宣肺行水法治療水腫4例

陳宗勇

(廣東省汕頭市濠江區(qū)赤港商街龍峰一巷11號(hào)，515071)

水腫病為常見癥狀，但病因復(fù)雜，人體水液的運(yùn)行，有賴于氣的推動(dòng)，又賴于脾氣的生化轉(zhuǎn)輸，肺氣的宣降通調(diào)，心氣的推動(dòng)，腎氣的蒸化開合?！毒霸廊珪つ[脹》云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！毙卫?，是治水腫病常用方法之一。其原理是肺主皮毛，通調(diào)水道，下輸膀胱。宣肺發(fā)表可使肺氣得展，毛竅得開，三焦能利，水液自然得以下輸膀胱而出。是為開啟上閘，以通下焦和提壺揭蓋之意，凡水腫患者兼有肺經(jīng)證候皆可用之。

例1.患者某，女，30歲。2010年3月24日初診。主訴：面目浮腫已10多天，小便不利，在本地某醫(yī)院檢驗(yàn)，診為“急性腎炎”。曾輸液、內(nèi)服抗生素及清熱利尿藥無效。癥狀：面目浮腫，憎寒發(fā)熱，頭暈身困，怕風(fēng)怕冷，小便不利，飲食減少，月經(jīng)40 d未來潮，腰酸困痛，下腹部不適，大便稀溏，近兩天手足背亦腫，有時(shí)早上咳嗽，口干不渴。脈浮而數(shù)，舌質(zhì)紅，苔淡白微膩，體溫38.0℃，血壓140/90 mmHg。辨證：風(fēng)水表實(shí)，肺失通調(diào)，氣化不利、水氣外溢而致風(fēng)水不消。治則：宣肺解表，利水消腫。方藥：越婢加術(shù)湯合四苓散加減。處方：麻黃10 g，生石膏30 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，豬苓12 g，車前子15 g，白茅根30 g，冬瓜皮30 g，甘草5 g。每日服1劑。吃低鹽食物，休息治療。

二診：3月30日，服藥6劑后，發(fā)熱止，小便利，面目浮腫漸消。去白茅根、冬瓜皮，加當(dāng)歸12 g，益母草20 g，以活血行經(jīng)。繼服之。

三診：4月12日，服藥6劑后，月經(jīng)來潮，血色紫暗，量多有小血塊，至今已盡。全身浮腫消盡。尿常規(guī)正常。體溫37.0℃，血壓110/70 mmHg。脈緩無力，舌苔淡白。但頭暈，全身無力。按原方加減：枸杞子15 g，菊花10 g，熟黃黃20 g，服用1個(gè)月之后基本痊愈，月經(jīng)正常。

按：《金匱要略》云：“風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)……中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風(fēng)水?！庇终f“肺水者，其身腫，小便難，時(shí)時(shí)鴨溏”。在治則中指出：“腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。又說“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，越婢湯主之”。此例患者屬此方之證。方用越婢湯合四苓散為主，宣肺解表，通調(diào)水道，利水消腫，收效甚捷。加冬瓜皮、白茅根、車前子等促進(jìn)利尿功用。由于月經(jīng)未行，又加當(dāng)歸、益母草調(diào)血行經(jīng)而愈。

例2.患者某，女，53歲。2013年11月5日初診。主訴：半年前坐車在回家途中感受風(fēng)寒，繼而腹瀉，出現(xiàn)全身浮腫，日益嚴(yán)重已三月余。經(jīng)汕頭某醫(yī)院檢查：疑為“傷寒”。曾用多種抗生素和輸液未效，故來求治。癥狀：面目四肢浮腫，腹部脹滿，下肢腫甚，按之凹陷不起，四肢欠溫，食欲日減，大便稀溏，晨起1～2次，小便短少，全身乏力，動(dòng)則發(fā)喘，咳嗽吐清稀痰涎，精神不振，頭暈，伴心悸。檢查：脈象沉遲無力，口唇淡紅，舌質(zhì)淡、苔白，面色虛黃浮腫。辨證：久瀉失治，脾腎陽虛，健運(yùn)失職，氣化不利，水氣四溢而致陰水。治則：溫陽化氣，利水消腫。方藥：真武湯合麻黃桂枝五苓散加減。處方：炙麻黃10 g，炒白術(shù)10 g，炮附子10 g，炒白芍15 g，干姜10 g，茯苓15 g，大腹皮15 g，陳皮12 g，澤瀉12 g，桂枝10 g，豬苓18 g，砂仁10 g，黨參15 g，炙甘草5 g。6劑，每日1劑。

