米索前列醇聯(lián)合垂體后葉素治療45例前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的效果分析

周艷敏

(河南省安陽市人民醫(yī)院， 455000)

前置胎盤屬于妊娠晚期的嚴重并發(fā)癥，是造成陰道出血的主要原因，嚴重危及胎兒和婦女的生命。據(jù)報道，其發(fā)生率在1%左右。若治療不及時，可危及生命。因此，采取適當?shù)拇胧╊A防產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后的出血十分必要。

我院采取米索前列醇聯(lián)合垂體后葉素的方式對前置胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)的出血現(xiàn)象進行處理，療效較好，現(xiàn)報道如下。

一般資料

選取我院婦產(chǎn)科2012年6月～2014年4月由于前置胎盤原因而須行剖宮產(chǎn)術(shù)的89例擇期產(chǎn)婦，依據(jù)分娩前B超或術(shù)中胎盤位的檢查結(jié)果確診，符合《婦產(chǎn)科學》中前置胎盤的診斷標準，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。對照組44例，其中初產(chǎn)28例，經(jīng)產(chǎn)16例；年齡24～36歲，平均(28.6±2.5)歲；孕周36～42周，平均(38.5±0.5)周。治療組45例，其中初產(chǎn)28例，經(jīng)產(chǎn)17例；年齡24～35歲，平均(28.5±2.5)歲；孕周36～42周，平均(38.5±0.5)周。兩組擇期產(chǎn)婦在孕次、年齡、孕周等方面差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。均獲得患者的知情同意。

治療方法

麻醉方法：兩組均選擇硬膜外阻滯麻醉，按操作規(guī)范實施剖宮產(chǎn)手術(shù)。行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩時，兩組產(chǎn)婦均舌下含化米索前列醇0.2 mg，分娩后對產(chǎn)婦進行靜脈滴注經(jīng)葡萄糖稀釋后的縮宮素(縮宮素20 U+500 mL 5%的葡萄糖)，滴注速度控制在8滴/min；同時對子宮體肌內(nèi)注射20 U縮宮素。治療組在剝離子宮下段胎盤后，立即用稀釋的垂體后葉素(6 U垂體后葉素+20 mL生理鹽水)在出血處黏膜下行多點注射，每點注射1 mL。詳細記錄術(shù)中和術(shù)后2 h及24 h的出血量。出血量為容器收集和浸血敷料血量的總和。采用負壓吸引器將血液吸收至量器內(nèi)測量。根據(jù)出血量稱重法，對術(shù)中及術(shù)后產(chǎn)婦使用的一次性墊巾、止血敷料等進行稱重，近似按1.05 mg=1 mL換算出出血量。為預防感染，所有產(chǎn)婦均靜脈注射抗生素。

結(jié)果

治療組術(shù)中出血量為(203.8±12.3)mL，產(chǎn)后2 h出血量為(275.1±31.3)mL，產(chǎn)后24 h的出血量為(324.1±41.3)mL，產(chǎn)后出血發(fā)生率為8.7%；對照組術(shù)中出血量為(355.1±11.5)mL，產(chǎn)后2 h出血量為(506.1±41.8)mL，產(chǎn)后24 h出血量為(549.1±42.6)mL，產(chǎn)后出血發(fā)生率為27.3%。治療組產(chǎn)后2 h和24 h的出血量均明顯少于對照組，產(chǎn)后出血的發(fā)生率也低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明米索前列醇聯(lián)合垂體后葉素對于產(chǎn)后出血的控制是很有效的。對照組還出現(xiàn)1例產(chǎn)婦由于產(chǎn)后大出血而行子宮切除術(shù)，治療組并未出現(xiàn)子宮切除病例。

討論

近年來，超聲影像學方面的進步使學者對于前置胎盤的研究已經(jīng)比較明確。前置胎盤表現(xiàn)為孕周28周以后，產(chǎn)婦的胎盤附于子宮下段，位置較胎先露部低[1,2]。終止前置胎盤的主要方法是剖宮產(chǎn)術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)可以作為治療前置胎盤大出血的根本措施。由于前置胎盤在剖宮術(shù)中的出血量較大，病情緊急時為挽救患者生命有可能切除子宮，從而影響患者的生育能力?；颊弋a(chǎn)后也易發(fā)生出血現(xiàn)象。前置胎盤的發(fā)病機制和病因尚不明確，高危因素包括多次分娩、人工流產(chǎn)、刮宮、剖宮產(chǎn)等。上述幾種因素對于子宮內(nèi)膜的損傷很大，引發(fā)子宮內(nèi)膜炎或退行性病變，則產(chǎn)婦子宮蛻膜生長不良，再次妊娠時血液供給不足，但為滿足胎兒發(fā)育的營養(yǎng)需要，胎盤不得不增大面積以攝取足夠的營養(yǎng)。胎盤面積增大后，向下方伸展至子宮下段，便形成了前置胎盤。前置胎盤主要表現(xiàn)在孕周28周以后，產(chǎn)婦胎盤附于子宮下段，位置較胎先露部低，從而使陰道出現(xiàn)反復性流血現(xiàn)象，易造成局部炎癥。且由于子宮下段平滑肌數(shù)量少，血量豐富，因此容易出現(xiàn)產(chǎn)后大出血癥狀。

