謝建寰

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

邱家廷教授治療上消化道出血經(jīng)驗(yàn)介紹*

謝建寰

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029）

急性上消化道出血 經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 名老中醫(yī) 邱家廷

邱家廷教授系南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)、教、研工作30余年，擅長(zhǎng)治療內(nèi)科疑難、急重癥，在治療脾、胃、肝膽疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將其治療上消化道出血的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)關(guān)于急性上消化道出血特定病名的描述記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)與特征，可歸屬中醫(yī)學(xué)“吐血”、“嘔血”、“便血”范疇，急性上消化道出血（AUGIH）是Treitz韌帶以上消化道發(fā)生的急性出血，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便等，并伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)障礙，是臨床常見(jiàn)急癥，病情嚴(yán)重者，可危及生命［1］。本病約占內(nèi)科住院病例的2%～3%［2］，常因暴飲暴食，酗酒，過(guò)度勞累及不合理用藥而誘發(fā)，好發(fā)于冬春兩季［3］，男性多于女性，中青年多見(jiàn)。邱師認(rèn)為，其發(fā)生多由飲食傷中，肝郁化火，勞倦內(nèi)傷，脾胃虛弱，胃中積熱，血溢胃腸而發(fā)病。病位在胃，與肝脾關(guān)系密切。其發(fā)病主要責(zé)之于熱與虛。熱者為胃熱、肝火犯胃或陰虛火旺，多與飲食，情志因素有關(guān)，由于火盛灼絡(luò)，引起絡(luò)傷血出而致嘔血，便血；虛者為脾虛，多因久病或飲食所傷，以致脾氣虛弱，不能攝血，血溢脈外而致嘔血，便血，同時(shí)在此基礎(chǔ)上可見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛，以致血不安位而出現(xiàn)嘔血，便血。一般來(lái)說(shuō)，初病多實(shí)，久病多虛，而久病入絡(luò)者，又為虛實(shí)夾雜［4］。本病病位在胃，但與肝、脾關(guān)系密切，胃熱、肝郁、血瘀、脾虛為其主要病機(jī)。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

邱師認(rèn)為，雖然本病病位在胃，但其與肝、脾關(guān)系甚為密切，以胃熱、肝郁、脾虛為主要病機(jī)，因此治療必須從整體出發(fā)，以臟腑，陰陽(yáng)、氣血俱調(diào)為要。根據(jù)肝、脾、胃三臟的寒熱虛實(shí)不同，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之。治療當(dāng)遵循清代唐容川的治血法，即止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血，循序漸進(jìn)。出血的患者，以止血為首要，治療時(shí)常宜辨病為先，同時(shí)結(jié)合辨證論治，可用白及和生大黃混合研粉沖服，因白及性澀而收，有澀血散瘀之功，亦可護(hù)膜生肌，故能迅速保護(hù)出血灶表面；大黃功能祛瘀生新，清熱攻下，直折虛妄之火，且能使離經(jīng)之血得去，新生之血得以歸經(jīng)而止血。在治療時(shí)也可結(jié)合現(xiàn)代臨床治療手段，在電子內(nèi)鏡下止血，在辨病治療的同時(shí)，還應(yīng)結(jié)合辨證論治，如見(jiàn)實(shí)火者，急宜降火順氣，配伍犀角地黃湯、生大黃、黑梔子等品；如見(jiàn)虛火者，治宜滋陰順氣為主，急用生地、麥冬、旱蓮草、牡丹皮、白芍之品。在止血的同時(shí)，應(yīng)注意消瘀，即在用收斂止血藥的同時(shí)，配合三七、大黃、藕節(jié)、澤蘭、茜草等品，使瘀去而新生，損傷脈絡(luò)易于修復(fù)。此階段應(yīng)在活動(dòng)性出血得止后即開(kāi)始進(jìn)行，防止血止留瘀，新生之血難以歸經(jīng)。選藥時(shí)可選有止血與活血雙重調(diào)節(jié)的藥物，如田三七等。血止之后，可進(jìn)入寧血階段，此階段應(yīng)注意防止用止血藥后，或溫助太過(guò)，或寒涼太過(guò)，而出現(xiàn)死灰復(fù)燃，可選用六味地黃丸、四君子湯等，使陰陽(yáng)調(diào)和，血循經(jīng)內(nèi)。在寧血以后，當(dāng)用補(bǔ)血之法以收功，防止失血過(guò)多引起其他臟腑的病變，此階段應(yīng)以調(diào)補(bǔ)脾胃為主，使脾胃漸旺，氣血化生有源。方取八珍，歸脾之類(lèi)，以期補(bǔ)而不滯。如因潰瘍引起，可加用護(hù)膜之品，如馬勃、白及、鳳凰衣等。現(xiàn)代研究表明［5］，慢性胃炎及消化性潰瘍的發(fā)生與幽門(mén)螺桿菌感染有關(guān)，因此在選方時(shí)可加用黃芩、蒲公英、敗醬草及薏苡仁等，以抑制幽門(mén)螺桿菌［6］。在辨證論治方面，邱師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，以病因病機(jī)為指導(dǎo)，結(jié)合三因制宜，主要從胃熱熾盛、肝火犯胃、瘀血停滯、陰虛火旺、脾胃虛弱五方面對(duì)本病進(jìn)行治療，療效滿意。

