丁軍

完全胸腔鏡下體外循環(huán)心臟手術(shù)臨床分析

丁軍

目的 探討完全胸腔鏡下體外循環(huán)心臟手術(shù)的臨床方法及價(jià)值。方法 75例完全胸腔鏡下體外循環(huán)心臟手術(shù)治療的患者, 其中房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)41例, 不全性心內(nèi)膜墊缺損矯治18例, 二尖瓣置換術(shù)16例, 觀察患者手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 所有患者手術(shù)均順利進(jìn)行, 平均體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈插供血管時(shí)間分別為(108.62±36.25)min、(42.55±21.16)min；術(shù)后胸腔閉式引流量為(223.26±135.98)ml；患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%。結(jié)論 完全胸腔鏡下體外循環(huán)心臟手術(shù)安全可行, 通過(guò)加強(qiáng)體外循環(huán)的管理能夠保證手術(shù)安全。

完全胸腔鏡；體外循環(huán)；心臟手術(shù)

隨著臨床科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展, 微創(chuàng)心臟外科手術(shù)逐漸在臨床興起, 各類小切口心臟手術(shù)在臨床出現(xiàn), 腹腔鏡輔助下醫(yī)生可實(shí)現(xiàn)鏡下與直視相結(jié)合治療, 提高手術(shù)的準(zhǔn)確性,有效減少術(shù)中損傷, 同時(shí)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì), 逐漸受到患者及醫(yī)生的青睞［1］。作者對(duì)本院近年來(lái)收治的75例完全胸腔鏡下體外循環(huán)心臟手術(shù)治療患者資料進(jìn)行觀察, 以期對(duì)完全胸腔鏡下體外循環(huán)心臟手術(shù)的價(jià)值進(jìn)行分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012年1月～2014年1月收治的75例接受手術(shù)治療的心臟病患者, 其中室間隔缺損41例, 房間隔缺損25例, 部分房室管畸形3例, 二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全4例, 瓦氏竇瘤破裂2例?；颊吣挲g2～50歲, 平均年齡(36.15±12.15)歲；體質(zhì)量14～78 kg, 平均體質(zhì)量(40.21±13.26)kg。

1.2 方法 常規(guī)麻醉、消毒后, 根據(jù)患者體質(zhì)量插管(>30 kg患者插管取右側(cè)股動(dòng)脈、雙極股靜脈, ≤30 kg患者取右側(cè)股動(dòng)脈、單極股靜脈)心臟大血管及胸腔內(nèi)阻斷帶套管后, 經(jīng)右側(cè)腋中線肋間插入上腔靜脈插管。第1切口(長(zhǎng)度1～2 cm)取右腋中線第7肋間, 腹腔鏡插入；第2切口(長(zhǎng)度1～2 cm)

取右鎖骨中線第4肋間, 入下腔靜脈阻斷帶及手術(shù)操作器械；第3切口(長(zhǎng)度2～3 cm)取右腋中線第4肋間, 放入上腔靜脈阻斷帶、主動(dòng)脈阻閉鉗、冷灌針、上腔靜脈插管, 行二尖瓣置換術(shù)患者此處切口長(zhǎng)度約為4～5 cm。

患者均使用西京-87型鼓泡式氧合器, 預(yù)沖液包括血定安、賀斯、醋酸鈉平衡鹽、200 ml/L甘露醇、40 g/L NaHCO3、地塞米松, 患者心肌保護(hù)液采用冷晶體, 順灌, 由主動(dòng)脈根部進(jìn)行, K+濃度控制在20～28 mmol/L, 保護(hù)液溫度控制在6～8℃, 滾柱泵灌注, 流量控制在250～320 ml/min,冷灌量為100～2100 ml, 其中灌注3次患者1例, 灌注2次患者3例, 其余71例患者均灌注1次。體外轉(zhuǎn)流中肛溫為29.0～36.0℃, 鼻溫為26.7～36.0℃, 灌注流量為1.37～2.80 L/min,平均灌注壓為6.0～11.4 kPa。

2 結(jié)果

2.1 75例患者手術(shù)均順利進(jìn)行, 體外循環(huán)時(shí)間45～320 min, 平均時(shí)間(108.62±36.25)min；升主動(dòng)脈插供血管時(shí)間20～120 min, 平均時(shí)間(42.55±21.16)min；患者術(shù)后胸腔閉式引流量30～2400 ml, 平均引流量(223.26±135.98)ml。

2.2 75例患者術(shù)后出現(xiàn)4例右側(cè)氣胸、6例二次開(kāi)胸, 并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%。

