王美卿，宋 旸

(1.浙江省蘭溪市人民醫(yī)院，浙江 蘭溪 321100；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710061)

晚期早產(chǎn)兒及足月兒與胎齡<35周早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征臨床分析

王美卿1，宋 旸2

(1.浙江省蘭溪市人民醫(yī)院，浙江 蘭溪 321100；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710061)

目的 比較晚期早產(chǎn)兒及足月兒與胎齡<35周早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)的特點(diǎn)，探討晚期早產(chǎn)兒及足月兒與胎齡<35周早產(chǎn)兒RDS的臨床特征的差異。方法 2011年12月至2013年12月在蘭溪市人民醫(yī)院住院的89例RDS患兒，按照胎齡分為胎齡≥35周的晚期早產(chǎn)兒及足月兒組(32例)和胎齡<35周早產(chǎn)兒組(57例)。就其發(fā)病危險(xiǎn)因素、發(fā)病時(shí)間、治療及并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 胎齡<35周早產(chǎn)兒RDS的危險(xiǎn)因素主要為早產(chǎn)，晚期早產(chǎn)兒及足月兒RDS的危險(xiǎn)因素主要為剖宮產(chǎn)(59.4%)，其次為窒息、胎糞吸入、母妊娠合并糖尿病等(χ2值分別為6.52、6.47、9.24、4.15，均P<0.05)。晚期早產(chǎn)兒及足月兒組出現(xiàn)臨床癥狀較胎齡<35周早產(chǎn)兒組晚(t=3.92，P<0.01)，開始應(yīng)用持續(xù)正壓通氣(CPAP)或呼吸機(jī)的時(shí)間亦較晚(t=4.20，P<0.01)，而持續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)的時(shí)間較胎齡<35周早產(chǎn)兒組長(zhǎng)(t=2.27，P<0.05)；與胎齡<35周早產(chǎn)兒組相比更易并發(fā)氣胸(χ2=5.82，P<0.05)及持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(PPHN)(χ2=9.49，P<0.01)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)、胎糞吸入、窒息、母妊娠合并糖尿病等是晚期早產(chǎn)兒及足月兒發(fā)生RDS的危險(xiǎn)因素；晚期早產(chǎn)兒及足月兒出現(xiàn)呼吸窘迫的時(shí)間比胎齡<35周早產(chǎn)兒要晚，機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)，容易發(fā)生氣胸和持續(xù)肺動(dòng)脈高壓。故積極地防治新生兒窒息、胎糞吸入，減少剖宮產(chǎn)可減少晚期早產(chǎn)兒及足月兒RDS的發(fā)生。同時(shí)要提高臨床醫(yī)生對(duì)晚期早產(chǎn)兒及足月兒RDS的認(rèn)識(shí)，做到早診斷、早治療，改善其預(yù)后。

晚期早產(chǎn)兒；足月兒；胎齡<35周早產(chǎn)兒；呼吸窘迫綜合征；臨床分析

新生兒呼吸窘迫綜合征( respiratory distress syndrome，RDS)是早產(chǎn)兒肺發(fā)育不完善，肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)不足所致。肺表面活性物質(zhì)一般在孕18～20周開始產(chǎn)生，緩慢增加，35～36周達(dá)到成熟水平。故以往的觀念認(rèn)為，孕35周以后出生的新生兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征的幾率很低，但近年來我們發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率卻逐年增加，已引起廣泛重視。其臨床癥狀與早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟、缺乏肺表面活性物質(zhì)所致的RDS相似，但在發(fā)病危險(xiǎn)因素、發(fā)病時(shí)間、治療及預(yù)后等方面有其特點(diǎn)。因此本研究選擇了2011年12月至2013年12月在蘭溪市人民醫(yī)院住院的89例RDS患兒作為研究對(duì)象，將晚期早產(chǎn)兒及足月兒與胎齡<35周早產(chǎn)兒RDS進(jìn)行比較分析，了解其發(fā)病的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及治療的特點(diǎn)、以及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年12月至2013年12月在蘭溪市人民醫(yī)院住院的89例RDS患兒，按胎齡分為2組，胎齡<35周早產(chǎn)組(57例)和胎齡≥35周的晚期早產(chǎn)兒及足月兒組(32例)。RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①急性起病，出生不久即出現(xiàn)呼吸窘迫，表現(xiàn)為呼吸急促、發(fā)紺、鼻扇、吸氣三凹征陽性、呼氣呻吟等，一般吸氧無效，需要輔助通氣；②呼吸窘迫呈進(jìn)行性加重；③胸部X線表現(xiàn)為雙肺普遍性透亮度降低，網(wǎng)狀、顆粒狀陰影，支氣管充氣征，重癥者為“白肺”；④除外引起呼吸窘迫的其他疾病。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方(χ2)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