3 辨證用藥

3.1 胃熱熾盛證 多因平素多嗜食厚味辛辣之品，濕熱素蘊(yùn)于胃，胃中積熱日久，化火灼傷脈絡(luò)，血溢脈外，火熱迫血妄行所致，臨床癥見(jiàn)：突然嘔血，血色紫暗或呈咖啡色，量多，或黑便如漆色光亮，伴有平時(shí)煩熱渴飲，胃脘灼熱疼痛，或胸脘痞悶，胃中嘈雜，泛酸，口干口苦，大便秘結(jié)或解之不暢，便出臭穢，小便短赤，舌紅，苔黃厚或膩，脈滑數(shù)。治以清胃瀉火、涼血止血，方選瀉心湯合四生丸加減：黃連3 g，黃芩炭15 g，生大黃10 g，側(cè)柏葉10 g，荷葉炭10g，艾葉炭 15 g，生地黃20 g，紫珠草15 g，煅瓦楞子20 g，海螵蛸20 g，白及20 g，谷、麥芽各20 g；

3.2 肝火犯胃證 多因素體暴躁，暴怒傷肝，肝氣郁極化火，橫逆犯胃，胃絡(luò)受灼，血行脈外所致，臨床癥見(jiàn)：嘔血或便血，色紅或紫暗，伴胸脅脹痛，心煩易怒，口苦口干，失眠多夢(mèng)，噯氣吞酸，或有黃疸，肝脾腫大，蜘蛛痣，肝掌，舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈弦數(shù)。治以瀉肝清胃，涼血止血，方選龍膽瀉肝湯合左金丸加減：龍膽草15 g，黃連3g，黃芩炭20 g，焦梔子6 g，生地黃15 g，通草6 g，淡竹葉10 g，車(chē)前子10 g，吳茱萸3 g，白茅根20 g，旱蓮草20 g，藕節(jié)炭15 g，川楝子10 g，谷麥芽各20 g。

3.3 瘀血停滯證 多因出血日久不愈而成，已出之血，留滯于經(jīng)隧之中，不能隨經(jīng)運(yùn)行，阻塞隧道，舊血不去，新血不生，局部血絡(luò)難以愈合所致，臨床癥見(jiàn)：嘔血，色紫黑有瘀塊，或便黑，日久不愈，伴胃脘疼痛，痛有定處而拒按，或痛有針刺感，食后痛甚，面色晦暗，脅下可有癥塊，口渴但欲嗽水而不欲咽，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦澀。治以活血化瘀，降逆止血，方選化瘀止血湯加減：丹參15 g，赤芍15 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，茜草20 g，三七粉3 g（另沖），澤蘭10 g，蒲黃炭10 g，牛膝15 g，降香10 g，枳殼15 g，藕節(jié)15g，延胡索10 g，川楝子10 g，白及20 g，谷、麥芽各20 g。

