王洪昌 胡建宇

椎體成形術骨水泥滲漏的預防對策總結

王洪昌 胡建宇

目的分析椎體成形術中造成骨水泥滲漏的機制以及預防對策。方法回顧性分析椎體成形手術中預防骨水泥滲漏的對策。結果本院有記錄的骨水泥滲漏15例, 均為椎旁軟組織滲漏或穿刺針道滲漏, 未出現椎管內以及椎旁靜脈滲漏。結論椎管內和靜脈滲漏容易出現患者癱瘓或肺栓塞等災難性不良后果, 通過正確規(guī)范操作, 術前積極判斷手術指征, 術中骨水泥推注時確切透視等方法可以預防和避免不良滲漏出現。椎間隙或椎旁以及針道的滲漏一般不會出現臨床癥狀也不會影響手術效果。

椎體成形術；骨水泥滲漏；預防對策

近年來國內各大醫(yī)院陸續(xù)開展了針對老年骨質疏松性骨折患者的椎體成形術治療。該術式是1984年法國的Galibert和Deramond通過影像介導經皮穿刺將聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥復合硫酸鋇造影劑注入到椎體中用于治療1例長期疼痛的椎體血管瘤患者, 稱之為經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty, PVP), 由于效果明顯, 并發(fā)癥少, 故普及迅速。目前, PVP已 廣泛應用于骨質疏松椎體壓縮性骨折、骨結核、骨血管瘤、骨髓瘤及各種椎體轉移瘤中[1-4]。隨著術式的推廣, 關于該手術的并發(fā)癥的文章也逐漸出現。當中報道最多也是該術式最容易發(fā)生的圍手術期并發(fā)癥是骨水泥滲漏。而骨水泥滲漏中最嚴重的是骨水泥自椎體后壁滲漏入椎管造成脊髓、神經損傷, 還有骨水泥進入靜脈系統(tǒng)造成肺栓塞等嚴重的并發(fā)癥。

作者所在醫(yī)院自2003年開始開展針對老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的椎體成形治療, 到目前為止經皮球囊擴張椎體后凸成形術(PKP)以及PVP治療總例數已經超過1000例,其中有記錄的骨水泥滲漏15例,15例中無脊髓損傷或肺栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。12例為椎旁滲漏,3例為滲漏入椎管,未造成脊髓以及神經根壓迫。統(tǒng)計滲漏發(fā)生率＜1.5%, 遠低于國內外報道的滲漏發(fā)生率。作者通過對于參加手術的總結以及于科內手術經驗豐富的術者溝通, 總結有預防方法如下。

1 骨水泥滲漏的分類及原因分析

關于骨水泥滲漏的分類, 國內外報道文獻分類方法較多。作者參閱文獻可歸納為按骨水泥滲漏的路徑分類、按滲漏的部位分類以及按滲漏骨水泥形狀分類。目前, 大多數的臨床醫(yī)師更加接受將骨水泥滲漏按部位分類, 方法簡單, 易于理解, 可操作性強[5]。包括：①椎管內硬膜外滲漏；②神經孔滲漏；③椎間盤滲漏；④脊柱旁軟組織滲漏；⑤椎旁靜脈滲漏；⑥穿刺針道滲漏等[6]。作者總結滲漏發(fā)生的原因大多因為手術指征掌握不嚴格, 術前影像學檢查考慮不適合椎體成形或極易發(fā)生滲漏的患者給予手術, 或手術操作技巧掌握不熟練造成滲漏的可能。

2 骨水泥滲漏的預防對策

2.1 術前檢查嚴格掌握手術指征 一般術前需要胸腰椎正側位X線, 骨折椎體為中心CT, 脊柱MR檢查。明確X線存在壓縮, CT 見椎體骨折情況, 是否存在椎體骨折累計椎體前緣或者后緣, 一般經驗椎體骨折線累計前緣, 椎體成形術中骨水泥易向椎體前緣擴散滲漏, 嚴重時可能造成骨水泥滲漏進靜脈系統(tǒng)；而骨折線累計后緣, 骨水泥易向椎體后椎管內滲漏, 壓迫硬膜以及脊髓。特別是骨折線累計椎體后緣同時伴骨折塊移位部分壓入椎管的, 屬于絕對禁忌證, 術中十分容易造成神經并發(fā)癥。脊柱MR檢查是明確椎體骨折是否為新鮮骨折以及脊髓情況, 確保術前明確了解患者病情。

