二次荷包縫合技術(shù)在PPH手術(shù)中的應(yīng)用

馬永勛 王 新

（遼寧省盤山縣人民醫(yī)院，遼寧 盤錦 124100）

二次荷包縫合技術(shù)在PPH手術(shù)中的應(yīng)用

馬永勛 王 新

（遼寧省盤山縣人民醫(yī)院，遼寧 盤錦 124100）

二次荷包縫合法；吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)；痔瘡

Longo在1998年首先報道的吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH），因其具有并發(fā)癥較少的有點而易被患者接受，如痛苦小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等。但術(shù)中荷包縫合形成血腫、黏膜切除不完整、不均勻或達不到理想切除形狀，手術(shù)結(jié)束后提升效果達不到預(yù)期效果，且容易導(dǎo)致外痔殘余，或者皮贅遺留，以上問題一直是困擾醫(yī)師及患者的一個難題，最終導(dǎo)致患者對PPH手術(shù)后的滿意度一直不高。近年來隨著醫(yī)務(wù)工作者的不斷研究，PPH術(shù)的適應(yīng)證也不斷擴大。本研究在PPH手術(shù)中通過二次荷包縫合完成157例臨床手術(shù)，治療效果明顯提示，先歸納如下。

1　資料與方法

1.1基本資料：本研究提取2014年7月至2015年6月盤山縣人民醫(yī)院肛腸病治療中心采用PPH術(shù)治療的患者156例。其中男72例，女84例。Ⅲ度痔56例，Ⅳ度痔45例，直腸黏膜內(nèi)脫垂32例，直腸前突23例。156例均采用過藥物保守治療。直腸黏膜內(nèi)脫垂、直腸前突患者均不同程度的應(yīng)用過緩瀉藥物。

1.2臨床解決方案

1.2.1器械來源：一次性使用的痔環(huán)狀切除吻合器。

1.2.2進行手術(shù)前1 d，要求患者腹瀉藥，并灌腸、骶麻、取截石位。對會陰部位皮膚進行消毒，對直腸腔內(nèi)進行消毒、對患者進行擴肛。手術(shù)時先采用四把組織鉗牢牢夾緊肛管環(huán)，用力向外拉引，逐漸使肛門張開，使痔瘡向外能夠翻出來，再向肛門插入肛管擴張器，然后縫線使其固定，并將內(nèi)芯取出。再將縫扎器塞入，距齒線上4～5 cm處通過荷包縫合術(shù)將直腸黏膜縫合一周。放入底釘座，收緊并結(jié)扎荷包線。以底釘座為中心，距中心的距離根據(jù)痔核脫出程度，直腸黏膜松弛程度及直腸前突的程度，于第一次荷包對應(yīng)的位置為起點行二次荷包。收緊結(jié)扎二次荷包線。套入吻合器，通過帶線器，分別將牽引線及荷包線的尾端從吻合器的兩個側(cè)孔中向外。將從側(cè)孔拉出的縫線交叉打結(jié)、并收緊，或可以用施夾鉗將其固定收緊，將待切除黏膜組織盡可能的向吻合器頭部的空腔中拉入。然后再向外牽拉，同時將吻合器收緊，觸動保險開關(guān)使吻合器處于擊發(fā)狀態(tài)，讓后讓吻合器處于關(guān)閉狀態(tài)并靜止30 s，完成壓迫止血作用。再使吻合器逆向旋轉(zhuǎn)3/4圈，使吻合器松開，然后將其從肛門移出。觀察手術(shù)切面是否還有活動性出血，如果存在出血，應(yīng)該在切面周圍進行少量縫合，減少吻合口的出血。最后觀察取出的黏膜的寬度及其完整性，對手術(shù)效果進行評估。術(shù)后在肛管內(nèi)填充一定量油紗布，確保24 h再拔出。

2　結(jié) 果

手術(shù)所用時間一般為16～28 min，平均用時20 min?；颊叩奈呛鲜中g(shù)都是一次性成功，經(jīng)觀察，切除面基本都是環(huán)形，最寬處直徑可達4.5 cm，平均約為2.6 cm。經(jīng)病理學(xué)分析后，所切除組織主要為黏膜及黏膜下層的腸壁。在荷包結(jié)扎部位，所切除腸壁的深度要較其他部位深，33例患者可以在該處看到部分肌層組織。術(shù)中形成血腫者為5例，為第一次荷包縫合時刺破母痔區(qū)動脈所致。在臨床案例中當(dāng)退出吻合器時，有8例發(fā)現(xiàn)吻合口處有活動出血，需用進行縫扎止血。手術(shù)中當(dāng)拔出吻合器后，絕大部分患者通過吻合器脫出的內(nèi)痔、黏膜及皮贅瞬間回縮到肛管內(nèi)，但外痔血栓形成較重或皮贅較大的患者，可酌情予以剝離、切除。術(shù)中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，表現(xiàn)為小腹部疼痛不適，重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀有14例。術(shù)后第2天患者均能下床活動，進入正常飲食，術(shù)后常規(guī)輸液3 d。患者觀察4～8 d即可出院。經(jīng)觀察全組患者沒有發(fā)生術(shù)后大出血、大便失禁、、肛門狹窄、直腸陰道瘺、感染或肛周膿腫形成等癥狀。我們實施手術(shù)157例，隨訪2個月～2年，術(shù)后無復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生?；颊邔Υ耸中g(shù)的滿意率為100%。