3.4 陰虛火旺證 多因血證日久，陰血日耗，或因酒色過(guò)度，以致真陰虧于下，浮火淫于上，虛火傷絡(luò)，血行脈外所致，臨床癥見(jiàn)：嘔血或便血反復(fù)不已，色紅量多或夾泡沫，多伴神疲乏力，形體消瘦，午后潮熱盜汗，咽干咽紅，腰膝酸軟，心煩不寐，耳鳴目眩，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰降火，養(yǎng)血止血，方選知柏地黃湯加減；知母10 g，黃柏10 g，生地黃15 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，牡丹皮15 g，白芍20 g，荷葉炭15 g，谷、麥芽各20 g，藕節(jié)炭15 g，白及20 g。

3.5 脾胃虛弱證 多因憂思勞倦，心脾乃傷，或因飲食不當(dāng)，傷及胃氣，以致脾胃受損，臨床癥見(jiàn)：嘔血反復(fù)不止，時(shí)輕時(shí)重，血色淡暗，或便血漆黑稀溏，伴素體神疲乏力，胃脘疼痛隱隱，喜按，面色萎黃，唇色甲淡，腹脹便溏，心悸氣短，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。治以益氣健脾，養(yǎng)血止血，方選歸脾湯加減：藥物組成如下：太子參20 g，黃芪10 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓20 g，當(dāng)歸6 g，炒酸棗仁20 g枳殼15 g，艾葉炭20 g，木香6 g，白及20 g，白芍20 g，甘草3 g，山藥15 g，谷、麥芽各20 g。

4 病案舉例

病案1：患者賴某，男性，59歲，水利局干部，2014年9月20日初診，主訴：解柏油樣便1 d，嘔血2次?；颊哂? d前因大量飲酒后出現(xiàn)解柏油樣便，曾自服藥物進(jìn)行診治，具體用藥不詳，癥狀無(wú)明顯緩解，今晨出現(xiàn)嘔吐鮮血2次，為求進(jìn)一步診治，遂急來(lái)診，現(xiàn)癥見(jiàn)：神志清楚，精神不振，感頭暈乏力，心悸汗出，面色蒼白，胃脘部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，得溫痛減，喜按，噯氣泛酸，解柏油樣便3次，量約600 mL，嘔吐鮮血1次，量約150 mL，舌淡紅，邊有齒痕、苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)。查體：BP 92/60 mmHg；P 102次/min，瞼結(jié)膜淡白，口唇及四肢甲床蒼白，心肺無(wú)明顯異常，腹部平軟，劍突下壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音活躍，約12～14次/min。輔助檢查，血細(xì)胞分析示Hb 86 g/L；RBC 3.05×1012/L；大便常規(guī)示潛血陽(yáng)性。西醫(yī)診斷：上消化道出血；中醫(yī)診斷：嘔血。證屬脾胃虛弱證。治宜健脾益氣，養(yǎng)血止血，方以歸脾湯加減。方藥如下：黃芪10 g，太子參20 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓20 g，當(dāng)歸6 g，炒酸棗仁15 g，枳殼15 g，艾葉炭20 g，白及20 g，白芍20 g，甘草3g，山藥15 g，海螵蛸20 g，浙貝母10 g，黃芩10 g。每日1劑，分早晚2次服用，同時(shí)予大黃、白及粉各20 g用冰生理鹽水調(diào)成稀糊狀口服，每次10 g，每天3次。經(jīng)治療48 h后，頭暈，乏力和心悸，氣短減輕，面色轉(zhuǎn)潤(rùn)，解褐色軟便1次，量中等。第3天行電子胃鏡檢查，結(jié)果示：十二指腸球部潰瘍（A2期），未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血。大便潛血試驗(yàn)于第4天轉(zhuǎn)陰。繼續(xù)服上藥至第6天，大便潛血連續(xù)3次陰性，出院后以香砂六君子丸調(diào)理善后。

