張麗君

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠并發(fā)大出血15例急救與分析

張麗君

目的 探討剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠大出血的急救及治療方法。方法 15例因剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠所致陰道大出血和(或)腹腔內(nèi)大出血患者, 根據(jù)主要出血部位不同, 將其分為陰道大出血組(8例)和腹腔內(nèi)大出血組(7例), 對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 15例患者中, 8例陰道大出血組患者3例經(jīng)宮腔紗布壓迫止血和5例經(jīng)子宮動脈栓塞術(shù)后, 出血量均明顯減少, 之后經(jīng)甲氨蝶呤或米非司酮藥物治療及在B超引導(dǎo)下清宮, 效果明顯, 僅1例開腹, 治愈率87.5%, β-HCG經(jīng)治療后4周內(nèi)轉(zhuǎn)陰；7例腹腔內(nèi)大出血組患者, 均急診行開腹子宮瘢痕部位妊娠物清除術(shù), 均治愈, 術(shù)后β-HCG 2周內(nèi)轉(zhuǎn)陰。結(jié)論 根據(jù)剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠所引起的大出血癥狀不同, 選擇不同的急救及治療方法, 可以提高患者的搶救成功率。

剖宮產(chǎn)；瘢痕部位妊娠；大出血；臨床分析

隨著近年來剖宮產(chǎn)率的逐漸上升, 剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥也越來越多, 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(CSP)是妊娠囊著床于剖宮產(chǎn)瘢痕部位, 屬于異位妊娠, 是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。其主要危害是在CSP發(fā)展過程中并發(fā)大出血, 嚴(yán)重時(shí)需切除子宮甚至危及生命, 現(xiàn)就本院2010年1月～2013年12月收治的15例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠大出血需急救治療的患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2010年1月～2013年12月收治的剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠大出血患者15例, 年齡最小21歲,最大40歲, 平均年齡(28.0±3.2)歲；均有剖宮產(chǎn)史, 剖宮產(chǎn)次數(shù)為1～3次；入院前均未確診CSP；入院后經(jīng)詢問病史或行相關(guān)檢查排除可引起陰道大出血或腹腔內(nèi)出血的其他合并癥：如惡性腫瘤或肝、脾破裂等；15例患者中, 本次妊娠與前次剖宮產(chǎn)妊娠時(shí)間間隔最短5個(gè)月, 最長8年, 平均時(shí)間(3.2±1.5)年。

1.2 臨床表現(xiàn) 15例患者入院后均有不同程度的休克表現(xiàn),如：面色蒼白、四肢濕冷、尿量減少、神情淡漠等, 均有停經(jīng)史,停經(jīng)時(shí)間50～65 d不等, 其中12例停經(jīng)后有不規(guī)則陰道出血；8例有不規(guī)則陰道出血伴下腹部隱痛, 3例患者無明顯癥狀,僅B超檢查提示宮內(nèi)妊娠；15例患者中, 5例入院前曾行人工流產(chǎn)術(shù)或清宮術(shù), 術(shù)中出現(xiàn)陰道大出血, 經(jīng)子宮及宮頸填塞后急診入院, 2例有碰撞史, 3例有勞累史, 2例有同房史, 3例無明顯誘因；15例患者入院時(shí)均出現(xiàn)陰道大出血和(或)腹腔內(nèi)出血癥狀, 血壓正常者10例, 需用多巴胺維持血壓者5例, 行急診B超提示瘢痕妊娠者10例, 提示宮腔積血或?qū)m頸積血者3例, 提示宮外孕者2例。按照主要出血部位不同將患者分為陰道大出血組8例和腹腔內(nèi)大出血組7例。

1.3 急救治療 ①所有患者入院后均給予吸氧、靜脈輸液、止血、預(yù)防感染、急查血常規(guī)等基本治療, 達(dá)到輸血標(biāo)準(zhǔn)的給予輸血。②按照出血部位不同, 陰道大出血組的患者行子宮宮頸壓迫治療或雙側(cè)子宮動脈介入栓塞治療, 待陰道出血量減少后, 給予肌內(nèi)注射甲氨蝶呤或口服米非司酮片治療,結(jié)合復(fù)查B超及人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)結(jié)果, 決定是否行清宮術(shù), 在8例陰道大出血患者中, 3例行氣囊導(dǎo)尿管Folye宮腔壓迫止血(24～48 h后取出), 出血量明顯減少, 5例壓迫效果不佳, 行雙側(cè)子宮動脈介入栓塞術(shù), 術(shù)后陰道出血量均明顯減少；之后8例患者均給予甲氨蝶呤或米非司酮治療, 治療后β-HCG均有不同程度下降, 其中3例妊娠囊自然脫落；4例β-HCG下降明顯(>50%), 復(fù)查B超提示子宮瘢痕處無明顯血流信號, 在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù), 均成功吸出妊娠囊；1例因β-HCG下降不明顯(<15%), 復(fù)查B超提示瘢痕處血流信號豐富而行開腹子宮瘢痕部位妊娠物清除術(shù)。③腹腔內(nèi)大出血組的7例患者入院后在備血的前提下均行急診剖腹探查術(shù), 術(shù)中均發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕部位有不同程度破裂出血, 出血量在1000～3000 ml, 平均出血量(2000±150)ml, 4例妊娠囊突出于子宮瘢痕外, 3例附著于子宮瘢痕內(nèi), 7例患者均行子宮瘢痕部位妊娠物清除術(shù), 之后修補(bǔ)子宮, 無一例子宮切除。

