蔡日丹

老年重癥肺炎65例臨床分析

蔡日丹

目的 探討老年重癥肺炎的臨床特點(diǎn)及預(yù)后。方法 回顧性分析65例老年重癥肺炎患者的臨床資料。結(jié)果 54例有基礎(chǔ)疾病, 其中慢性阻塞性肺疾病較常見(jiàn)(19例)。臨床表現(xiàn)以感染性疾病癥狀為主。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高者33例(50.77%), 中性粒細(xì)胞升高者50例(76.92%), 痰培養(yǎng)以革蘭陰性桿菌檢出率高(78.46%)。病死37例(56.92%), 主要原因?yàn)楹粑ソ?56.76%)。結(jié)論 老年重癥肺炎臨床特征不典型, 易并發(fā)電解質(zhì)紊亂, 痰培養(yǎng)以革蘭陰性桿菌檢出率高, 預(yù)后與并發(fā)基礎(chǔ)疾病有關(guān), 治療應(yīng)配合病原學(xué)診斷合理用藥, 加強(qiáng)對(duì)癥及支持治療。

老年； 重癥肺炎； 回顧性分析

老年肺炎是老年患者多發(fā)病之一, 由于老年人機(jī)體免疫功能下降, 抗感染屏障退化, 臟器功能不全, 因其發(fā)病常缺乏明顯呼吸系統(tǒng)癥狀, 病情危重, 易發(fā)生漏診［1,2］。重癥肺炎是指除了肺炎常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)癥狀之外, 又出現(xiàn)了呼吸衰竭和其他系統(tǒng)受累。重癥肺炎患者特別容易出現(xiàn)多器官功能衰竭(MOFE), 是指老年患者在重癥肺炎的基礎(chǔ)上, 同時(shí)或相繼出現(xiàn)了兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)或器官功能衰竭, 一旦出現(xiàn)MOFE, 則患者的預(yù)后較差, 因此了解重癥肺炎并發(fā)MOFE的發(fā)病情況、影響因素等, 可以為臨床診治此類患者提供針對(duì)性的干預(yù)措施, 從而降低重癥肺炎并發(fā)MOFE的病死率［3,4］。本研究回顧性分析2010年1月～2013年12月本院收治的65例老年肺炎患者的臨床資料?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

65例患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)推出的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］, 其中男42例, 女23例；年齡60～92歲, 其中60～70歲10例, 71～80歲36例, 81～89歲17例, 90歲以上2例。冬春季發(fā)病48例(73.85%), 秋季發(fā)病12例(18.46%), 夏季發(fā)病5例(7.69%)。收集所有患者基線資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療情況。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)疾病 54例老年患者伴有基礎(chǔ)疾病。其中伴慢性阻塞性肺部疾病(COPD)者19例(35.19%)；繼發(fā)于其他心血管疾病者11例, 腦血管疾病者5例, 糖尿病者8例。伴2種或以上基礎(chǔ)疾病者11例。

2.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱24例(36.92%), 咳嗽39例(60.00%),咳痰32例(49.23%)。消化道癥狀43例(66.15%), 心血管癥狀41例(63.08%), 疲乏無(wú)力44例(67.69%), 意識(shí)障礙4例(6.15%)。肺部聽(tīng)診濕啰音65例(100.00%)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞總數(shù)>10×1010/L者33例(50.77%)。中性粒細(xì)胞比例>0.7者50例(76.92%)。C-反應(yīng)蛋白升高34例(52.31%), 低血鈉43例(66.15%), 低血鉀35例(53.85%),低蛋白血癥31例(47.69%)。X線胸片、CT示大多數(shù)患者為小片狀、斑片狀陰影。其中右側(cè)肺31例(47.69%), 左側(cè)肺20例(30.77%), 雙側(cè)肺14例(21.54%), 以下肺野為多見(jiàn)。肺炎類型為大葉性肺炎型12例；支氣管肺炎44例, 病灶多呈斑片狀或斑點(diǎn)狀, 沿肺紋理分布；節(jié)段性肺炎8例；間質(zhì)性肺炎1例。對(duì)65例患者進(jìn)行痰培養(yǎng), 結(jié)果為革蘭陰性桿菌51例(78.46%), 革蘭陽(yáng)性球菌16例(24.62%), 真菌13例(20.00%),培養(yǎng)出兩種細(xì)菌的混合感染者16例(24.62%)。

2.4 治療結(jié)果 65例均使用抗生素治療, 同時(shí)給予解痰、祛痰、止咳與氧療、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。病情嚴(yán)重者聯(lián)合應(yīng)用第二、三代頭孢菌素或內(nèi)酰胺酶抑制劑及喹諾酮類抗生素, 繼發(fā)真菌感染者加用氟康唑, 其中20例(30.77%)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療。本組37例死亡(56.92%), 其中因呼吸衰竭死亡21例(56.76%)。

