許 博 陳獻(xiàn)國 樓 洋 周志有

(浙江省金華市中心醫(yī)院心胸外科，金華 321000)

?

臨床研究·

胸腔鏡手術(shù)治療肺微小結(jié)節(jié)86例分析

許 博 陳獻(xiàn)國 樓 洋 周志有

(浙江省金華市中心醫(yī)院心胸外科，金華 321000)

目的 探討胸腔鏡手術(shù)在肺微小結(jié)節(jié)(直徑<1 cm)診治中的價(jià)值。 方法 回顧性分析2012年8月～2014年11月在我院行胸腔鏡手術(shù)治療的86例肺微小結(jié)節(jié)的病例資料，共100個(gè)結(jié)節(jié)。采用三孔法，術(shù)前評估結(jié)節(jié)位置，行肺楔形切除或肺段切除，術(shù)中冰凍結(jié)果回報(bào)若為良性疾病、肺泡上皮不典型增生、原位腺癌或肺轉(zhuǎn)移瘤則手術(shù)結(jié)束，若為原發(fā)性肺癌則行胸腔鏡肺葉切除加淋巴結(jié)清掃。 結(jié)果 86例均在胸腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸，圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥，順利出院。術(shù)后病理示惡性腫瘤53個(gè)(53.0%)。術(shù)前CT顯示直徑≤5 mm的11個(gè)結(jié)節(jié)中，惡性3個(gè)(27.3%)，均為原位腺癌；直徑>5 mm的89個(gè)中，惡性腫瘤50個(gè)(56.2%)，其中原位腺癌21個(gè)(23.6%)。 結(jié)論 胸腔鏡手術(shù)治療肺微小結(jié)節(jié)安全有效，應(yīng)首選肺楔形切除和肺段切除，對于<5 mm的結(jié)節(jié)可以選擇保守治療。

肺微小結(jié)節(jié)； 胸腔鏡； 原位腺癌

隨著體檢意識的提高及多排螺旋CT、MRI及PET-CT等檢查設(shè)備的更新，直徑≤1 cm的肺微小結(jié)節(jié)[1]的檢出率明顯升高。然而肺微小結(jié)節(jié)的診斷及治療一直是個(gè)難題，通常采取定期影像學(xué)復(fù)查，不僅增加了病人的心理負(fù)擔(dān)[2]，還有可能延誤治療，使部分腫瘤病人病情進(jìn)展。本研究回顧性分析2012年8月～2014年11月86例行胸腔鏡手術(shù)治療的肺微小結(jié)節(jié)的病例資料，旨在提供更合理的治療方案。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組86例，男33例，女53例。年齡30～82歲，(56.0±13.2)歲。術(shù)前有癥狀行CT檢查發(fā)現(xiàn)18例，其中咳嗽13例，胸痛1例，胸悶4例，其余均為無癥狀CT體檢發(fā)現(xiàn)。CT提示共100個(gè)結(jié)節(jié)，其中1個(gè)結(jié)節(jié)76例，2個(gè)7例，3個(gè)2例，4個(gè)1例。結(jié)節(jié)直徑4～10 mm，(7.9±1.7)mm，其中≤5 mm 11個(gè)，>5 mm 89個(gè)。結(jié)節(jié)位于右肺上葉25個(gè)，右肺中葉15個(gè)，右肺下葉12個(gè)，左肺上葉23個(gè)，左肺下葉25個(gè)。肺葉中心22個(gè)，肺外周78個(gè)。均無阻塞性肺炎、肺不張、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大等其他病變。常規(guī)行肝膽胰脾及泌尿系彩超，頭MRI，全身骨顯像，未見轉(zhuǎn)移征象，纖維支氣管鏡檢查未獲得陽性病理結(jié)果。70例曾行CT隨訪，隨訪時(shí)間2～14個(gè)月，(5.9±3.2)月，18例結(jié)節(jié)增大1～3 mm，(1.5±0.5)mm。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：所有肺微小結(jié)節(jié)。