垂體后葉素是動物腦腺垂體提取物中的水溶性成分，包含加壓素和催產(chǎn)素。加壓素可直接造成小動脈和毛細血管的收縮，以降低門靜脈壓和肺循環(huán)的壓力，有利于在血管破裂處形成血栓而起到止血的效果。小劑量的催產(chǎn)素可增強子宮收縮的節(jié)律性，大劑量的催產(chǎn)素則會造成強直性收縮，壓迫子宮肌層內(nèi)的血管，而起到止血的作用。將垂體后葉素稀釋后，于子宮肌壁行多點注射，使子宮立即收縮，以減少注射點附近的血流量以使血液凝固。但由于其半衰期一般在20～30 min，雖見效快，但是作用時間并不算長。米索前列醇是新型前列腺素(PG)E1的衍生物，其在天然前列腺素E1的基礎(chǔ)上經(jīng)過兩次化學結(jié)構(gòu)改造而成，但其藥效是前列腺素E1的35倍。米索前列醇可以增強子宮張力、收縮頻率及子宮內(nèi)壓，對子宮平滑肌也具有較強的收縮性，對于妊娠晚期宮頸部位膠原纖維的合成液具有較好的抑制作用，因此米索前列醇可以保持產(chǎn)婦子宮平滑肌興奮，擴張產(chǎn)婦宮頸，迅速造成子宮平滑肌的收縮，這種收縮作用甚至要強于催產(chǎn)素。且米索前列醇吸收性良好，見效也相當快，若進行口服，則最快可在2.5 min見效，其平均見效時間為6.7 min，持續(xù)時間可達2 h之久[3]。但由于剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉效應，口服米索前列醇不太方便，且不正確的口服時機會造成子宮收縮過強致使胎兒窒息。由于米索前列醇與催產(chǎn)素在藥效方面和藥敏差異方面在某種程度上形成了互補作用，因此米索前列醇聯(lián)合垂體后葉素治療產(chǎn)后出血，可以有效解決單獨使用垂體后葉素時持續(xù)時間短的問題，也解決了宮縮乏力的問題，對于剖宮產(chǎn)術(shù)過程中的產(chǎn)后出血癥狀具有顯著療效。

目前，終止前置胎盤的主要方法是剖宮產(chǎn)術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)被作為前置胎盤大出血治療的根本措施。前置胎盤在剖宮術(shù)中的出血量較大，主要是胎盤剝離面或子宮收縮無力而使血竇難以開放而導致的大量出血。若病情緊急，出血量大時，為挽救患者生命不得不切除產(chǎn)婦子宮，影響其生育能力。因此，預防產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后出血是降低產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)死亡率的關(guān)鍵措施。為預防出血，剖宮產(chǎn)術(shù)中可采用機械刺激以及宮縮藥物的方式。產(chǎn)婦胎盤剝離后，若剝離面出血，可用生理鹽水稀釋6 U垂體后葉素，于剝離面黏膜下行多點注射，每個注射點的注射量達到1 mL即可。一般情況下，用藥10 min左右出血即可停止。若產(chǎn)婦出現(xiàn)小血管活動出血癥狀，可將B-Lynch縫合術(shù)與宮腔填紗術(shù)結(jié)合來止血。對于難治性產(chǎn)后出血，采取多種積極措施均無效的情況下，為保住產(chǎn)婦生命，必須切除子宮。本研究對照組有1例產(chǎn)婦由于產(chǎn)后大出血而切除子宮。本研究中，相比于對照組，治療組產(chǎn)后2 h和24 h的出血量均明顯減少，產(chǎn)后出血的發(fā)生率也顯著降低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，米索前列醇聯(lián)合垂體后葉素對于子宮收縮起到積極作用，具有良好的局部止血功能，且止血作用快，范圍較廣，是治療前置胎盤剖宮產(chǎn)出血癥狀的有效方法。

參考文獻

[1]蔣俐華,吳竟,金海英，等.垂體后葉素、米索前列醇和縮宮素聯(lián)合治療產(chǎn)后出血的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥科學,2013,3(19):87-88,112.

[2]郭素芬,閆印春.筋膜內(nèi)多重子宮動脈縫扎術(shù)聯(lián)合垂體后葉素封閉治療剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤源性難治性產(chǎn)后出血的臨床應用[J].菏澤醫(yī)學?？茖W校學報,2012,24(1):19-20,22.

[3]方麗娟.米非司酮配伍米索前列醇不同給藥方法終止16～24周妊娠的有效性和安全性研究[J].中國計劃生育學雜志,2013,21(11):754-756,759.

收稿日期(2015-03-16)