劉江川 馬也璞 穆雅林

提上瞼肌縮短聯(lián)合節(jié)制韌帶松解治療重度上瞼下垂療效觀察

劉江川 馬也璞 穆雅林

目的分析和研究采用提上瞼肌縮短聯(lián)合節(jié)制韌帶松解術治療重度先天性上瞼下垂的效果。方法對28例(35眼)確診為重度先天性上瞼下垂行提上瞼肌縮短聯(lián)合節(jié)制韌帶松解術治療上瞼下垂。結果術后隨訪觀察3個月～2年,35眼中32眼上瞼下垂均矯正滿意,1眼上瞼內(nèi)翻, 于術后10 d眼瞼腫脹消退即消失,2眼矯正不足, 于術后6個月行二次手術成功。術后3～6個月內(nèi)眼瞼閉合不全情況完全消失, 外觀良好, 無并發(fā)癥發(fā)生。結論治療重度先天性上瞼下垂手術采用提上瞼肌縮短聯(lián)合節(jié)制韌帶松解術效果良好, 成功率高, 術后外觀良好, 遠期效果肯定, 術后的瞼緣高度易保持在上方角膜緣, 弧度與健側對稱自然, 不易形成眼瞼畸形, 能較好提高矯治效果。

提上瞼肌縮短；節(jié)制韌帶松解；先天性重度上瞼下垂

由于提上瞼肌或支配提上瞼肌的動眼神經(jīng)核發(fā)育不全而造成的提上瞼肌功能部分或全部喪失, 叫做先天性上瞼下垂,呈現(xiàn)出一種患者瞼肌部分或全部不能抬起, 是一種較為常見的眼瞼畸形[1]。患者需借助特殊的姿勢以增大視野, 嚴重影響患者的美觀和視功能, 也嚴重影響患者的心理發(fā)育。治療該病的方法有很多種, 而其中手術效果最明顯是提上瞼肌縮短術[2], 但是這種手術本身也有其弊端, 它只適用于提上瞼肌肌力＞4 mm的患者, 對于重度上瞼下垂的臨床效果不明顯,本院2011年7月～2014年1月對28例(35眼)治療重度先天性上瞼下垂采用提上瞼肌縮短聯(lián)合節(jié)制韌帶松解術, 臨床效果良好, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例(35眼)患者, 其中男17例, 女11例,7例雙眼,11例右眼,10例左眼, 年齡8～36歲, 平均年齡19歲。其中有2例4眼全身麻醉,26例31眼局部麻醉。

1.2 術前檢查

1.2.1 對于測定上瞼下垂 患者兩眼睜開平視, 通過與對側眼和單側上瞼下垂的患者互相比較, 如果在直視時患者的瞼裂高度呈現(xiàn)差就是下垂量, 若患者兩眼直視時平視正前方時就是雙側上瞼下垂, 判斷上瞼下垂的程度通過上瞼緣覆蓋角膜上緣的量[2], 若≥4 mm為重度,3 mm者為中度,2 mm者為輕度下垂。提上瞼功能測定：用拇指壓住雙側眉弓, 以阻斷額肌參與提上瞼的作用。令患者向下看, 此時瞼緣所在的位置為“0”, 再囑患者盡量向上看, 測得上瞼緣提高的幅度, 即為提上瞼肌的肌力, 肌力可分為三級：0～3 mm為弱；4～7 mm為中等；8 mm以上為良好；正常為13～16 mm。另一種方法是按比例計算, 因不同個體的眼睛大小不同, 故不宜用絕對值來計算。具體方法：于頭正位平時下, 上瞼緣遮蓋瞳孔至角膜上緣距離1/3者為輕度上瞼下垂, 遮蓋1/2者為中度上瞼下垂, 遮蓋＞2/3者為重度上瞼下垂。

1.2.2 檢查Bell現(xiàn)象 患者在閉眼時眼球上轉則為陽性。

1.3 手術操作方法

1.3.1 設計重瞼寬度弧度 在距上瞼緣5～7 mm處采用美藍劃線, 雙側采用正常值為金標準, 如果單側則參照健眼重瞼的高度和弧度的標準, 全身麻醉患者擬定術后瞼緣的高度在鼻梁上劃出一水平標記線, 并且為瞼裂開大的標準。

1.3.2 麻醉 手術前滴2～3次在結膜囊內(nèi)1%的丁卡因眼液, 當利多卡因與布比卡因完全混合后加2～3滴0.1%腎上腺素, 使局部浸潤麻醉術眼瞼皮下及眼輪匝肌。