3 討論

老年人隨著年齡的增長(zhǎng), 器官逐漸退化, 機(jī)體免疫機(jī)能逐漸降低, 包括身體免疫屏障防御作用下降、非特異性和特異性免疫能力減退等；同時(shí), 老年人曾反復(fù)住院治療、反復(fù)感染, 機(jī)體帶菌情況復(fù)雜, 菌群失調(diào)多, 易于發(fā)生感染。加之常患有高血壓、冠心病、腦血管病等, 使身體的抵抗力減弱, 因而更容易受細(xì)菌的侵襲而發(fā)生呼吸道感染［3］。老年患者器官退化, 臟器儲(chǔ)備功能差、機(jī)體代償能力弱, 加之原發(fā)病常較重, 所以一旦發(fā)生嚴(yán)重感染容易導(dǎo)致感染性休克及多器官功能衰竭, 患者醫(yī)院感染病死率較平均水平高。

總結(jié)本組老年重癥肺炎有以下特點(diǎn)：①冬春季發(fā)病多,東北地區(qū)冬季寒冷, 老年人常伴有受涼及上呼吸道感染史, 與他人研究一致［5,6］。②臨床表現(xiàn)不典型, 可無(wú)典型呼吸道癥狀。本組病例發(fā)熱24例(36.92%), 咳嗽39例(60.00%), 咳痰32例(49.23%), 肺部濕啰音100.00%, 在X線胸片上出現(xiàn)炎癥性陰影。提示X線胸片應(yīng)作為住院患者的常規(guī)檢查手段。③血常規(guī)檢查。由于老年人造血功能差, 白細(xì)胞變化不明顯, 本組中白細(xì)胞總數(shù)>10×1010/L者33例(50.77%)；中性粒細(xì)胞比例>0.7者50例(76.92%)。故對(duì)老年重癥肺炎患者應(yīng)動(dòng)態(tài)全面地評(píng)價(jià)血象變化。④痰培養(yǎng)以革蘭陰性桿菌檢出率最高(78.46%)。革蘭陰性菌對(duì)多種抗生素耐藥, 故抗生素難以抑制它們［7］。有研究表明重癥肺炎初期經(jīng)驗(yàn)治療抗生素選擇降階梯療法能取得一定的療效［8］。⑤呼吸機(jī)通氣治療的應(yīng)用也是治療的關(guān)鍵手段之一。本觀察死亡37例中, 因呼吸衰竭死亡21例, 占 56.76%。因此, 使用呼吸機(jī)通氣治療, 可減少呼吸肌做功, 防止肺泡萎陷, 從而改善氧氣功能和主觀氣促的感覺(jué), 提高療效, 減少病死率。⑥據(jù)報(bào)道, 老年重癥肺炎病死率高達(dá)50%以上, 本組病死率達(dá)56.92%, 與報(bào)道結(jié)果相符［9］, 老年重癥肺炎患者往往合并慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心腦血管病,并伴隨多臟器功能減退［10］, 限制了某些藥物的使用, 從而使病死率增加, 并發(fā)基礎(chǔ)疾病種類越多, 時(shí)間越長(zhǎng), 預(yù)后越差。

總之, 老年重癥肺炎應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn), 尤其是癥狀不典型者,應(yīng)及早進(jìn)行病原菌檢查, 合理使用抗菌藥物, 以降低病死率,改善預(yù)后。

［1］ 葉任高, 陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2005: 62-78.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志, 1999, 22(4):199.

［3］ Solomon SB, Wang D, Sun J, et al.Mortality increases after massive exchange transfusion with older stored blood in canines with experimental pneumonia.Blood, 2013, 121(9):1663-1672.

［4］ Wilcox MH, Finch R, Wyncoll D, et al.Fluoroquinolones in the treatment of severe community-acquired.Br J Hosp Med (Lond), 2011, Suppl:1-7.

［5］ 張清君.老年人重癥肺部感染臨床分析.臨床肺科雜志, 2004, 9(3):26-30.

［6］ Hanson LC, Weber DJ, Rutala WA.Risk actors for nosocomial pneumonia in the elderly.Am J Med, 1992, 92(2):161-166.

［7］ 倪安平, 王輝, 董平, 等.肺炎、支氣管炎和急性上呼吸道感染患者肺炎衣原體感染的研究.中華內(nèi)科雜志, 1995, 34(6): 388-392.

［8］ 陳文彬.重癥肺炎初期經(jīng)驗(yàn)治療的抗生素選擇及降階梯療法策略.新醫(yī)學(xué), 2002, 33(7):390-391.

［9］ 續(xù)華, 以淑君, 柯毅青, 等.老年重癥肺炎病原菌及臨床療效觀察.臨床薈萃, 2006, 21(16):1185-1186.

［10］ 龍丹, 葛才榮, 魯剛.老年重癥肺炎并發(fā)MOF相關(guān)因素分析.蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 1998, 18(7):688-689.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.01.019

2014-10-16］

110034 沈陽(yáng)市第242醫(yī)院呼吸內(nèi)科