2 結(jié)果

15例患者中, 8例陰道大出血組患者3例經(jīng)宮腔紗布壓迫止血和5例經(jīng)子宮動脈栓塞術(shù)后, 出血量均明顯減少, 之后經(jīng)甲氨蝶呤或米非司酮藥物治療及在B超引導(dǎo)下清宮, 效果明顯, 僅1例開腹, 治愈率87.5%, β-HCG經(jīng)治療后4周內(nèi)轉(zhuǎn)陰；7例腹腔內(nèi)大出血組患者, 均急診行開腹子宮瘢痕部位妊娠物清除術(shù), 均治愈, 術(shù)后β-HCG 2周內(nèi)轉(zhuǎn)陰。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠指妊娠囊種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處, 是一種少見而危險(xiǎn)的異位妊娠, 其臨床表現(xiàn)為有短暫停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血, 常被誤診為難免流產(chǎn)、宮內(nèi)早孕或?qū)m頸妊娠［1］。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠因臨床表現(xiàn)無明顯特異性,故有些患者未能得到及時(shí)診斷及治療, 從而延誤病情造成大出血, 嚴(yán)重時(shí)需切除子宮甚至危及生命, 對女性的健康造成嚴(yán)重影響。CSP的發(fā)生發(fā)展有兩種不同形式, 一種是妊娠囊種植在剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處, 但傾向于向子宮腔內(nèi)生長, 雖有繼續(xù)妊娠甚至以后發(fā)展為正常妊娠的可能, 但如出現(xiàn)碰撞或跌倒等外力作用于子宮下段, 可能會造成妊娠囊從子宮壁上剝離, 因著床處子宮肌層多為瘢痕組織, 較為薄弱, 造成肌壁收縮不良, 斷裂血管不易閉合, 出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血,甚至突然大量出血, 造成血壓下降、休克, 危及生命；一種是妊娠囊完全種植于子宮瘢痕處并向子宮外、腹腔方向生長。妊娠囊侵蝕子宮瘢痕部位, 隨著妊娠時(shí)間的延長, 可突破肌層甚至漿膜層, 從而導(dǎo)致子宮瘢痕部位破裂引起腹腔內(nèi)大出血。因此, 引起陰道大出血的CSP患者的妊娠囊多傾向于向?qū)m腔內(nèi)生長, 在治療方面, 多采用雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)或?qū)m腔壓迫法進(jìn)行止血, 待出血明顯減少后, 給予藥物治療促進(jìn)胚胎死亡排出, 定期檢測β-HCG水平和復(fù)查B超, 根據(jù)情況進(jìn)行下一步治療。本研究中, 8例陰道大出血患者, 通過子宮動脈栓塞或氣囊導(dǎo)尿管Folye壓迫止血后, 給予藥物治療, 效果較好, 治愈率達(dá)87.5%, 李鈺、邵華江等［2,3］也證明了此觀點(diǎn), 僅1例開腹；而造成腹腔內(nèi)大出血的CSP患者的妊娠囊則多傾向于向腹腔方向生長, 一旦子宮破裂大出血,常須急診手術(shù)取出妊娠物, 同時(shí)修補(bǔ)子宮, 本研究中7例腹腔內(nèi)大出血的患者入院后均行急診開腹子宮瘢痕部位妊娠物取出術(shù), 均獲得成功, 無一例子宮切除。

綜上所述, 根據(jù)剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠引起大出血部位不同, 選擇合適的急救方法, 可以提高患者的搶救成功率。

［1］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2004:1458.

［2］ 李鈺.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)大出血臨床治療分析.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2013, 7(21):101-102.

［3］ 邵華江, 馬建婷, 徐麗萍, 等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)大出血處理方法探討.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2010, 26(5):390-391.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.01.022

2014-08-07］

473000 河南省南陽醫(yī)專一附院婦科