2.2 術中嚴格操作 本院基本以G型臂術中定位操作, 確保隨時同時觀察椎體的正位以及側位片。在手術開始定位椎體椎弓根下導針時十分重要, 要明確病變椎體, 而下導針時盡量多透視確保一次性導針沿椎弓根走行自椎弓根內進入椎體, 確保無反復導針穿刺造成孔道而使注射骨水泥時出現側漏。而在下工作套筒準備注射骨水泥或PKP手術準備下球囊擴張時也需明確G型臂正側位透視, 確保操作部位位于椎體中部或中部偏前方, 這樣確定操作部位確保注射骨水泥時骨水泥是自椎體中間或中間偏前開始注入椎體。在骨水泥注射時, 首先嚴格保證骨水泥注射時機, 要在充分掌握術中所用骨水泥固化所用時間和各個期前提下在骨水泥拉絲開始固化時注入, 這樣不至于因為骨水泥過稀而快速側漏, 操作開始后盡量始終在G臂透視監(jiān)測下, 這時候側位片更重要些,如發(fā)現骨水泥注射開始在椎體內彌散速度過快, 立即停止注射, 等待1 min左右再開始緩慢注射, 并始終保證G臂透視下觀察骨水泥在椎體內彌散情況, 一旦發(fā)現可能骨水泥發(fā)生側漏, 立即停止操作。一般每個椎體可注射骨水泥量3～8 ml,有文章報道, 骨水泥注入量與術后疼痛緩解情況不成比例,所以無需追求盡量多的注入骨水泥。

2.3 應用中高粘度骨水泥有利于防止側漏發(fā)生 近年來進口中高粘度骨水泥的應用使得PVP手術更加得心應手。因為骨水泥粘度高, 在椎體內不會沿著骨折縫隙快速滲漏, 使得手術可操作性顯著提高。作者總結椎體成形術除了操作技巧十分重要外, 應用質量更加過關的中高粘度骨水泥為置入材料是防止側漏的有利方法。

3 討論

近年來隨著脊柱外科技術和設備的進步, 針對老年骨質疏松性壓縮骨折等開展的椎體成形手術逐年增多。該手術具有手術時間短, 無需開刀造成患者創(chuàng)傷以及對于患者身體耐受手術條件要求較低等優(yōu)點。圍繞手術中最易發(fā)生等骨水泥滲漏并發(fā)癥, 作者所在醫(yī)院通過超過1000例的手術操作, 其中有記錄的骨水泥滲漏15例,15例中無脊髓損傷或肺栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。統(tǒng)計滲漏發(fā)生率 ＜1.5%, 遠低于國內外報道的滲漏發(fā)生率。作者通過對于參加手術的總結以及于科內手術經驗豐富的術者溝通, 認為椎體成形術通過術前嚴格掌握手術指征, 做好檢查以及準備, 術中掌握好操作技巧,確切把握骨水泥注入時機以及透視監(jiān)控好注入過程, 術中應用不易發(fā)生側漏的中高粘度骨水泥為置入材料, 是可以盡可能避免骨水泥滲漏發(fā)生的。而在發(fā)生骨水泥滲漏患者中, 骨水泥滲漏入椎間隙或椎旁以及針道的滲漏一般不會出現臨床癥狀也不會影響手術效果。

綜上所述, 通過大量臨床操作中遇到問題的總結, 希望可以盡量避免椎體成形術中骨水泥滲漏的發(fā)生, 期望得到更好的手術效果和患者滿意度。

[1]Galibert P, Deramond H, Rosat P, et al. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasy. Neurochirurgie,1987,33(2):166-168.

[2]Mannes AJ, Grippo RJ, Anderson VL, et al. Percutaneous vertebroplasty as a palliativemeasure in the setting of chronic infection. Pain Symptom M anage,2006,31(5):382-384.

[3]Kaemmerlen P, Thiesse P, Bouvard H, et al. Percutaneous vertebroplasty in the treatment of metastases Technic and results. Radio,1989,70(10):557-562.

[4]Jensen ME, Evans AJ, Mathis JM, et al. percutaneous polymethylmethacrylate vertebral in the treatment of osteoporotic verlebralbody compression fractures technical aspects. AM JN euroradio,1997,18(10):1897-1904.

[5]李傳將, 王小勇, 王萬明. 經皮椎體成形術骨水泥滲漏研究近況. 醫(yī)學綜述,2010,16(19):2993-2997.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.16.054

2015-03-18]

116033 大連市中心醫(yī)院脊柱外科

胡建宇