晚期早產(chǎn)兒及足月兒組32例，男20例，女12例，入院時(shí)年齡35min～69h，胎齡35～41+2周，出生體重<2.5kg 4例，2.5～4.0kg 25例，>4kg 3例。胎齡<35周早產(chǎn)兒組57例，男34例，女23例，入院時(shí)年齡15min～3h，胎齡28+2～35周，出生體重≥2.5kg 4例，2.5～1.5Kg 32例，1.5～1.0kg 21例。所有患兒均予持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療，有條件者征得家屬同意后應(yīng)用PS(國(guó)產(chǎn)牛肺表面活性劑-珂立蘇，70～100mg/kg)，經(jīng)CPAP治療后病情進(jìn)展者使用氣管插管機(jī)械通氣。

2.2 兩組發(fā)病因素的比較

晚期早產(chǎn)兒及足月兒組中剖宮產(chǎn)19例，占59.4%，其中產(chǎn)程未發(fā)動(dòng)即無宮縮剖宮產(chǎn)13例，占40.6%；出生窒息者15例，占46.9%；胎糞吸入者12例，占37.5%；母妊娠合并糖尿病5例，占15.6%。胎齡<35周早產(chǎn)兒組，早產(chǎn)為其發(fā)病的主要原因，其中剖宮產(chǎn)18例，占31.6%，其中產(chǎn)程未發(fā)動(dòng)者4例，占7.0%；胎膜早破13例，占22.8%；窒息12例，占21.1%；胎糞吸入者6例，占10.5%。除胎膜早破外(χ2=2.51，P>0.05)，剖宮產(chǎn)、窒息、母妊娠合并糖尿病(χ2值分別為6.52、6.47、4.15，均P<0.05)、胎糞吸入(χ2=9.24，P<0.01)等因素均多見于晚期早產(chǎn)兒及足月兒，其中以剖宮產(chǎn)為主要危險(xiǎn)因素，見表1。

2.3 臨床表現(xiàn)及治療情況的比較

胎齡<35周早產(chǎn)兒組在生后(4.1±3.6)h出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呻吟、青紫，晚期早產(chǎn)兒及足月兒組在生后(11.2±8.5)h出現(xiàn)臨床癥狀，出現(xiàn)臨床癥狀較早產(chǎn)兒組晚(t=3.92，P<0.01)；胎齡<35周早產(chǎn)兒組開始應(yīng)用CPAP的時(shí)間為(8.2±6.5)h，晚期早產(chǎn)兒及足月兒組開始應(yīng)用CPAP的時(shí)間為(25.4±18.7)h，開始應(yīng)用CPAP的時(shí)間亦較胎齡<35周早產(chǎn)兒組晚(t=4.20，P<0.01)；胎齡<35周早產(chǎn)兒組有42例應(yīng)用PS，其中8例病情進(jìn)展改用氣管插管機(jī)械通氣，持續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間(76.2±17.8)h，晚期早產(chǎn)兒及足月兒組有18例應(yīng)用PS，其中12例病情進(jìn)展應(yīng)用氣管插管機(jī)械通氣，持續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間(88.2±22.8)h，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.27，P<0.05)，見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥的比較

晚期早產(chǎn)兒及足月兒組發(fā)生氣胸6例，胎齡<35周早產(chǎn)兒組發(fā)生2例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.82，P<0.05)；晚期早產(chǎn)兒及足月兒組有8例發(fā)生持續(xù)肺動(dòng)脈高壓，胎齡<35周早產(chǎn)兒組僅2例(χ2=9.49，P<0.01)；胎齡<35周早產(chǎn)兒組顱內(nèi)出血較多，共發(fā)生19例，晚期早產(chǎn)兒及足月兒組4例(χ2=4.64，P<0.05)；敗血癥及肺出血的發(fā)生率兩組間無差異(P>0.05)。見表3。

3 討論

3.1 晚期早產(chǎn)兒及足月兒發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征的危險(xiǎn)因素

