朱 波 李七一*

(江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

動脈硬化是指動脈的一種非炎癥性、退行性和增殖性疾病，導(dǎo)致管壁增厚變硬、彈性消失和管腔變小。動脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS）的病因未完全明了，目前認(rèn)為本病是多種因素作用于不同環(huán)節(jié)引起，血脂異常特別是血清膽固醇和低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)的增高、高密度脂蛋白-膽固醇的降低是動脈粥樣硬化發(fā)病的主要危險因素，也是冠心病患者冠狀動脈事件增加的危險因素。

AS在傳統(tǒng)中醫(yī)中沒有相關(guān)論述，根據(jù)動脈粥樣硬化涉及的部位及表現(xiàn)，可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“痰阻”、“瘀血”、“痰瘀”范疇。李七一教授認(rèn)為AS乃本虛標(biāo)實之證，虛為心腎脾胃肝不足，實為痰濁、瘀血阻滯；臨床從痰瘀辨治，往往能獲得良好療效。筆者跟隨李教授多年，耳濡目染，收獲頗多，現(xiàn)將隨診心得總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

1.1 年老體衰：中老年人，失于攝養(yǎng)或先天稟賦不足，腎氣不足，腎精虧虛，氣血不足，脈道不充，心失所養(yǎng)，腎主髓通腦，腎虛則髓?？仗?，腦脈失養(yǎng)；或腎水內(nèi)虧水不涵木，風(fēng)陽鴟張，上擾清竅，肝主筋藏血，肝陰血虛則筋脈失養(yǎng)。

1.2 飲食不節(jié)：飲食失節(jié)，過食肥甘厚膩，損傷脾胃，健運(yùn)失職，“精微”濁化而成脂濁痰濕，痰濁內(nèi)生，留滯脈道，痰阻血路，血行不利則瘀血內(nèi)生。

1.3 情志失調(diào)：情志不暢，或郁怒傷肝，肝失疏泄，氣郁化火，灼津成痰，阻于脈絡(luò)；或肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，氣滯則血瘀而致脈絡(luò)痹阻。思慮勞倦，損傷心脾，心血耗傷，心神失養(yǎng)，脾氣受損，健運(yùn)失常，氣血生化不足，神傷氣耗，氣血漸虧，氣虛無力運(yùn)血、血虧血行澀滯則血在脈中循行不暢而生瘀。

2 辨治原則

本病涉及全身動脈，臨床表現(xiàn)多樣，與病變部位相關(guān)，其中與肝、脾、腎、心等臟功能失常關(guān)系密切。病在肝腎，多為肝腎陰虛、精血不足，患者見腹膝酸軟，耳鳴如蟬等；若肝陰不足，肝陽上亢，患者可兼見頭脹痛，面潮紅等；病在脾，多為脾虛失運(yùn)，痰蘊(yùn)中陽，患者見納呆，嘔惡，頭痛，耳鳴等；脾虛氣血生化乏源，可見神疲乏力，而色萎黃，心悸頭暈等；病在心，多為心血瘀阻，可見胸痹心痛，面青唇紫，舌紫黯，脈澀等。

根據(jù)AS在不同部位的主證、舌脈，辨證分型可包括腎精虧虛、心腎陽虛、氣陰兩虛、痰濁痹阻、氣滯血瘀等而采取滋陰補(bǔ)腎、益氣溫陽、通陽宣痹、化痰泄?jié)?、行氣活血等治療?/p>

3 體 會

AS為動脈硬化的主要類型，常引起心、腦、腎等重要臟器的損害，造成多種嚴(yán)重臨床事件。目前，本虛標(biāo)實、痰、瘀為患的基本病機(jī)已得到認(rèn)同，其他方面還沒有形成共識[1-3]。炎癥學(xué)說的提出，則促使中醫(yī)學(xué)加強(qiáng)了對從“痰瘀”角度對AS病因病機(jī)的認(rèn)識。

痰瘀互結(jié)致病的理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·百病始生》曰：“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則輸不通，濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！标U明了痰瘀相因的關(guān)系?！毒霸廊珪ぬ碉嫛分^：“痰涎皆本氣血，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪选薄ＵJ(rèn)為氣血的運(yùn)行失常引起臟腑生理功能失常，氣機(jī)失調(diào)，津液不化而成痰涎。唐容川在《血證論》曰：“須知痰水之壅，由瘀血使然”，“血積既久，亦能化為痰水”。認(rèn)為痰濁阻滯導(dǎo)致血瘀，血瘀又導(dǎo)致痰凝。二者互為因果，成為了多種慢性疾病的重要病理機(jī)制。

