張龍濤

(河南省郟縣中醫(yī)院，467100)

微創(chuàng)治療距骨骨折3例

張龍濤

(河南省郟縣中醫(yī)院，467100)

距骨骨折在臨床中較少見(jiàn)，對(duì)于無(wú)移位或輕微移位，傳統(tǒng)治療多采取保守治療石膏固定，制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，容易出現(xiàn)骨折不愈合、距骨壞死、踝關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限等并發(fā)癥。2012年3月～2013年9月我科微創(chuàng)治療距骨骨折3例，經(jīng)隨訪療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

2012～2013年我科采用手法復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮穿針空芯加壓釘固定治療特定距骨骨折患者3例，均為男性，1例36歲，1例42歲，1例30歲，均為右側(cè)；2例單純距骨頸骨折Hawkins分型[1]1型，骨折無(wú)移位，1例距骨頸合并內(nèi)踝骨折，距骨輕微移位，屬于Hawkins分型2型，均在受傷后72 h內(nèi)行手術(shù)治療。

治療方法

1.手術(shù)步驟:3例患者均采取椎管內(nèi)麻醉，患者平臥位，患肢常規(guī)消毒鋪巾，上股骨上段止血帶，C臂透視下?tīng)恳白阏契徘⑦m當(dāng)旋轉(zhuǎn)使骨折進(jìn)一步復(fù)位，分別自距骨頭內(nèi)、外側(cè)自前向后穿入導(dǎo)針至距骨體后部，可利用鋼針撬撥使骨折復(fù)位，C臂透視下活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，見(jiàn)骨折復(fù)位可，固定牢固，自進(jìn)針處切開(kāi)皮膚約0.5 cm，確定導(dǎo)針未穿過(guò)肌腱，測(cè)量深度，順導(dǎo)針手動(dòng)擰入空芯加壓螺釘，關(guān)閉傷口。合并內(nèi)踝骨折患者先予手法復(fù)位，經(jīng)皮植入拉力螺釘1枚。

2.藥物治療:術(shù)前30 min、術(shù)后24 h常規(guī)抗感染治療，中醫(yī)藥治療根據(jù)骨折三期辨證治療用藥，早期以活血化瘀、消腫止痛為原則，方以桃紅四物湯加減，中后期應(yīng)用補(bǔ)益肝腎、接骨續(xù)筋、舒筋通絡(luò)，方以補(bǔ)骨湯加減。

3.術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后臥床休息，患肢抬高1周，主動(dòng)行踝關(guān)節(jié)屈伸及股四頭肌功能鍛煉，2周后自動(dòng)體位，行患肢非負(fù)重功能鍛煉，6周后復(fù)查X線，必要時(shí)行CT檢查，待影像學(xué)檢查明確出現(xiàn)骨折愈合征象后，再開(kāi)始逐漸負(fù)重，直至恢復(fù)正常工作活動(dòng)。

治療結(jié)果

此3例患者手術(shù)時(shí)間45～100 min，平均手術(shù)時(shí)間為60 min，傷口均一期愈合，分別于術(shù)后4個(gè)月、5個(gè)月影像學(xué)顯示有骨折愈合征象，開(kāi)始逐漸負(fù)重活動(dòng)，分別于術(shù)后16個(gè)月、20個(gè)月、21個(gè)月在我科再次手術(shù)取出內(nèi)植物?；颊呔鶡o(wú)明顯踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及不適感。

討論

距骨是人體一塊重要的跗骨，分頭部、頸部、體部，距骨表面積的60%～70%為軟骨覆蓋，周?chē)鸁o(wú)肌肉附著，血管靠周?chē)龊竦年P(guān)節(jié)囊和韌帶進(jìn)入[2]。距骨的血液供應(yīng)來(lái)自脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈及其發(fā)出的分支，各分支之間的血管吻合形成了一個(gè)環(huán)狀的動(dòng)脈血管網(wǎng)[3]。在距骨發(fā)生骨折脫位時(shí)，進(jìn)入距骨的血管易受損傷，未斷裂的血管因周?chē)浗M織挫傷、水腫及骨折脫位的擠壓導(dǎo)致血管受阻，容易引起距骨的缺血性壞死[4]。早期有效的固定對(duì)于保護(hù)距骨損傷后周?chē)Ｓ嘌\(yùn)、防止發(fā)生缺血性骨壞死有重要的意義[5]。

距骨骨折多為嚴(yán)重暴力所致，臨床常見(jiàn)于高處墜落傷，治療復(fù)雜，后遺癥較多，預(yù)后差。臨床上對(duì)于Hawkins分型[1]1、2型骨折，可采取手法復(fù)位、小腿石膏固定等保守治療，后期發(fā)生骨折遲延愈合、距骨壞死、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、跟腱攣縮等并發(fā)癥較多，有較高的骨壞死率，療效緩慢，這主要與固定不牢固，骨折斷再移位引起血管損傷有關(guān)，目前一般主張采取手術(shù)治療，應(yīng)用普通拉力螺釘或克氏針固定，但存在固定不牢固，手術(shù)切開(kāi)對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)M織損傷較大、需要配合外固定等問(wèn)題[6]。

本組病例手法復(fù)位經(jīng)皮閉合穿針空芯加壓螺釘固定治療采用微創(chuàng)方式，首先用中醫(yī)手法及撬撥技術(shù)使骨折復(fù)位，盡可能減少治療性再損傷，再配合有效、牢固的內(nèi)固定，對(duì)距骨周?chē)┯绊懶。哂惺中g(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、有效固定等優(yōu)點(diǎn)，患者可早期行踝關(guān)節(jié)非負(fù)重功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥。同時(shí)治療過(guò)程配合中醫(yī)藥辨證治療，早期應(yīng)用活血化瘀、消腫止痛藥物，減輕局部組織腫脹，改善微循環(huán)，有利于受損血運(yùn)恢復(fù)，中后期應(yīng)用補(bǔ)肝腎、接骨續(xù)筋藥物，對(duì)損傷修復(fù)、促進(jìn)骨折愈合、預(yù)防骨壞死方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)配合中醫(yī)藥治療有利于降低距骨新鮮骨折骨不愈合、骨壞死率，減少并發(fā)癥，臨床治療效果滿(mǎn)意。

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2015-05-08)