新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)是引起新生兒呼吸衰竭和死亡的常見原因，多發(fā)于早產(chǎn)兒，但近年來晚期早產(chǎn)兒及足月兒RDS發(fā)病逐漸增加，且具有病情重、進(jìn)展快和病死率高等特點(diǎn)[2]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究顯示男性、胎齡<39周、剖宮產(chǎn)尤其是無醫(yī)學(xué)指征的擇期剖宮產(chǎn)、出生窒息、胎膜早破、胎糞吸入和母妊娠期合并糖尿病等因素為足月兒RDS的危險(xiǎn)因素[3-4]。本組資料顯示，除胎膜早破多見于胎齡<35周早產(chǎn)兒外，其他危險(xiǎn)因素與文獻(xiàn)報(bào)道一致，其中剖宮產(chǎn)為主要危險(xiǎn)因素，尤其是產(chǎn)程未發(fā)動(dòng)的剖宮產(chǎn)。產(chǎn)程未發(fā)動(dòng)的剖宮產(chǎn)患兒缺乏產(chǎn)道擠壓，導(dǎo)致肺液清除延遲，肺泡上皮細(xì)胞內(nèi)的阿米洛利(amiloride)-敏感的Na+通道被破壞，過多肺液滯留，不利于新生兒肺擴(kuò)張，從而引起PS合成、分泌減少，以及缺少宮縮應(yīng)激導(dǎo)致內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌減少，不利于胎肺成熟及PS產(chǎn)生、分泌[5]。而出生時(shí)窒息導(dǎo)致的缺氧和酸中毒等可直接損傷肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞，降低PS的活性并使其釋放減少[6]。母親妊娠合并糖尿病使患兒存在高胰島素血癥，胰島素可抑制糖皮質(zhì)激素的分泌，而糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的合成和分泌。而胎糞吸入的患兒，胎糞及其所含的自由脂肪酸可抑制PS的活性，同時(shí)肺泡發(fā)生強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)，使各種炎癥細(xì)胞在肺內(nèi)聚集、激活，釋放細(xì)胞因子或炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致肺泡和肺間質(zhì)滲出性肺水腫和肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞受損，最終發(fā)生RDS。

3.2 晚期早產(chǎn)兒及足月兒RDS的臨床特點(diǎn)

本研究顯示，晚期早產(chǎn)兒及足月兒組出現(xiàn)呼吸窘迫的時(shí)間比胎齡<35周早產(chǎn)兒要晚，開始應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間亦較晚。發(fā)病時(shí)間較晚可能與足月兒呼吸系統(tǒng)的代償能力相對(duì)較強(qiáng)，病初呼吸窘迫癥狀不明顯，當(dāng)原有的PS耗盡而新產(chǎn)生的PS又相對(duì)不足(如由于低氧、感染等)時(shí)，才開始出現(xiàn)呼吸衰竭；加之臨床醫(yī)生對(duì)足月兒RDS認(rèn)識(shí)程度不夠，容易忽視和誤診，待呼吸窘迫癥狀逐漸加重，胸片提示RDS時(shí)才做出診斷。這就要求臨床醫(yī)生需提高對(duì)足月兒RDS的認(rèn)識(shí)，保持警惕，及早做出診斷和治療。晚期早產(chǎn)兒及足月兒組出現(xiàn)癥狀時(shí)間雖較胎齡<35周早產(chǎn)兒晚，但呼吸機(jī)治療時(shí)間卻較胎齡<35周早產(chǎn)兒組長(zhǎng)。本組治療顯示胎齡<35周早產(chǎn)兒組有42例應(yīng)用PS，其中8例病情進(jìn)展改用氣管插管機(jī)械通氣，機(jī)械通氣使用率為19.05%，而晚期早產(chǎn)兒及足月兒組有18例應(yīng)用PS，其中12例應(yīng)用氣管插管機(jī)械通氣，機(jī)械通氣使用率為66.67%，明顯高于胎齡<35周早產(chǎn)兒組，提示其PS的治療效果沒有胎齡<35周早產(chǎn)兒好?？赡苁怯捎谧阍聝篟DS的發(fā)病機(jī)制除PS缺乏外，還與各種原因如窒息、感染等導(dǎo)致的PS進(jìn)一步消耗有關(guān)，表明在治療足月兒RDS時(shí)可能需要使用更大劑量的PS或多次使用。