1.3.3 手術步驟 沿上瞼緣皮膚劃線切開皮膚, 分離皮膚和眼輪匝肌, 并且切除瞼板前一條眼輪匝肌, 用棉簽將眶隔和眶脂肪從提上瞼肌腱膜前向上方推開, 暴露穹窿部結膜,翻轉上瞼板, 并注射生理鹽水, 使提上瞼肌腱膜和結膜充分分離, 在瞼板上緣提上瞼肌內(nèi)、外各做一豎形切口, 約3 mm,用止血鉗在提上瞼肌腱膜下由內(nèi)側切口穿入, 外側切口穿出,鉗夾并剪短提上瞼肌腱膜, 于提上瞼肌與穹窿部結膜間做潛行分離, 向上分離至穹窿頂部, 打開眶隔, 去除部分脂肪, 繼續(xù)向上分離提上瞼肌腱膜至節(jié)制韌帶, 并剪斷松解其內(nèi)外角節(jié)制韌帶, 此時的提上瞼肌可松動易牽拉, 將提上瞼肌向下牽拉, 按預期高度, 在患者的肌瓣內(nèi)中外放置3針褥式縫線,固定于瞼板中部打活結, 之后結扎縫線, 提上多余瞼肌肌瓣去除, 縫合上瞼皮膚切口按重瞼成形術, 注意無瞼內(nèi)、外翻及成角畸形出現(xiàn)。認真觀察患者手術之后的閉眼以及平視情況以及上瞼的高度和弧度, 之后涂上眼膏, 在眉弓處做下瞼縫線24 h、3 h抗生素的治療,7 h后拆去皮膚縫線。

1.3.4 術后處理 進行加壓包扎,3～5 h之后內(nèi)拆除下瞼吊線,7 d之后拆除皮膚縫線, 對于有瞼裂閉合不全者, 在每晚睡覺前涂抹眼膏。

1.4 療效判定標準 滿意：患者在平視時, 上瞼緣遮蓋角膜緣1～2 mm。上瞼緣弧度及重瞼弧度平滑自然, 兩側瞼裂寬度相等。基本滿意：患者在平視時, 患側瞼裂寬度較對側健眼小, 單側上瞼下垂, 相差0.5～1.0 mm；兩側瞼裂寬度相等,但伴有輕度的瞼內(nèi)翻, 瞼緣弧度及重瞼弧度欠平滑自然。雙側上瞼下垂, 術眼上瞼緣遮蓋角膜上緣2～3 mm； 矯正不足：患者的術眼上瞼緣遮蓋角膜上緣超過3 mm；過矯：術眼上瞼緣位于上方角膜以外。

2 結果

本組28例35眼中, 矯正滿意32眼(91.43%), 術后雙眼上瞼對稱, 雙眼上瞼緣弧度及重瞼弧度平滑自然?；緷M意1眼(2.86%), 上瞼內(nèi)翻, 于術后10 d眼瞼腫脹消退即消失,3個月后睜閉眼自如。矯正不足：2眼(5.71%), 于術后3～6個月行二次提上瞼肌縮短術, 再縮短3～5 mm, 療效良好。

3 討論

治療先天性上瞼下垂的手術方法有很多, 目前在臨床上較為常用的方法有額肌肌瓣懸吊(frontalis suspension)和提上瞼肌縮短術(levatoradvancement), 兩種方法都是利弊并存的,選擇哪種要根據(jù)患者的提上瞼肌的肌力實際病情而定, 提上瞼肌肌力＜3 mm者采用提上瞼肌縮短術, 治愈率較低, 額肌力量為動力的懸吊式, 并發(fā)癥相對較多[2], 現(xiàn)就提上瞼肌縮短聯(lián)合節(jié)制韌帶松解術在本院臨床實踐中的體會分述如下。

3.1 通過比較提上瞼肌縮短聯(lián)合節(jié)制韌帶松解術矯正重度先天性上瞼下垂與額肌肌瓣懸吊術, 方法為額肌肌瓣懸吊術,操作相對簡單, 但是該手術的運動方式是以直線上升, 并且是以眼瞼的生理弧形不相一致, 手術后比較出現(xiàn)瞼瞼緣內(nèi)傾及睫毛角度異常的現(xiàn)象, 而且術后因有額肌參與使眼瞼增厚,影響外觀?；颊叩倪h期效果并不理想[3], 提上瞼肌縮短聯(lián)合節(jié)制韌帶縮短術后上瞼的運動方向沒有改變, 符合生理狀態(tài)。通過提上瞼肌縮短聯(lián)合節(jié)制韌帶松解方法來加強其肌肉, 是符合生理要求[4], 如果患兒＜3歲, 身體機能及額肌還沒有完全發(fā)育, 使得還沒有足夠的機能能夠抵擋, 因此不能采取手術, 重度上瞼下垂所致的弱視難以修復, 這樣不但能夠美容, 而且還能保持了上瞼功能, 提上瞼肌嚴重發(fā)育不良, 肌力甚差, 重度先天性上臉下垂, 如果采用傳統(tǒng)的提上瞼肌縮短術對于7歲以下的兒童效果也不理想, 采用提上瞼肌縮短聯(lián)合節(jié)制韌帶松解術能夠很好的解決這一難題, 能夠很好的起到一種及早治療與預防的作用。

