí)也作用于胃腸道壁內(nèi)神經(jīng)末梢, 促進(jìn)乙酰膽堿釋放, 對(duì)消化道平滑肌有促動(dòng)力作用。紅霉素為胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑, 除對(duì)胃有顯著促動(dòng)力作用, 加速胃排空外,還能提高食管下段括約肌張力, 防治反流性食管炎［5］。新斯的明為擬副交感神經(jīng)藥物, 有明顯的促進(jìn)胃蠕動(dòng)作用。

術(shù)后并發(fā)胃排空障礙是腹部術(shù)后常見的并發(fā)癥之一, 通過積極術(shù)前準(zhǔn)備, 做好患者思想工作, 減輕精神負(fù)擔(dān), 糾正貧血、低蛋白血癥；術(shù)中操作輕柔、準(zhǔn)確無誤, 合理的手術(shù)方式和減少不必要的損傷, 從而減低對(duì)胃功能額外損傷, 術(shù)中常規(guī)放置胃管與十二指腸營(yíng)養(yǎng)管, 術(shù)后早期進(jìn)行充分的胃腸減壓, 同時(shí)又可通過營(yíng)養(yǎng)管早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 有利于促進(jìn)胃腸功能的早期恢復(fù)；術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng), 注意飲食應(yīng)循序漸進(jìn), 保證營(yíng)養(yǎng)及熱量供應(yīng), 維持水電解質(zhì)平衡。擬診胃排空障礙的患者應(yīng)盡可能判斷病因, 從而決定治療方案。一經(jīng)診斷, 應(yīng)立即開始治療, 可使腹部術(shù)后胃排空功能障礙達(dá)到最佳的療效。

［1］ 陳濤, 田伏洲, 周慶賢.胃大部切除術(shù)后殘胃功能性排空障礙12例診治分析.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2002, 9(1):43.

［2］ 蔡一亭, 秦新裕.根治性胃大部切除術(shù)后胃癱15例臨床分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 1999, 19(6):338.

［3］ 陳真, 楊步榮, 李剛.老年人胃癌49例手術(shù)治療分析.中華消化外科雜志, 2002, 1(2):204-212.

［4］ 劉棟才, 周建平, 袁聯(lián)文, 等.腹部非胃手術(shù)后功能性胃排空障礙的診斷與治療.中國(guó)普通外科雜志, 2008, 17(10):1007-1009.

［5］ Ohwada S, Satoh Y, Kawate S, et al.Low-dose erythromycin reducesdelayed gastric emptying and improves gastric motility after Billroth I pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy.Ann surg, 2001, 234(5):668.

Clinical analysis of 28 cases with delayed gastric emptying after abdominal operation

LI Yao-zong.
Henan Mengjin County People’s Hospital, Luoyang 471100, China

ObjectiveTo investigate the diagnosis and treating experience for delayed gastric emptying after abdominal operation.MethodsA retrospective analysis was made on the clinical data of 28 patients with delayed gastric emptying after undergoing abdominal operation.ResultsAll of the 28 cases were cured by nonoperative therapy.Among them, there were 27 cases recovered in 17～30 d after operation and the other 1 case recovered in 46 d after operation.ConclusionPerioperative nutritional support, longer postoperative parenteral nutrition, and implement of gastrointestinal drug are the important measures for reducing and treating delayed gastric emptying.

Delayed gastric emptying; Abdominal operation; Anastomotic edema

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.01.008

2014-09-18］

471100 河南省孟津縣人民醫(yī)院