3.1 李教授認(rèn)為痰、瘀是指血液受各種因素影響，失卻其正常生理狀態(tài)，或因之而循行規(guī)律失常，擾亂臟腑氣機(jī)的病理現(xiàn)象。痰瘀包括血的物質(zhì)構(gòu)成變化和血管改變所致的血循行紊亂，換言之，血液成分改變、黏稠度改變以及各級血管形態(tài)學(xué)和收縮舒張的改變所致的血液循行障礙，最典型的痰瘀代表就是動脈粥樣斑塊。而血液的物質(zhì)構(gòu)成渾濁和血液循行紊亂，中醫(yī)學(xué)中也大多歸于“血瘀”之范疇。因此，提示了痰、瘀易合而生變，導(dǎo)致濁邪為患。

3.2 李教授認(rèn)為痰瘀膠結(jié)、得熱腐而化生之陰邪，既有痰、瘀之特點，又有別于痰、瘀之邪。痰、瘀之為患，多相夾雜，痰水之壅，由瘀血使然”，痰為水飲之厚濁者，瘀血乃血液積聚而成者，痰借血體，血借痰凝，痰挾瘀血，遂成窠囊”，得熱邪熏 蒸而化生為濁邪，故多兼火熱之邪?，F(xiàn)代病理論已經(jīng)認(rèn)識到痰濕、瘀血均可相互化生。痰濕必兼瘀血，瘀血必兼痰濕，在此基礎(chǔ)上得火邪熏蒸始能化濁。

3.3 臨床治療時，單化痰濕不能去瘀血之結(jié)，獨(dú)祛瘀血不能去痰濕之滯，故當(dāng)痰血同治。同時，痰瘀多兼火毒，火腐而易生變，導(dǎo)致動脈粥樣斑塊等有形之邪處于不穩(wěn)定狀態(tài)，容易發(fā)生急性冠狀動脈事件等臨床問題。導(dǎo)致冠心病事件的主要原因在于斑塊的穩(wěn)定性，而不是冠狀動脈狹窄程度。多年來，與痰濕相關(guān)的“脂質(zhì)浸潤”學(xué)說、與瘀血相關(guān)的“血栓”學(xué)說在動脈粥樣斑塊發(fā)生機(jī)制中占了主導(dǎo)地位，抗凝、抗血小板、調(diào)整血脂治療具有穩(wěn)定斑塊的作用。

3.4 在中醫(yī)治療痰瘀方面，李教授總結(jié)了許多臨床行之有效的藥對，在治療AS方面常用藥對如下：①蒲黃-海藻：其中蒲黃止血祛瘀，海藻軟堅消痰，互為佐使；②三七-昆布：三七的功效作用很大，具有散淤止血，消腫定痛的功效；昆布軟堅散結(jié)，消痰，利水，二者共用，痰瘀共治；③骨碎補(bǔ)-漏蘆：補(bǔ)腎強(qiáng)骨，活血止痛，用于腎虛腰痛，耳鳴耳聾，牙齒松動，跌撲閃挫，筋骨折傷；漏蘆除了清熱解毒，排膿消腫，消癰下乳，亦能舒筋通脈，共起活血通絡(luò)，利濕化痰之效；④雞血藤-萊菔子：雞血藤活血舒筋，萊菔子降氣化痰二者配合，共去痰瘀。

總之，痰瘀膠結(jié)、得熱腐而化生之陰邪， 既有痰、瘀之特點，又有別于痰、瘀之邪，且多兼火毒理解這一點。目前針對動脈硬化的藥物治療，主要集中在調(diào)整血脂、抗血小板、抗凝、抗炎等方面，中醫(yī)治療方法也集中于清熱、化痰、活血；對內(nèi)皮功能損傷的機(jī)制和本虛病機(jī)的認(rèn)識，也加強(qiáng)了對扶正補(bǔ)虛、保護(hù)血管內(nèi)皮的重視。

