白正學(xué)

（河北省武安市中醫(yī)院，河北 武安 056300）

·臨證經(jīng)驗(yàn)·

應(yīng)用大承氣湯治療“下利”急癥的體會(huì)

白正學(xué)

（河北省武安市中醫(yī)院，河北 武安 056300）

大承氣湯 下利 急癥

張仲景《傷寒論》、《金匱要略》中“下利”主要包括后世所指的“泄瀉”和“痢疾”。中醫(yī)治療一般根據(jù)標(biāo)本緩急、外感內(nèi)傷、寒熱虛實(shí)等情況隨證治之。筆者臨證之余，苦讀經(jīng)典，反復(fù)臨床驗(yàn)證，體會(huì)到張仲景對(duì)“下利”急癥的治療有其獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。遵仲景之法，在“泄瀉”和“痢疾”發(fā)病的初始階段，對(duì)臨床上證屬邪實(shí)內(nèi)結(jié)而正氣未虛之“下利”急癥，一旦切中病機(jī)，抓住時(shí)機(jī)，應(yīng)用大承氣湯而“急下之”，往往取得良好的臨床效果，且屢試屢驗(yàn)。筆者應(yīng)用大承氣湯治療“下利”急癥體會(huì)有三：1）“下利”病機(jī)為“邪實(shí)內(nèi)結(jié)”時(shí)用大承氣湯最佳，但必“正氣未虛”時(shí)方可用之；2）“按之心下堅(jiān)”“脈滑”，尤其是“脈滑”是辨證應(yīng)用的重要指征；3）脈證相合，及“早”用藥，往往病情迅速向愈，此亦仲景“急下之”之深意。

1 典型病例1

韓某，男性，28歲，于2014年8月20日初診?；颊咦栽V昨晚與朋友聚會(huì)，飽餐后入睡，今晨醒來(lái)即覺(jué)腹部脹滿(mǎn)不適，腸鳴，腹痛，大便臭穢且挾有不消化食物，瀉而不爽，遂到我院門(mén)診求治?？滔拢焊篂a不止，脘腹脹滿(mǎn)，按之心下堅(jiān)，腹痛，腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，挾有不消化食物，瀉而不爽，惡心嘔吐，噯腐酸臭，舌苔淡黃厚膩，脈滑。西醫(yī)診斷：急性胃腸炎。中醫(yī)診斷：泄瀉（食滯腸胃）。治以通腑泄熱，消食導(dǎo)滯。方劑：大承氣湯加味：大黃9 g（后下），枳實(shí)9 g，厚樸9 g，芒硝6 g（烊化），焦山楂9 g，神曲9 g，炒萊菔子10 g，陳皮6 g，茯苓6 g，清半夏6 g。每日1劑，水煎分2次溫服。服藥1劑，瀉止痛消，諸癥悉除。

按：此患者雖患“泄瀉”，但證屬食滯腸胃，邪實(shí)內(nèi)結(jié)，又年輕力壯，正氣未虛，且有“按之心下堅(jiān)”“脈滑”之征?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》第37、38條曰“下利三部脈皆平，按之心下堅(jiān)者，急下之，宜大承氣湯”，“下利脈遲而滑者，實(shí)也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯”。故用大承氣湯因勢(shì)利導(dǎo)，“通因通用”，藥到病除。

2 典型病例2

王某，女性，32歲，于2014年9月2日初診?；颊咴V便下膿血伴腹痛、里急后重、發(fā)熱惡寒2 d，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)診所診為“痢疾”，予抗生素輸液治療，熱勢(shì)不減，遂來(lái)診治?？滔拢罕阆鲁喟啄撗?，痢下不爽，肛門(mén)灼熱，腹痛脹滿(mǎn)拒按，里急后重，身熱口渴，小便短少，舌質(zhì)紅，苔黃厚稍燥，脈滑數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 16.8×109/L。便常規(guī)：膿細(xì)胞（+++），隱血（+++）。西醫(yī)診斷：急性細(xì)菌性痢疾。中醫(yī)診斷：痢疾（濕熱積滯）。治法：清熱導(dǎo)滯。予大承氣湯加味。處方如下：大黃9 g（后下），枳實(shí)9 g，厚樸9 g，芒硝6 g（烊化），神曲9 g，白芍9 g，木香6 g，黃連6 g，白頭翁20 g，馬齒莧20 g。每日1劑，水煎分2次溫服。患者服3劑，痢止熱退病愈。

按：該“痢疾”案，病機(jī)為濕熱積滯，證實(shí)宜通，且“脈滑數(shù)”，《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》第256條曰“陽(yáng)明、少陽(yáng)合病，必下利……脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯”。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》第39條曰“下利脈反滑者，當(dāng)有所去，下乃愈，宜大承氣湯”。故遵仲景之法，以大承氣湯清熱導(dǎo)滯，腑通而痢止熱退。

大承氣湯臨床應(yīng)用廣泛，以上為筆者臨證中應(yīng)用大承氣湯點(diǎn)滴體會(huì)，乃仲景思想之滄海一粟?！秲?nèi)經(jīng)》云“治病必求其本”，“實(shí)者瀉之”，“下利”用下法，“通因通用”，要“用之得當(dāng)”；《傷寒論》《金匱要略》條文中多次提到脈“滑”可“下”，宜“大承氣湯”，筆者據(jù)此臨證獲效，其機(jī)理有待進(jìn)一步探討?！凹卑Y”治宜“急”，“下利”的“急癥”早期，謹(jǐn)守病機(jī)而“急下之”，往往獲得事半功倍的療效，仲景深得此意。

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1004-745X（2015）04-0646-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.028

2014-12-14）