表3提示晚期早產(chǎn)兒及足月兒組氣胸、PPHN的發(fā)生率較高，而胎齡<35周早產(chǎn)組顱內(nèi)出血發(fā)生較多，此種差異可能與各自的生理解剖特點(diǎn)有關(guān)。足月兒呼吸代償能力較強(qiáng)，且呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間較晚，需要較高的呼吸機(jī)參數(shù)，而氣壓/容量傷、生物傷等又加重肺損傷，形成惡性循環(huán)，易發(fā)生氣漏、肺出血、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。足月兒肺小動(dòng)脈中層平滑肌發(fā)育較完整，低氧、酸中毒時(shí)肺小動(dòng)脈持續(xù)收縮而使肺動(dòng)脈壓力升高、動(dòng)脈導(dǎo)管開放，從而導(dǎo)致PPHN。

綜上所述，積極地防治新生兒窒息、胎糞吸入，減少剖宮產(chǎn)，可減少晚期早產(chǎn)兒及足月兒RDS的發(fā)生。同時(shí)要提高臨床醫(yī)生對(duì)晚期早產(chǎn)兒及足月兒RDS的認(rèn)識(shí)，做到早診斷、早治療，提高患兒的成活率，改善其預(yù)后。

[1]Sweet D G, Czrnielli V, Greisen G,etal.European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2010 update[J].Neonatology,2010,97(4):402-417.

[2]Liu J, Shi Y, Dong J Y,etal. Clinical characteristics，diagnosis and management of respiratory distress sydrome in full-term neonates[J].Chin Med J,2010,123(19):2640-2644.

[3]董慧芳,吉玲,白瓊丹,等.足月新生兒呼吸窘迫綜合征危險(xiǎn)因素及肺表面活性物質(zhì)療效評(píng)估[J].中國(guó)循證兒科雜志,2012,7(5):393-396.

[4]周英,趙婷,李明霞.足月兒急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病影響因素分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,35(9):1244-1248.

[5]Verlzto G, Cogo P E, Balzani M,etal.Surfactant status in preterm neonates recovering from respiratory distress syndrome[J].Pediatrics,2008,122(1):102-108.

[6]Nicole P, Sailesh K. Pathophysiology of respitatory distress syndrome[J].Peadiatr Child Health,2008,19(5):153-157.

[專業(yè)責(zé)任編輯：艾 婷]

Comparison of clinical characteristics of respiratory distress syndrome between gestational age <35w premature neonates and term and late-preterm neonates

WANG Mei-qing1, SONG Yang2

(1.People’sHospitalofLanxiCity,ZhejiangLanxi321100,China; 2.DepartmentofNeonatology,FirstAffiliatedHospitalofMedicalCollege,Xi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

Objective To compare the clinical characteristics of respiratory distress syndrome (RDS) between gestational age<35w premature neonates and term and late-preterm neonates and the differences among them.Methods Eighty-nine cases of RDS admitted in People’s Hospital of Lanxi City during the period of December 2011 to December 2013 were divided into two groups: term and late-preterm neonate group (gestational age≥35w, n=32) and gestational age<35w premature neonate group (gestational age<35w, n=57). The risk factors, onset time, treatment and complications of them were analyzed. Results Premature was the main etiology of RDS in gestational age<35w premature neonates, while cesarean section was the major high risk factor in term and late-preterm neonates (59.4%), followed by asphyxia, meconium aspiration and gestational diabetes mellitus (χ2value was 6.52, 6.47, 9.24 and 4.15, respectively, allP<0.05). The occurrence of RDS was later (t=3.92,P<0.01) and the start time to use CPAP or ventilator was also later (t=4.20,P<0.01) in term and late-preterm neonate group than in gestational age<35w premature neonate group. But the continuous application of ventilator was longer (t=2.27,P<0.05) in term and late-preterm neonates, and they were more likely to suffer pneumothorax (χ2=5.82,P<0.05) and persistent pulmonary hypertension (PPHN) (χ2=9.49,P<0.01). Conclusion Cesarean section, meconium aspiration, asphyxia and gestational diabetes mellitus are the risk factors of term and late-preterm neonates with RDS. The onset time for RDS is late and mechanical ventilation is long in term and late-preterm neonates, who are likely to suffer pneumothorax and PPHN. Therefore, active preventing neonates asphyxia and meconium aspiration, and reducing cesarean section rate can significantly reduce the occurrence of RDS among term and late-preterm neonates. Meanwhile, it is important to improve clinician’s awareness on RDS to achieve early diagnosis and early treatment as well as better prognosis.

late-preterm neonates; gestational age<35w premature neonates; respiratory distress syndrome (RDS); clinical analysis

2014-08-26

王美卿(1973-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事兒科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.022

R722.1

A

1673-5293(2015)04-0721-03