二診：11月11日，服藥6劑全身水腫漸消，飲食增加，腹脹大減，大便成形，小便清利，咳嗽吐痰減少，但下肢腫而足脛發(fā)涼，脈沉而緩弱無力。按原方去豬苓，加黃芪20 g，防己12 g。

三診：11月16日，咳嗽吐痰減輕，精神好轉(zhuǎn)，水腫全消，飲食、二便正常。生活可以自理。脈緩無力，舌苔淡白。把上方加減制丸，每日3次，每次1丸。1個(gè)月之后其子代訴，生活可以自理，但不甚健康。

按：本例患者，腹瀉日久導(dǎo)致體虛，脾腎陽虛，脾失健運(yùn)，腎命火衰，氣化不行而致陰水證。方用真武湯化氣行水；麻黃桂枝止咳化痰，四君子湯調(diào)補(bǔ)脾土以制水；加陳皮、大腹皮、砂仁等理氣和中以消腹水。終以自擬方制丸鞏固療效。

例3.患者某，男，40歲。2012年8月10日初診。主訴：25歲時(shí)患過急性腎炎經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。今年初春，熬夜打麻將3個(gè)月有余，導(dǎo)致發(fā)燒、咳嗽，全身浮腫，小便不利，日益嚴(yán)重。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢驗(yàn)，紅細(xì)胞(+)，白細(xì)胞(+)，蛋白(+++)，確診為“腎炎”。中西醫(yī)屢治不驗(yàn)而來求治。 癥狀：面目及四肢浮腫，下肢及腹部腫甚，小便不利，大便秘結(jié)，脘腹?jié)M悶，頭暈、心悸，行動(dòng)則短氣微喘，兩目無神，食欲減少，全身乏力。檢查：脈象沉而微數(shù)，舌質(zhì)暗紅，舌苔白膩。血壓150/100 mmHg。體溫37.0℃。

辨證：脾虛濕感，健運(yùn)失常，腎氣本虛，氣化不利，水氣不行，溢于全身皮下，故小便不利，皮水不消。治則：補(bǔ)脾益腎，化氣利水，兼活血化瘀，利尿消腫。方藥：防己茯苓湯合五苓散加減。處方：茯苓20 g，防己15 g，黃芪30 g，澤瀉15 g，白術(shù)12 g，山藥20 g，薏苡仁30 g，大腹皮20 g，陳皮15 g，冬瓜皮30 g，車前子15 g，丹參20 g，決明子20 g，通草10 g，夏枯草30 g。6劑，水煎服。切忌食過咸食物，慎房事，休息。

二診：8月16日。服藥6劑，小便利，大便正常，全身浮腫漸消。頭暈減輕，血壓140/90 mmHg，原方繼服。

三診：9月2日。浮腫全消，唯下午足跗微腫，小便利，大便正常。脈緩弱無力，血壓140/90 mmHg。囑到醫(yī)院檢驗(yàn)：一切正常。處方：當(dāng)歸12 g，川芎10 g，防己10 g，白茯苓15 g，澤瀉12 g，白術(shù)12 g，黃芪15 g，生山藥20 g，薏苡仁20 g，陳皮12 g，甘草3 g。1個(gè)月后基本痊愈。

按：本例患者因急性腎炎未根治，熬夜又發(fā)作，西醫(yī)診為“腎炎”。根據(jù)其癥狀與病因?qū)儆谥嗅t(yī)學(xué)“皮水病”。遵仲景防己茯苓湯合五苓散加減，健脾化濕，益腎利水；加大腹皮、冬瓜皮、陳皮、車前子消脹滿、利水氣；合丹參、夏枯草等活血化瘀；決明子降低血壓。由于患者遵守醫(yī)囑，堅(jiān)持治療，故效果較好。