4 典型病案

4.1 患者男性，58歲，初診時間2012-06-04。主訴：寐差伴頭痛、頭昏反復(fù)2年，加重半月。病史：腦動脈硬化，冠心病。癥狀：寐差，頭痛，頭昏，左足趾發(fā)麻，時有胸悶，肢體沉重，形體肥胖，脈弦緩，舌淡暗，舌下脈絡(luò)增多，色暗紅，苔薄。檢查：BP 130/70 mm Hg，心率54次/分，律齊。頸動脈超聲：雙側(cè)頸AS，均可見軟斑塊。診斷：西醫(yī)：冠心??；腦動脈硬化。中醫(yī)：胸痹、不寐。辨證：氣陰兩虛，痰瘀互阻。治法：益氣滋陰，養(yǎng)血活血，寬胸化痰，通絡(luò)止痛。方藥：黃精15 g、山茱萸12 g、麥冬12 g、瓜蔞皮12 g、薤白9 g、徐長卿12 g、雞血藤12 g、萊菔子15 g、川芎12 g、豨薟草12 g、全蝎9 g、蓽茇9 g、葛根30 g。

二診（2012-06-18）：藥后頭痛、頭昏、胸悶諸癥顯減，趾麻消失，仍寐差，近牙齦發(fā)干，兩脅跳、隱痛不適，咽癢，或伴咳嗽。脈沉細(xì)，舌暗紅，苔薄白。治守原法，原方出入，原方增黃精為30 g，去豨薟草，加炙僵蠶12 g、制香附12 g。三診（2012-07-02）：藥后頭昏、頭暈續(xù)減而未已，后頭痛，夜寐稍安。脈弦滑遲，舌淡暗，舌下青筋稍顯，苔薄白。原方（2012-06-04）去豨薟草，改黃精為30 g，加合歡皮12 g、懷牛膝12 g。四診（2012-07-16）：近無明顯頭暈、頭昏、心慌，納谷、睡眠、二便均調(diào)?；蛳丛r皮膚有癢感。脈小弦滑，舌暗紅，苔薄白。方證相符，原藥續(xù)治。2012-07-02方續(xù)進(jìn)7劑，以鞏固療效。隨訪：不寐已愈，頭昏、頭暈，胸悶一直未再發(fā)作。

案語：患者腦動脈硬化，冠心病，頸動脈超聲提示雙側(cè)頸動脈粥樣硬化，均可見軟斑塊，此次表現(xiàn)為寐差伴頭昏、頭痛，時有胸悶，肢體沉重，形體肥胖，脈弦緩，舌淡暗，舌下脈絡(luò)增多，色暗紅，苔薄。李教授分析，患者證屬痰濁痹阻、氣滯血瘀。當(dāng)從痰瘀論治，酌加益氣滋陰、養(yǎng)血活血、通絡(luò)止痛之品。方藥黃精、山茱萸、麥冬益氣滋陰，瓜蔞皮、薤白、萊菔子化痰寬胸，川芎、全蝎、蓽茇活血通絡(luò)，雞血藤養(yǎng)血活血安神。方中李教授巧用雞血藤、萊菔子藥對共去痰瘀，妙用豨薟草、全蝎、炙僵蠶搜風(fēng)止痛，起到良好療效。

李教授認(rèn)為AS是本虛標(biāo)實為主的病癥，涉及多個臟腑，有多種病理因素參與，而痰瘀是其的重要病理機(jī)制之一，其形成貫穿于整個病變過程，針對這一病理特點，李教授確立了活血通絡(luò)，寬胸化痰的治療法則，并根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，辨證加減，適當(dāng)運(yùn)用補(bǔ)益之品；同時指出從痰瘀論治的方法在AS的治療中并不是唯一治法，而應(yīng)結(jié)合中醫(yī)辨證正確認(rèn)識和理會AS的不同病機(jī)變化，隨證治之，注重個體化與治病求本相結(jié)合，辨病與辨證相結(jié)合。

4.2 患者男性，85歲，初診時間：2010-06-07。主訴：頭暈，腰膝酸軟反復(fù)5年。病史：高血壓、冠心病、心率失常、糖尿病、腦梗死。癥狀：頭暈，時伴視物旋轉(zhuǎn)，耳鳴，腰膝酸軟，腿腫，站立不穩(wěn)，輕咳，少痰，夜寐易醒。大便暢，夜尿頻多，脈弱，唇紅，舌嫩紅，有裂紋，苔薄。檢查：BP 158/70 mm Hg，心率68次/分，律齊。頭顱CT：多發(fā)性腔梗，腦萎縮。診斷：西醫(yī)：高血壓、冠心病、心率失常、糖尿病、腦梗死。中醫(yī)：眩暈。辨證：心腎陽虛，痰瘀互阻。治療：繼服已用西藥，治予益氣溫陽，活血化痰。方藥：生炙黃芪各30 g、黨參12 g、炒杜仲12 g、桑寄生12 g、懷牛膝12 g、肉蓯蓉12 g、菟絲子12 g、烏藥9 g、骨碎補(bǔ)12 g、漏蘆15 g、山萸肉12 g、柏棗仁各12 g、路路通30 g、當(dāng)歸15 g、川芎12 g。共14劑。