1.2 方法

靜吸復(fù)合全身麻醉，單肺通氣。一般做3個(gè)切口，第7或8肋間腋中線1.5 cm切口為腔鏡孔，第4或第5肋間腋前線做2～4 cm主操作孔，肩胛下角第8肋間做約0.5 cm操作孔。對于肺尖或肺表面術(shù)中容易尋找的結(jié)節(jié)，直接行肺楔形切除，切除范圍距腫瘤至少2 cm；結(jié)節(jié)在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)距離臟層胸膜>0.5 cm的結(jié)節(jié)，估計(jì)術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)及觸及，術(shù)前使用Hook-wire定位[3]，方便術(shù)中尋找及完整切除。標(biāo)本均送快速冰凍病理檢查，結(jié)果為良性疾病、肺泡上皮不典型增生、原位腺癌或肺轉(zhuǎn)移瘤則手術(shù)結(jié)束，為原發(fā)性肺癌(原位腺癌除外)則擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃。對位于肺下葉背段或左肺舌段的腫瘤，楔形切除困難，或不能保證切除范圍的行肺段切除；對于中央型腫瘤，行楔形切除及肺段切除都較困難且術(shù)前心肺功能良好者，直接行肺葉切除，同樣根據(jù)快速冰凍病理結(jié)果，若為原發(fā)性肺癌，繼續(xù)行淋巴結(jié)清掃。

2 結(jié)果

86例均在胸腔鏡下完成手術(shù)，行肺楔形切除40例，肺葉切除34例，肺葉聯(lián)合楔形切除2例，肺段切除10例，其中聯(lián)合行淋巴結(jié)清掃25例。行肺楔形切除患者中，34例由有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師術(shù)前采用CT引導(dǎo)下Hook-wire定位，術(shù)中發(fā)現(xiàn)脫鉤2例，氣胸3例。無中轉(zhuǎn)開胸，術(shù)后均順利出院，圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間(75.4±23.6)min，包括快速冰凍時(shí)間(18.0±3.6)min。手術(shù)出血量40～600 ml，平均153 ml。術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間2～9 d，平均3.8 d。

術(shù)后病理：100個(gè)微小結(jié)節(jié)中，肺惡性腫瘤53個(gè)，良性47個(gè)。CT提示直徑≤5 mm的11個(gè)結(jié)節(jié)中，惡性3個(gè)(27.3%，均為原位腺癌)，良性8個(gè)(72.7%，包括錯(cuò)構(gòu)瘤1個(gè)，不典型增生3個(gè)，肺內(nèi)淋巴結(jié)2個(gè)，炎性假瘤1個(gè)，真菌病1個(gè)；直徑>5 mm的89個(gè)中，惡性50個(gè)(56.2%，包括原位腺癌21個(gè)，原位腺癌伴微小浸潤18個(gè)，高分化腺癌4個(gè)，中分化鱗癌1個(gè)，高分化鱗癌2個(gè)，轉(zhuǎn)移瘤4個(gè))，良性39個(gè)(43.8%，包括錯(cuò)構(gòu)瘤3個(gè)，不典型增生14個(gè)，肺內(nèi)淋巴結(jié)3個(gè)，慢性肉芽腫性炎6個(gè)，炎性假瘤4個(gè)，真菌病4個(gè)，硬化性血管瘤5個(gè))。

3 討論

對于直徑≤1 cm的肺微小結(jié)節(jié)一直無明確的診療方案[4]，其治療的困惑主要在于診斷上的困難，由于PET-CT的費(fèi)用較為昂貴，且假陽性率高，通常根據(jù)Fleischner學(xué)會肺非實(shí)性結(jié)節(jié)處理指南[5]，首選定期CT復(fù)查，尤其是低劑量CT[6]。根據(jù)結(jié)節(jié)的CT特征考慮惡性可能[7]，如磨玻璃征、分葉或切跡、短毛刺征、典型胸膜凹陷征，或定期隨訪后結(jié)節(jié)無明顯變化或增大，結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分增多者，選用胸腔鏡手術(shù)治療[8,9]，其目的是切除病灶明確診斷，及徹底治療。