按：本案患者因飲食不當(dāng)，傷及胃氣，以致脾胃受損，脾主統(tǒng)血，脾氣虛則不能統(tǒng)攝血液而見(jiàn)嘔血黑便，脾主散精，游溢精氣，上歸于肺，脾虛則水谷不化精微，心神失養(yǎng)，故見(jiàn)心悸氣短，不能上榮于面，故見(jiàn)面色蒼白，神疲乏力，脾氣不充則見(jiàn)胃痛隱隱，喜按，脾虛不運(yùn)則腹脹便溏，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)，均為脾胃虛弱表現(xiàn)，故可辨證為脾胃虛弱。邱師以歸脾湯加減以健脾益氣，養(yǎng)血止血。其中小劑量使用黃芪，以免益氣太過(guò)，因“氣有余便是火”，并佐以枳殼以調(diào)理氣機(jī)升降；白芍、甘草以緩急止痛；白及以護(hù)膜生肌；艾葉炭以止血；海螵蛸、浙貝母以制酸護(hù)胃。諸藥合用，共奏益氣健脾，養(yǎng)血止血之效。

病案2：患者張某，男性，69歲，農(nóng)民。2013年1月24日初診，主訴：吐血1 d?；颊呒韧新砸倚筒《拘愿窝撞∈??；颊哂? d前因生氣后出現(xiàn)嘔血1次，量約500 mL，血色鮮紅，伴胸脅脹痛，心煩易怒，胃中嘈雜，泛酸，曾在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院進(jìn)行診治，給予對(duì)癥支持處理后癥狀無(wú)明顯緩解，為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診。癥見(jiàn)神志清楚，精神不振，感頭暈，乏力，稍感惡心，胸脅脹痛，噯氣泛酸，口苦，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。查體：BP 100/65 mmHg；P 98次/min，口唇及四肢甲床蒼白，胸前可見(jiàn)兩枚蜘蛛痣，心肺無(wú)明顯異常，腹部平軟，劍突下壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音活躍，約11～12次/min。輔助檢查：血細(xì)胞分析示W(wǎng)BC 3.21×109/L；RBC 2.98×1012/L；Hb 82 g/L；大便常規(guī)+潛血陽(yáng)性。西醫(yī)診斷：1）急性上消化道出血；2）病毒性肝炎，慢性，乙型。中醫(yī)診斷：吐血。證屬肝火犯胃，治宜清肝瀉胃、涼血止血。方以龍膽瀉肝湯合左金丸加減：黃芩10 g，生地黃15 g，白芍30 g，當(dāng)歸10 g，牡丹皮10 g，黑梔子10 g，白茅根20 g，吳茱萸3 g，黃連9 g，甘草3 g，旱蓮草20 g，藕節(jié)炭20 g，每日1劑，分早晚2次服用，同時(shí)予大黃、白及粉各20 g用冰生理鹽水調(diào)成稀糊狀口服，每次10 g，每日3次。當(dāng)日患者仍嘔吐鮮血1次，量約60 mL，經(jīng)治療48 h后，頭暈，乏力減輕，無(wú)惡心嘔吐，面色較前紅潤(rùn)，解褐色軟便2次，量中等。第4日行電子胃鏡檢查，結(jié)果示：食管胃底靜脈曲張，見(jiàn)大片紅色血痂，未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血。大便潛血試驗(yàn)于第4日轉(zhuǎn)陰。繼續(xù)服上藥至第9日，大便潛血連續(xù)3次陰性，出院后以丹梔逍遙散、歸脾丸調(diào)理善后。

按：本例患者為食道靜脈曲張，大怒傷肝為誘因，肝氣郁極化火，橫逆犯胃，胃絡(luò)受灼，血行脈外，以致嘔血?！端貑?wèn)》云“怒則氣逆，甚則嘔血”，肝氣郁結(jié)，化火上逆，故見(jiàn)口苦脅痛，膽失疏泄，故見(jiàn)口苦，膽腑不寧，故見(jiàn)失眠多夢(mèng)；舌紅，苔黃，脈弦數(shù)為肝火亢盛之象。故可辨證為肝火犯胃，邱師以龍膽瀉肝湯合左金丸加減，瀉肝清胃，涼血止血。其中龍膽瀉肝湯直折肝火，使肝火得瀉，胃不受侮，胃絡(luò)和而血不出；左金丸辛開(kāi)苦降，黃連苦寒清火，并佐以吳茱萸辛以散郁，且入肝經(jīng)，使郁散而火隨之泄，并加入白茅根，藕節(jié)炭以涼血止血。諸藥合用，共奏清肝瀉胃，涼血止血之功。

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R249.8

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1004-745X（2015）04-0632-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.022

2014-12-20）

第5批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作項(xiàng)目基金