例4.患者某，男，55歲。2014年3月5日初診。主訴：面目及全身浮腫反復(fù)不愈已半年之久。經(jīng)西醫(yī)治療浮腫消退，但又出現(xiàn)頭暈?zāi)垦＃^重腳輕，曾服中西藥治療無大效果。癥狀：頭暈，耳鳴、心悸、短氣。面目及手足輕度浮腫，小便不利，大便稀溏，口干不渴，食欲減少，伴腰腿酸痛，四肢無力。檢查：脈象弦細(xì)微數(shù)，舌質(zhì)紅而無苔，口唇淡紅、干燥，血壓190/110 mmHg。辨證：病久失治，脾腎陰虛，陰不潛陽，肝陽偏亢，腎功能失調(diào)而致浮腫不愈，血壓升高。治則：滋補(bǔ)脾腎，消腫止眩。方藥：生山藥30 g，生薏苡仁30 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，夏枯草30 g，豨薟草30 g，桂枝10 g，車前子30 g，石決明30 g，生龍骨、生牡蠣各20 g，丹參20 g，熟地黃20 g，夜交藤30 g，低鹽飲食。

二診：3月11日。服上藥6劑，小便增多，浮腫漸消，眩暈減輕，飲食好轉(zhuǎn)，大便每日1次，血壓180/95 mmHg。原方繼服。

三診：3月20日。眩暈止，浮腫消，飲食、二便均正常，血壓140/90 mmHg。原方繼服。

四診：5月2日。浮腫、眩暈均消失，大小便正常。但夜間煩躁失眠，出虛汗。脈緩無力，舌質(zhì)紅，苔淡白。血壓130/85 mmHg。原方加減：太子參30 g，生薏苡仁30 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，夏枯草30 g，菊花10 g，黃芪30 g，酸棗仁10 g，石決明30 g，麥冬20 g，丹參20 g，熟地黃20 g，夜交藤30 g。1個(gè)月后基本痊愈。

按：浮腫并發(fā)眩暈而血壓偏高多見于中年腎炎病之并發(fā)癥。本例患者不但浮腫不愈，眩暈不止，而且伴腰腿酸痛。根據(jù)脈證分析，其病機(jī)與脾腎陰虛，陰不潛陽，肝陽上亢，脾腎功能失常有關(guān)。故方用山藥、薏苡仁、茯苓、澤瀉、熟地黃等補(bǔ)益脾腎而利水消腫；夏枯草、豨薟草、車前子等清肝熱，止眩暈；石決明、生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)肝潛陽，降低血壓；丹參、夜交藤活血通經(jīng)絡(luò)，使陰復(fù)陽潛，脾腎功能恢復(fù)。由于治療及時(shí)，堅(jiān)持治療，逐漸痊愈。

討論

水腫的辨證施治過程，首先要審證求因、分標(biāo)本緩急，抓住要點(diǎn)。正如張景岳所說：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！币虼?，掌握肺脾腎三臟之間的內(nèi)在聯(lián)系，以腎為本，以肺為標(biāo)，而以脾為中流砥柱實(shí)為治療本病的關(guān)鍵所在。

上四則醫(yī)案均屬陰水，關(guān)乎心、脾、腎虛衰，總的治則是用溫化法。選方為苓桂術(shù)甘湯、真武湯、五苓散、四君子湯等，振奮心陽、溫補(bǔ)脾腎，或益氣健脾。溫陽以治其本則能氣化，利水以治其標(biāo)，水祛而陽易復(fù)。所謂“離照當(dāng)空，陰霾自散”是也。且多兼有外邪入侵，是屬陽水。當(dāng)先以祛邪為先、遵“開鬼門，潔凈府”與“腰以上腫當(dāng)發(fā)其汗”的原則，多采用疏風(fēng)宣肺行水法，方用越婢加術(shù)湯、防己茯苓湯、四苓散等隨癥化裁而取得滿意療效。此外，在治療本病時(shí)適當(dāng)加入行氣、活血化瘀之品。因氣行則血行，氣滯則水停，水停易血瘀，因此在辨證的基礎(chǔ)上應(yīng)加入行氣活血化瘀的藥物。

單方驗(yàn)法

收稿日期(2015-03-01)