與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且在早期肺癌的治療中，具有同樣的安全性及徹底性[10]。由于肺微小結(jié)節(jié)直徑小，即便切除后也很難尋找，因此術(shù)前通過CT評估結(jié)節(jié)位置及術(shù)前采用CT引導(dǎo)下Hook-wire定位[4]尤為重要。肺楔形切除與肺葉切除相比有較高的局部復(fù)發(fā)率，主要與切緣陽性及肺門淋巴結(jié)未完全清掃有關(guān)[11]，而胸腔鏡肺楔形切除對于早期肺癌，尤其高齡、合并心肺功能不全[12,13]及肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤者[14]具有明顯的優(yōu)勢。根據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果，若為惡性，采取肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或采樣。若術(shù)前CT明確結(jié)節(jié)位于下葉背段或左肺舌段，懷疑惡性可能時(shí)，術(shù)中直接行肺段切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，因?yàn)榉味吻谐^肺楔形切除更符合腫瘤手術(shù)的原則，切除范圍足夠大，對肺實(shí)質(zhì)內(nèi)引流的淋巴組織可以一并切除。研究顯示對于直徑<2 cm的早期肺癌，肺段切除和肺葉切除的遠(yuǎn)期生存無明顯差異[15]，且肺段切除可以降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，對老年患者尤為合適[16]，可以選擇性應(yīng)用于Ⅰa期肺癌或不易行肺楔形切除的肺轉(zhuǎn)移瘤和良性結(jié)節(jié)[17,18]。然而從手術(shù)技術(shù)層面上講，肺段切除手術(shù)難度大，而舌段切除和背段切除相對簡單。對于其余肺段或跨段的結(jié)節(jié)，估計(jì)局部切除困難時(shí)可直接行肺葉切除。

肺原位腺癌生長緩慢，通常無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除后效果良好，若完整切除可以達(dá)到治愈，5年生存率達(dá)100%[19]，通常采用胸腔鏡下肺楔形切除或肺段切除，其有效率和肺葉切除相當(dāng)，完全可以替代傳統(tǒng)的肺葉切除[20]。Trails等[21]將原位腺癌和不典型腺瘤樣增生共同歸為癌前病變。本組術(shù)后病理肺惡性腫瘤占53%(53/100)，原位腺癌占所有惡性腫瘤的45.3%(24/53)。術(shù)前CT顯示直徑≤5 mm的結(jié)節(jié)中，惡性占27.3%(3/11)，均為原位腺癌；>5 mm的結(jié)節(jié)中，惡性腫瘤占56.2%(50/89)，其中原位腺癌23.6%(21/89)。由此認(rèn)為，對于直徑≤5 mm的結(jié)節(jié)，即便是惡性結(jié)節(jié)，也多為原位腺癌，可以采取較為保守的治療方案；而對于>5 mm的結(jié)節(jié)，可以按照指南[5]進(jìn)行定期隨訪，若在短期內(nèi)未消失，或結(jié)節(jié)增大，實(shí)性成分增多，應(yīng)早期手術(shù)治療，畢竟其惡性腫瘤比例較高。

綜上所述，隨著影像學(xué)的發(fā)展及微創(chuàng)外科的進(jìn)步，對于肺內(nèi)微小結(jié)節(jié)的診治，可以行短期的定期隨訪，制定下一步治療方案。對于直徑≤5 mm的結(jié)節(jié)采取保守的治療態(tài)度，而對直徑>5 mm的結(jié)節(jié)，在定期復(fù)查后懷疑腫瘤時(shí)，應(yīng)積極胸腔鏡手術(shù)治療。在手術(shù)方式的選擇方面，應(yīng)首選肺楔形切除和肺段切除，而不是傳統(tǒng)的肺葉切除。

1 van’t Westeinde SC，de Koning HJ，Xu DM，et al.How to deal with incidentally detected pulmonary nodules less than 10mm in size on CT in a healthy person.Lung Cancer，2008，60(2)：151-159.

2 Marcus MW,Raji OY,Field JK.Lung cancer screening: identifying the high risk cohort.J Thorac,2015,7(2):156-162.

3 謝宗濤,蔡 煒,李 芝,等.帶鉤鋼絲CT引導(dǎo)下肺小結(jié)節(jié)定位在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用.中華胸心血管外科雜志,2013,29(12)：754-756.

4 Ost DE,Gould MK.Decision making in patients with pulmonary nodules.Am J Respir Crit Care Med,2012,185(4):363-372.

5 劉士遠(yuǎn),李 瓊.Fleischner學(xué)會肺非實(shí)性結(jié)節(jié)處理指南解讀.中華放射學(xué)雜志,2013，47(3)：197-201.

6 Infante M,Berghmans T,Heuvelmans MA,et al.Slow-growing lung cancer as an emerging entity: from screening to clinical management.Eur Respir,2013,42(6):1706-1722.

7 Shi CZ,Zhao Q,Luo LP,et al.Size of solitary pulmonary nodule was the risk factor of malignancy.J Thorac Dis，2014,6(6):668-676.

8 Mun M,Kohno T.Video-assisted thoracic surgery for clinical stage I lung cancer in octogenarians.Ann Thorac Surg，2008，85(2):406-411.

