馬 騰 王偉明

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014

中西醫(yī)結(jié)合治療出口梗阻型便秘1例

馬 騰1王偉明2

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014

通過報道1例出口梗阻型便秘患者的治療驗案，分析部分出口梗阻型便秘因素體氣虛、勞倦內(nèi)傷而發(fā)的病因，運用補中益氣湯加減，并聯(lián)合灌腸方治療，配合西藥緩解精神心理的緊張因素，能取得滿意療效。

出口梗阻性便秘；補中益氣湯；黛力新；中西醫(yī)結(jié)合

補中益氣湯，出自李東垣創(chuàng)立的《脾胃論》，以此方補氣升陽，甘溫除熱，主治氣虛發(fā)熱證。該方由黃芪、人參、白術(shù)、升麻、柴胡、當(dāng)歸、陳皮、炙甘草組成，治療氣虛發(fā)熱，氣高而喘，身熱而煩，渴喜熱飲，其脈洪大，按之無力，或脾胃氣虛，少氣懶言，四肢無力，困倦少食，飲食乏味，不耐勞累，動則氣短，或氣虛下陷，久瀉脫肛，子宮下垂或其他內(nèi)臟下垂。王偉明教授在補中益氣湯的基礎(chǔ)上靈活化裁，聯(lián)合灌腸方及黛力新(氟哌噻噸/美利曲辛片)，以此治療出口梗阻性便秘病1例，取得了明顯療效，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

黃某，女，81歲，2013年10月無明顯誘因開始出現(xiàn)大便困難，雖有便意，但排便困難，無粘液膿血和黑便，無腹痛，患者未予以重視，自服“蘆薈膠囊”等藥物，效不佳?；颊呒韧哐獕翰∈?年，服硝苯地平片控制尚可。2014年3月上述癥狀加重伴肛門墜脹感，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，治療效果不佳。出院后患者病情進(jìn)一步加重。為求進(jìn)一步治療，就診于我科。2014年10月5日初診。患者無明顯誘因出現(xiàn)排便費力，有排便不盡感及肛門墜脹不適，時伴會陰及腰骶部疼痛，大便日行3～5次，量少質(zhì)稀，不成形，無腹痛，無粘液膿血便，口干，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，周身乏力，食欲不振，納少，眠差，小便調(diào)，舌紅，苔白膩，脈弦滑。輔助檢查示：①腸鏡示大腸黑斑病變；②肛腸科結(jié)合排糞造影檢查，診療印象：肛乳頭肥大、直腸粘膜內(nèi)脫垂；③大便常規(guī)：正常，潛血陰性。

中醫(yī)診斷：便秘(脾胃虛弱，氣血不足)；西醫(yī)診斷：①大腸黑病變；②出口梗阻性便秘；③高血壓病(1級 高危)。治療上以益氣扶正，清熱解毒為原則，中藥予以補中益氣湯加減，處方：黃芪15g，當(dāng)歸15，肉蓯蓉30g，玄參30g，白術(shù)30g，麩炒枳實15g，火麻仁30g，制何首烏12g，麥芽30g，升麻12g，炒槐米12g，葛根30g，柴胡12g，炙甘草6g。日一劑，水煎，分早晚兩次溫服，7劑。灌腸方保留灌腸，處方：苦參15g，黃柏15g，敗醬草30g，枯礬9g，牡蠣30g，炒槐米30g，秦艽12g，蛇床子30g，當(dāng)歸15g，木香15g，川芎6g。日一劑，水煎100ml，保留灌腸，7劑。并囑患者口服枸櫞酸莫沙必利片增加胃腸動力，硝苯地平緩釋片控制血壓。

2014年10月12日二診。患者自述仍便意頻數(shù)，伴肛門墜脹不適，時伴會陰及腰骶部疼痛，大便日行3～4次，量少質(zhì)稀，不成形，無腹痛，無粘液膿血便，時有口干，明顯焦慮，周身乏力，納眠差，小便調(diào)，舌紅，苔白膩，脈弦滑。仍以補中益氣湯加減：處方：黃芪15g，當(dāng)歸15，肉蓯蓉30g，玄參30g，白術(shù)30g，麩炒枳實15g，火麻仁30g，制何首烏12g，麥芽30g，升麻12g，炒槐米12g，葛根30g，柴胡12g，炙甘草6g，佩蘭12g，砂仁9g，陳皮12g，日一劑，水煎，分早晚兩次溫服，7付。灌腸方同前。并囑患者口服枸櫞酸莫沙必利片5mg tid促進(jìn)胃腸動力，黛力新(氟哌噻噸/美利曲辛片)10.5mg qd以緩解緊張焦慮情緒，并囑患者注意飲食，調(diào)節(jié)情緒。

2014年10月19日三診。患者自覺排便不盡感減少，肛門偶有墜脹不適，大便日行2～3次，量少質(zhì)可，無腹痛，無粘液膿血便，無口干口苦，焦慮，乏力、納眠較前好轉(zhuǎn)，小便調(diào)，舌紅，苔白膩，脈弦滑。故仍以補中益氣湯加減，處方：黃芪15g，當(dāng)歸15，肉蓯蓉30g，白術(shù)30g，麩炒枳實15g，火麻仁30g，制何首烏12g，麥芽30g，升麻12g，炒槐米12g，葛根30g，柴胡12g，炙甘草6g，佩蘭12g，砂仁9g，陳皮12g，蜜紫菀12g，炒苦杏仁9g，桔梗12g。日一劑，水煎，分早晚兩次溫服，5付。灌腸方同前，隔天灌腸，并囑繼續(xù)服用枸櫞酸莫沙必利片5mg tid，黛力新(氟哌噻噸/美利曲辛片)10.5mg qd。