3　討 論

有關(guān)荷包縫合方法的報道近年來有較多報道，單荷包縫合、雙荷包縫合或單荷包加對側(cè)牽引縫合法[1]以及四點牽引法[2]等是公認的常用方法。另外，不在同一平面縫線方法也有一些報道[3]。本研究結(jié)果認為縫合方案的選擇要考慮多種因素，要根據(jù)痔脫垂情況、直腸前突程度及腸壁黏膜松弛程度而定，從而確定出最合理的縫合方案。二次荷包技術(shù)就是根據(jù)患者個體化，通過荷包線距中心點距離的不等來實現(xiàn)的。確保了切除標本的完整性、靈活性。

有報道縫合高度應(yīng)在齒線上4～6 cm[4]。也有研究認為在齒線上2.5～4 cm效果更好[5-6]。從解剖學(xué)角度來看，荷包縫合定位在齒線4～6 cm與肛墊理論相悖，達不到對脫垂痔體的斷流、復(fù)位、固定、減體的目的[7-8]。因此，我們認為在齒狀線上3～4 cm以內(nèi)進行荷包縫線應(yīng)該是最佳距離。另外，進行吻合后，齒狀線上1.6～2.6 cm是吻合口的最佳距離?？p合線過高將減弱對肛墊向上作用的牽拉力和懸吊能力，從而影響治療效果；縫合位置過低卻易損傷肛墊，且肛墊內(nèi)含豐富的血管易產(chǎn)生出血。并且，術(shù)中不小心損傷到齒線容易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的增加，如頑固性疼痛、早期肛管感覺障礙、暫時性大便失禁等[9]。

荷包縫合深度以黏膜下層最好?？p合過淺導(dǎo)致吻合時黏膜撕裂或者血腫，且不易固定黏膜下肌層與吻合口，術(shù)后患者癥狀不減輕，從而影響手術(shù)效果，并且患者恢復(fù)時間較長，感染疼痛等癥狀加重，也會或因吻合口窄小導(dǎo)致排便困難。但縫合過深容易傷害肌層，尤其女性患者要防止貫穿陰道壁引起直腸陰道瘺[2]。經(jīng)臨床探索，我們認為在以上基礎(chǔ)上，要盡量使縫線深一些。縫線較深會帶入更多組織，對于黏膜的吊懸效果更明顯；其次，組織被牽拉進入的越多，所被吻合的組織越厚，壓力將更加平均，起到的止血效果越好；其三，對于直腸前突的患者或某部分痔核較大，脫垂明顯者可略帶肌層，這樣可使局部加固，并且提升效果更加明顯，但必須要防止女性患者貫穿陰道壁引起直腸陰道瘺。

我們認為第一次荷包縫合與第二次荷包縫合的距離是二次荷包技術(shù)的核心。根據(jù)患者的個體情況的不同，有的為某一點位痔核脫出明顯，有的合并有直腸前突，也有某一點位直腸黏膜脫垂較重等。所以不一定切除的直腸黏膜越均勻越好。為使肛墊均勻提升，直腸前突得到充分修補，脫垂較重的黏膜得到足夠?qū)挾鹊那谐?，兩次荷包縫合的距離就應(yīng)靈活掌握，對于痔核脫出明顯的，有直腸前突的，直腸黏膜脫垂較重的兩次荷包縫合距離應(yīng)盡量寬一些，這樣的切除的標本也寬，術(shù)后效果也越好。當(dāng)然，對于環(huán)形內(nèi)痔就要均勻了，二次荷包縫合也可以使一次荷包縫合對切除標本的均勻程度得到補充。

總之，荷包縫合技術(shù)為PPH術(shù)的核心技術(shù)，而二次荷包縫合技術(shù)彌補了以往荷包縫合技術(shù)的不足，更具有補充性、靈活性，易于掌握，值得探究。

[1] 湯治平,丁紀偉,鄧志良,等.影響吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)療效的因素及改進方法[J].中國基層醫(yī)藥,2005,12（4):422-423.

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[4] Rowsell M,Bello M,Hemingway DM.Circum ferential mucosectomy （stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy:randomized conrolled trial[J].Lancet,2000,335（9215):778-779.

[5] 姚禮慶,鐘蕓詩.吻合器痔固定術(shù)的操作要求及術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防和處理[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2005,1（1):10.

[6] 傅傳剛.吻合器環(huán)形痔切除術(shù)的注意點[J].臨床外科志,2002,10（4):199-200.

[7] 張東銘.肛腸外科解剖生理學(xué)[M].西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社, 1989:40.

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[9] 覃小雄,徐旭,方富義,等.PPH術(shù)后常見并發(fā)癥的防治[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,28（3):404-405.

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1671-8194（2015）31-0092-02