9 Rocco G.One-port (uniportal) video-assisted thoracic surgical resections-a clear advance.J Thorac Cardiovasc Surg，2012,144(3):27-31.

10 臧 鑫,趙 輝,王 俊，等.全胸腔鏡與開胸肺葉切除治療臨床Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌的多中心對比.中華胸心血管外科雜志,2014,30(5):285-289.

11 El-Sherif A,Fernando HC,Santos R,et al.Margin and local recurrence after sublobar resection of non-small cell lung cancer.Ann Surg Oncol,2007,14(8):2400-2405.

12 Cattaneo SM,Park BJ,Wilton AS,et al.Use of video-assisted thoracic surgery for lobectomy in the elderly results in fewer complications.Ann Thorac Surg,2008,85(1):231-236.

13 Whitson BA,Andrade RS,Boettcher A,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for resection of clinical stage I non-small cell lung cancer.Ann Thorac Surg,2007,83(6):1965-1970.

14 汪進(jìn)益,洪 暄,劉 剛,等.電視胸腔鏡手術(shù)治療肺轉(zhuǎn)移瘤38例報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(9):805-808.

15 Okumura M，Goto M，Ideguchi K，et al．Factors associated with outcome of segmentectomy for non-small cell lung cancer long-term follow-up study at a single institution in Japan．Lung Cancer,2007，58(2)：231-237．

16 楊勝利,楊 劼,古衛(wèi)權(quán),等.兩孔全胸腔鏡老年肺部疾病手術(shù)48例臨床分析.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(7):615-617.

17 林宗武,蔣 偉,王 群,等.胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)20例臨床分析.中國胸心血管外科臨床雜志，2012,19(3):270-273.

18 Schuchen MJ，Abbas G，Awais O，et al．Anatomic segmentectomy for the solitary pulmonary nodule and early stage lung cancer．Ann Thorac Surg,2012,93(6):1780-1787.

19 Vazquez M,Carter D,Brambilla E,et al.Solitary and multiple resected adenocarcinomas after CT screening for lung cancer:histopathologic features and their prognostic implications.Lung Cance,2009,64(2):148-154.

20 Koike T,Togashi K,Shirato T,et al.Limited resection for noninvasive bronchioloalveolar carcinoma diagnosed by intraoperative pathologic examination.Ann Thorac Surg,2009,88(4):1106-1111.

21 Trails WD，Brambilta E，Noguchi M，et al.International association for the study of lung cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society.International muhidisciplinary classification of lung adenocarcinoma．J Thorac Oncol,2011,6(2)：244-285．

(修回日期：2015-06-05)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Video-assisted Thoracic Surgery for Small Lung Nodules: Analysis of 86 Cases

XuBo,ChenXianguo,LouYang,etal.

DepartmentofCardiacandThoracicSurgery,JinhuaMunicipalCentralHospital,Jinhua321000,China

Correspondingauthor:ChenXianguo,E-mail:xgchen@163.com

Objective To explore the value of video-assisted thoracic surgery in the diagnosis and treatment of small lung nodules. Methods We retrospectively analyzed 86 patients with 100 small lung nodules who received thoracic surgery from August 2012 to November 2014 in our hospital. After assessment of nodal position before surgery, pulmonary wedge resection or lung segment resection was performed by using a 3-port thoracoscopic surgery. If the result of the intraoperative frozen pathology showed benign pulmonary diseases, atypical adenomatous hyperplasia, adenocarcinoma in situ, or pulmonary metastases, the surgery was finished. If it was the primary lung cancer, lobectomy plus lymph nodes dissection was then performed. Results The video-assisted thoracic surgery was accomplished in all the 86 patients, without conversion to thoracotomy. No serious perioperative complications occurred. All the patients were discharged from hospital. Postoperative pathology of malignant tumor accounted for 53.0%. Among the 11 nodules less than or equal to 5 mm in diameter under preoperative CT examinations, there were 3 adenocarcinomas in situ (27.3%). Among the 89 nodules larger than 5 mm in diameter under preoperative CT scanning, there were 50 cases of malignant tumors (56.2%), including 21 adenocarcinomas in situ (23.6%). Conclusions Thoracoscopic surgery is safe and effective in the treatment of small lung nodules. The preferred operation method should be the wedge resection and segmentectomy. The nodules with diameter less than 5 mm can be treated conservatively.

Small lung nodule; Thoracoscopy; Adenocarcinoma in situ

，E-mail：xgchen@163.com

R734.2

A

1009-6604(2015)09-0824-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.016

2015-01-24)