二診（2010-06-21）：藥后頭暈明顯改善，無視物旋轉(zhuǎn)，仍有腰膝酸軟，寐仍差，每小時醒一次，醒后欲尿，尿不盡，醒后能再睡，干咳，脈弱，唇紅，舌嫩紅，有裂紋，苔薄。治守原法，原方調(diào)整：去烏藥，加肉桂3 g（后下）、合歡皮30 g。共14劑。三診（2010-07-05）：來人代述，病史同前近寐差入眠難，白晝神疲。治守原法，原方加石菖蒲10 g。共14劑。四診（2010-07-19）：藥后頭暈不顯，腰膝酸軟明顯改善，夜寐5～6 h，夜尿1～2次。納谷漸馨；近周來時有胸悶心慌，氣短懶言，肢體沉重，唇色發(fā)紅，脈弦滑數(shù)，舌紅，苔薄黃膩。證屬氣陰兩虛，痰濕內(nèi)阻。方藥：生、炙黃芪各30 g、炙黃精30 g、南北沙參各12 g、麥冬12 g、玉竹12 g、山萸肉30 g、失笑散12 g、路路通30 g、竹茹12 g、生、炒薏仁各30 g、桑白皮15 g、骨碎補(bǔ)15 g、漏蘆15 g。共14劑。隨訪：患者偶有頭暈，余諸癥不顯。

案語：患者高血壓、冠心病、心率失常、糖尿病、腦梗死，此次訴頭暈，時伴視物旋轉(zhuǎn)，耳鳴，腰酸腿軟，腿腫，站立不穩(wěn)，輕咳，少痰，夜寐易醒。大便暢，夜尿頻多，脈弱，唇紅，舌嫩紅，有裂紋，苔薄。李教授臨床辨證為心腎陽虛，痰瘀互阻，治以益氣溫陽，活血化痰為主?；颊邽楦啐g男性，肝腎虛衰，痼疾頗多，方中重用益氣溫陽之品：生炙黃芪、黨參、炒杜仲、桑寄生、懷牛膝、肉蓯蓉、菟絲子、烏藥、骨碎補(bǔ)，溫補(bǔ)中不忘滋陰，酌加山萸肉、酸棗仁滋陰柔肝；漏蘆、路路通、當(dāng)歸、川芎化痰活血。方中亦用到了骨碎補(bǔ)、漏蘆這一藥對，共為佐使，加強(qiáng)活血通絡(luò)，利濕化痰之效。

李教授認(rèn)為高血壓是導(dǎo)致AS的重要原因之一，冠心病、腦梗死等病其實為AS在不同系統(tǒng)的表現(xiàn)，AS多發(fā)老年人，多表現(xiàn)為肝腎虧虛，此患者主要為腎陽不足；致病因素多為痰瘀，病因病機(jī)錯綜復(fù)雜。本病究其源為本虛標(biāo)實之證，強(qiáng)調(diào)在治療上應(yīng)采取標(biāo)本同治的原則，攻補(bǔ)兼施，益氣溫陽與活血化痰相結(jié)合?；颊呓?jīng)數(shù)次診療后，癥狀發(fā)生變化，此時需結(jié)合脈證及時調(diào)整方藥，不可盲目辨病施治，應(yīng)辨病辨證相結(jié)合才能起到良好療效。

[1] 王椿野,趙振武,李新龍,等.基于現(xiàn)代文獻(xiàn)的動脈粥樣硬化中醫(yī)病機(jī)研究[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2013,6(2):92-95.

[2] 齊錫友,董致郅,謝春榮.從病因病機(jī)談頸動脈粥樣硬化與痰濁的關(guān)系[J].北京中醫(yī)藥,2012,31(6):480-481.

[3] 張艷,宮麗鴻,禮海.淺談動脈粥樣硬化的中醫(yī)病因病機(jī)[J].時珍國醫(yī)國藥,2010,21(5):1125-1126.