3.2 改進傳統(tǒng)術式 取得手術成功的關鍵之一就是改進傳統(tǒng)手術, 通過沿眶上壁和上直肌之間水平向前行進, 提上瞼肌起自眶尖部總腱環(huán), 在眶隔之后約10 mm(相當于上穹窿結膜頂點處)形成腱膜, 呈扇形向上瞼散開。一部分纖維通過眼輪匝肌止于上瞼皮膚, 另一部分纖維止于瞼板。此外, 腱膜向內(nèi)外側擴展部分稱作“角”, 分別止于眶外側結節(jié)和瞼外側眥韌帶的上緣。在提上瞼肌形成腱膜前, 在眶緣內(nèi)肌肉表面筋膜明顯增厚, 形成一橫行走向的腱膜, 內(nèi)側止于滑車及其附近的骨膜, 外側止于淚腺和外側眶緣[5,6]。這2個止點特別堅韌, 能夠對提上瞼肌的收縮起限制作用, 這種腱膜叫做節(jié)制韌帶。對于重度先天性上瞼下垂的患兒大多數(shù)是上瞼肌發(fā)育不良, 肌肉菲薄、肌力差, 在手術中藥注意手術操作輕便, 需要認真將其分離, 并且還能夠暴露節(jié)制韌帶, 在手術中行內(nèi)外兩側節(jié)制韌帶的松解, 可有效的縮短提上瞼肌,尤為適合治療重度上瞼下垂。

3.3 確定提上瞼肌縮短量 取得手術成功的必備因素之一就是能夠準確地把握提上瞼肌縮短量, 重度上瞼下垂的患者,會受到各種因素的影響, 提上瞼肌的縮短量主要是參照縮短4～6 mm可矯正上瞼下垂1 mm的標準的確定。

3.4 術后發(fā)生并發(fā)癥 ①欠矯：在本研究中共有2眼欠矯,在提上瞼肌肌力功能為0 mm者, 實行二次提上瞼肌縮短術,并且與眼輪匝肌已融合, 已經(jīng)達到其理想效果。②過矯：由于提上瞼肌切除過多所致, 輕度一般不需處理,2周后可逐漸減輕。重者須及早再次手術, 本組無一例發(fā)生。③瞼內(nèi)翻：由于提上瞼肌腱膜在瞼板上的新附著點不當或皮膚切口下方皮膚過寬所致。輕者不必處理,2周后自行減輕或消失, 重者需重新調(diào)整瞼板上附著點的位置。本組1眼上瞼內(nèi)翻, 于術后10 d眼瞼腫脹消退即消失。④瞼緣弧度不理想：多由于瞼板上各附著點不在同一弧度上, 或縫線松緊不一。應在術中及時發(fā)現(xiàn), 及時調(diào)整。⑤對于術后暴露性角膜炎及瞼裂閉合不全的患者：手術中可以采用固定下瞼吊線, 在3～5 h后拆除, 每晚涂眼膏, 白天牽拉上瞼皮膚增強眼部活動,3～6個月內(nèi)隨著上瞼肌功能的恢復, 眼瞼能完全閉合。

綜上所述, 治療重度先天性上瞼下垂手術采用提上瞼肌縮短聯(lián)合節(jié)制韌帶松解術效果良好, 成功率高, 術后外觀良好, 遠期效果肯定, 術后的瞼緣高度易保持在上方角膜緣,弧度與健側對稱自然, 不易形成眼瞼畸形, 能較好提高矯治效果。

[1] 張建華, 馬杰, 李丹, 等.上瞼下垂手術矯正不足者再手術的方法探討.眼外傷職業(yè)眼病雜志,2008,30(3):203-205.

[2] 黃發(fā)明, 陳鈞, 魏湛云, 等.額肌筋膜瓣矯正上瞼下垂并發(fā)癥的統(tǒng)計 .中華整形燒傷外科雜志,1999,15(1):19.

[3] 趙晏黎, 張有亭.額肌瓣懸吊術后早期活動與遠期療效 .眼外傷職業(yè)眼病雜志,2004,26(4):271-272.

[4] 謝立信.眼科手術學——理論與實踐.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:424-434.

[5] 李青, 林浩添, 鄭永欣, 等.兩種先天性上瞼下垂矯正術后眼表改變和恢復的差異研究.眼科學報,2007,23(4):219-226.

[6] 仲明, 鄭磊, 張建華, 等.重度先天性上瞼下垂不同術式術后效果的比較.眼科新進展,2002,2(1):87.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.16.046

2015-03-26]

472000 黃河三門峽醫(yī)院眼科