3 討論

相較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù), 完全胸腔鏡輔助下進(jìn)行心臟外科手術(shù)優(yōu)勢(shì)如下：完全胸腔鏡下手術(shù)時(shí)圖像經(jīng)二維圖像放大, 能夠?yàn)獒t(yī)生提供更為清晰的圖像, 手術(shù)切口小, 對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較輕, 術(shù)中出血量明顯減少, 減少了切口在外暴露的時(shí)間,術(shù)后切口感染等發(fā)生率明顯降低［2］；患者術(shù)后輸血量明顯減少, 恢復(fù)較快, 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕, 因此在臨床受到患者及醫(yī)生的青睞。然而完全胸腔鏡下手術(shù)治療同時(shí)存在一些缺陷,與三維圖像比較, 手術(shù)視野不具有立體感, 同時(shí)手術(shù)術(shù)野較小, 臨床操作難度較大, 術(shù)中需要在胸外打結(jié), 之后需要將推結(jié)器推至胸內(nèi), 因此手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于傳統(tǒng)手術(shù)［3］。手術(shù)較為復(fù)雜, 對(duì)手術(shù)操作人員的要求較高, 術(shù)中操作不當(dāng)極易造成心臟損傷或者大出血, 術(shù)中需要中轉(zhuǎn)為常規(guī)正中開(kāi)胸手術(shù)或者需要配合胸部小切口。同時(shí)臨床常用的經(jīng)右胸3孔胸腔鏡手術(shù)在由右房切口操作時(shí), 無(wú)法充分顯露及處理右室流出道病變。

完全胸腔鏡下體外循環(huán)心臟手術(shù)操作較為復(fù)雜, 同時(shí)體外循環(huán)及手術(shù)時(shí)間、轉(zhuǎn)流時(shí)間較長(zhǎng), 國(guó)外相關(guān)報(bào)道顯示與常規(guī)心內(nèi)直視下轉(zhuǎn)流時(shí)間比較延長(zhǎng)1/4左右, 然而有報(bào)道顯示患者主動(dòng)脈阻閉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間并未延長(zhǎng)［4］。隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展, 體外循環(huán)技術(shù)不斷成熟, 外科儀器的創(chuàng)新, 學(xué)術(shù)上公認(rèn)的微創(chuàng)心臟手術(shù)可分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)：直視狀態(tài)下切口長(zhǎng)度約為10～12 cm, Ⅱ級(jí)：在腹腔鏡輔助下切口4～6 cm；Ⅲ級(jí)：完全胸腔鏡輔助下切口為2 cm；Ⅳ級(jí)：機(jī)器人輔助下進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)。目前完全胸腔鏡手術(shù)在臨床使用最為廣泛,微創(chuàng)效果已經(jīng)為學(xué)術(shù)界認(rèn)可, 然而作為新型手術(shù), 術(shù)者需要學(xué)習(xí)時(shí)間及過(guò)程, 臨床已有報(bào)道顯示, 在對(duì)二尖瓣和三尖瓣置換術(shù)的患者進(jìn)行完全胸腔鏡治療時(shí), 早期及長(zhǎng)期的手術(shù)效果與常規(guī)正中開(kāi)胸手術(shù)基本相同, 對(duì)于二次手術(shù)治療的患者,亦能有效減少心房顫動(dòng)、心律失常等現(xiàn)象的發(fā)生。完全胸腔鏡輔助下手術(shù)治療, 患者胸廓結(jié)構(gòu)不會(huì)受到損傷, 同時(shí)美容效果良好, 因此在年輕患者中更易被接受。

本次研究結(jié)果顯示患者手術(shù)均順利進(jìn)行, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%, 由此可知, 完全胸腔鏡下體外循環(huán)心臟手術(shù)效果顯著, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低, 然而本次治療尚未對(duì)其遠(yuǎn)期康復(fù)情況進(jìn)行追蹤, 仍然需要進(jìn)一步的深入研究。

［1］ 徐學(xué)增, 石廣永, 陳亞武, 等.全胸腔鏡下先天性心臟病手術(shù)1281例.中華胸心血管外科雜志, 2012, 28(4):195-197.

［2］ 楊劍, 徐學(xué)增, 金振曉, 等.小兒胸腔鏡心臟手術(shù)所用靜脈插管的改良設(shè)計(jì).心臟雜志, 2008, 20(1):121.

［3］ 夏春秋, 仲崇俊, 王春戰(zhàn), 等.肥胖患者行全腔鏡下心內(nèi)直視手術(shù)的診治體會(huì).實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 28(22):3852-3853.

［4］ 喬衍禮, 倪良春, 鄭善光, 等.完全電視胸腔鏡下心臟手術(shù)108例.中華胸心血管外科雜志, 2012, 28(4):207-208.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.01.017

2014-09-16］

450000 河南弘大心血管病醫(yī)院