2014年10月24日四診?；颊咦允雠加斜阋猓勺孕锌刂?，無肛門墜脹感，大便日行1次，量可，成形，焦慮、乏力感明顯減輕，納眠可，小便調(diào)，舌紅，苔白膩，脈弦滑。囑繼續(xù)服用上方及枸櫞酸莫沙必利片5mg tid，黛力新(氟哌噻噸/美利曲辛片)10.5mg qd，灌腸方同前，隔三天一次，以此鞏固療效，并囑患者避風(fēng)寒，適勞逸，調(diào)飲食，暢情志。

2 討論

出口梗阻型便秘，又稱直腸排空障礙性便秘，是一組肛門直腸出口處有梗阻性因素存在，以排便困難、排便時間延長、肛門直腸下墜、阻塞感或排便不盡感為主訴的癥候群[1]。這些梗阻因素僅在行排便功能時才明顯導(dǎo)致頑固性便秘。此外，出口梗阻性便秘的患者，由于長期病情的惡性刺激，在大腦皮層建立了永久的興奮灶，部分患者表現(xiàn)出不同程度的抑郁、焦慮、強迫等精神癥狀。

西醫(yī)一般采用外科手術(shù)療法，行直腸粘膜高位點注射術(shù)，內(nèi)括約肌、恥骨直腸肌部分離斷松解術(shù)，直腸前突縫扎注射固定術(shù)，直腸內(nèi)外雙層注射術(shù)等。但其有一定的痛苦,且療效還不能完全肯定。

王偉明教授根據(jù)出口梗阻性便秘的病變特點,結(jié)合排糞造影檢查及腸鏡確診后,進(jìn)行辨證論治,取得了一定的療效。根據(jù)中醫(yī)理論分析，便秘分虛秘、實秘兩大類，弛緩型大都由于氣虛所致，證屬虛秘，病理實質(zhì)是局部組織結(jié)構(gòu)的松馳，排便造影顯示：直腸粘膜套疊呈“杯口狀”改變，治療則以益氣升提為主；而痙攣型則大都系濕熱所為，證屬實秘，病理實質(zhì)可能是肛管緊縮，恥直肌肥厚，或合并肛周膿腫、肛竇炎、直腸炎等病變，排便造影顯示有恥骨直腸肌切跡，或“擱架征”，治療則以清熱燥濕、活血緩急為主[2]。

中醫(yī)認(rèn)為，部分出口梗阻型便秘因素體氣虛、勞倦內(nèi)傷，中氣不足而下陷。腸不得固，脫于內(nèi)，壅塞魄門，便出不利，解而不暢，休息、活動后腸脫復(fù)舉,再解殘便出。中氣者，脾胃之氣也,五臟六腑、百骸九竅皆受氣于脾胃。補中益氣湯中以黃芪補中健脾、升陽益氣為君;白術(shù)、甘草甘溫益氣，補益脾胃;陳皮理氣取“補中有行”之義，當(dāng)歸補血兼顧潤腸通便,又可改善局部組織血液循環(huán);柴胡引少陽之氣自左上升;升麻引陽明之氣自右上升，二者升麻、柴胡協(xié)同黃芪以舉清陽，恢復(fù)中焦升降之樞紐，使下脫、下垂之證自復(fù)其位。本方為益氣升陽的良方，用于升提下陷之氣，療效顯著。此外，中醫(yī)認(rèn)為，“氣為血之帥，血為氣之母”，中氣下陷會導(dǎo)致氣血失運，可致濕熱蘊生，經(jīng)脈筋肉拘急,魄門啟閉失利，也可導(dǎo)致便出困難。灌腸方中苦參清熱燥濕、除癰腫，重用為君。黃柏主五臟腸胃中熱結(jié)，敗醬草清熱解毒，二者合用善治腸癰，枯礬清熱燥濕解毒，牡蠣既可收斂固澀又可軟堅散結(jié)，炒槐米清熱涼血，秦艽清濕熱，蛇床子既可清濕熱，又可溫陽，當(dāng)歸補血活血，且可潤腸通便，配伍血分藥川芎和氣分藥木香，共奏清利濕熱，行氣活血之功，以緩解長期導(dǎo)致的肛周局部病變。

近年研究顯示，便秘的發(fā)生不僅與肛門直腸動力異常直接相關(guān)，精神心理因素在其發(fā)病機制中更具有重要地位[3-6]。研究發(fā)現(xiàn)，出口阻塞性便秘患者具有較高的精神心理障礙發(fā)生率,據(jù)文獻(xiàn)報道，出口阻塞性便秘患者的抑郁性心理障礙在焦慮/軀體化、睡眠障礙、阻滯等方面更為突出，且患者精神障礙癥狀越嚴(yán)重(Hamilton抑郁量表評分越高)，其肛門直腸動力學(xué)障礙越嚴(yán)重，二者成正相關(guān)[7]。據(jù)此，本例患者聯(lián)合運用黛力新(氟哌噻噸/美利曲辛片)，緩解患者的精神心理障礙，從而使便秘癥狀得到改善。

本例患者年老體弱，中氣下陷，且合并混合痔，據(jù)此我們按虛實夾雜型便秘進(jìn)行辨證論治，治療上以益氣扶正為原則，兼顧清熱解毒等，中藥予以補中益氣湯加減口服，灌腸方水煎灌腸。同時聯(lián)合西藥黛力新(氟哌噻噸/美利曲辛片)，緩解患者不同程度的抑郁、焦慮、強迫等精神癥狀，并囑患者調(diào)理生活飲食，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，取得良好效果。可以說對出口梗阻性便秘的患者，應(yīng)首先選用中醫(yī)保守治療，配合食療、提肛運動以及坐浴療法，則該病可得到緩解。

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