妊娠期精神疾病的評(píng)估及治療體會(huì)

付國(guó)蘭

（赤峰市安定醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

妊娠期精神疾病的評(píng)估及治療體會(huì)

付國(guó)蘭

（赤峰市安定醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

妊娠期；癥狀評(píng)估；用藥；危機(jī)處理

精神病患者在行為、語(yǔ)言、思維、感知、認(rèn)知、自知力方面都存在不同程度的障礙，需要對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)患者存在傷人行為或存在自傷危險(xiǎn)兩種情況要做出緊急風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估的目的在于確定患者可能會(huì)出現(xiàn)的不良后果；可能會(huì)誘發(fā)患者出現(xiàn)危險(xiǎn)行為的因素；確定可能會(huì)阻止患者出現(xiàn)危險(xiǎn)行為的因素；確定哪些措施可以立即采取。特別是妊娠期精神疾病的患者尤為引起重視。在評(píng)估之前應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行密切觀察。

1　威脅生命的主要情況

威脅到妊娠患者及胎兒生命的主要有：妄想、激越、器質(zhì)性腦病綜合征、戒斷綜合征、自殺和傷害嬰兒。一旦發(fā)現(xiàn)妊娠患者的精神狀況有變化，必須對(duì)患者是否處于譫妄狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，包括全面的醫(yī)學(xué)檢查（其中包括先兆子癇和驚厥）對(duì)于譫妄、躁動(dòng)不安的妊娠患者應(yīng)立即給予高效價(jià)的抗精神病藥或者勞拉西泮以降低患者和胎兒的危險(xiǎn)性。激越的妊娠患者也可能存在藥物濫用或出現(xiàn)戒斷反應(yīng)，所以必須牢記酒精或苯二氮類藥物戒斷給母親和胎兒帶來(lái)的危險(xiǎn)。對(duì)于這種情況的正確處理是緩慢減量給予勞拉西泮，認(rèn)真監(jiān)測(cè)生命體征。雖然內(nèi)科和婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)于孕婦使用苯二氮類藥物有顧慮，但對(duì)于母親和新生兒來(lái)說(shuō)，血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定性和酒精或苯二氮類藥物戒斷所誘發(fā)的癲癇發(fā)作比小心地使用苯二氮類藥物更危險(xiǎn)。有自殺傾向的母親很可能需要指定醫(yī)務(wù)人員對(duì)她進(jìn)行密切觀察，如果患者情緒激動(dòng)應(yīng)使用藥物治療，必要時(shí)可約束患者。對(duì)妊娠患者進(jìn)行約束時(shí)，應(yīng)讓其采取左側(cè)臥位，禁止采取仰臥位，因?yàn)槟槻肯蛏蠒?huì)壓迫主動(dòng)脈和大靜脈發(fā)生危險(xiǎn)，引起低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等血管迷走神經(jīng)癥狀。如果擔(dān)心懷孕的母親傷害嬰兒，必須對(duì)其是否用傷害嬰兒的想法進(jìn)行精神科評(píng)估。需要評(píng)估的危險(xiǎn)因素包括與暴力、精神病有關(guān)的個(gè)人史，患者的非直系親屬、朋友和門診醫(yī)師提供的一些信息。如果母親有殺害嬰兒的念頭，醫(yī)務(wù)人員藥對(duì)其進(jìn)行密切觀察，將母嬰分離，而且有必要使用精神藥物。評(píng)估和治療妊娠患者時(shí)，采取的任何治療手段不僅會(huì)影響到母親，同時(shí)也會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。在妊娠3個(gè)月胎兒對(duì)藥物可能的致畸作用尤為敏感。雖然對(duì)妊娠期用藥應(yīng)采取保守態(tài)度，而且要考慮藥物的效果和風(fēng)險(xiǎn)，但是也不能為了回避風(fēng)險(xiǎn)而放棄治療激越的、有精神病性癥狀的、躁動(dòng)的、嚴(yán)重抑郁或者自殺的妊娠患者，對(duì)妊娠患者來(lái)說(shuō)，精神疾病得不到治療的風(fēng)險(xiǎn)往往比藥物本身所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)更嚴(yán)重。

對(duì)伴有急性精神病的妊娠患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)該立即評(píng)估環(huán)境氛圍的緊張度。減輕精神科和醫(yī)務(wù)人員的焦慮情緒，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心傷害胎兒、新生兒或者母親時(shí)，容易出現(xiàn)藥物治療劑量不足或者突然停藥的現(xiàn)象。精神障礙或譫妄若未及時(shí)治療則會(huì)迅速加重，甚至對(duì)母親和孩子產(chǎn)生危險(xiǎn)。首先要確定孕期并盡量冷靜地弄清目前的癥狀，如果患者存在急性自殺、殺人威脅或沖動(dòng)、激越、嚴(yán)重精神病、譫妄的風(fēng)險(xiǎn)，行為矯正可能會(huì)無(wú)效。在做進(jìn)一步治療之前，有必要先約束患者，然后給予藥物治療，采取密切觀察的標(biāo)準(zhǔn)要降低。此時(shí)應(yīng)對(duì)下列問(wèn)題進(jìn)行確定。處在妊娠哪個(gè)時(shí)期？患者來(lái)醫(yī)院的原因？患者的診斷是什么？既往有無(wú)精神病史？目前服用精神藥物嗎？有共病存在嗎？有物質(zhì)濫用史嗎？是否需要排除藥物戒斷或藥物中毒的診斷？

2　生命體征和氣道

如果患者處于分娩期或者出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥，那么軀體疼痛會(huì)影響生命體征，在處理精神障礙的同時(shí)緩解疼痛非常重要。但是精神病患者很難用語(yǔ)言來(lái)有效地表達(dá)自己的疼痛。精神科醫(yī)師能幫助患者在治療分娩疼痛時(shí)采取用很多呼吸技巧能減輕過(guò)度換氣，同時(shí)也能減輕焦慮和驚恐的程度。指導(dǎo)患者在疼痛時(shí)緩慢呼吸可起到一定的輔助作用，可以起到對(duì)藥物治療的補(bǔ)充或替代作用。

藥物、違禁藥品或者酒精戒斷會(huì)影響生命體征，需要立即處理。如果懷疑苯二氮類藥物或者酒精戒斷，那么導(dǎo)致母親出現(xiàn)癲癇發(fā)作和自主神經(jīng)功能紊亂的危險(xiǎn)比逐漸減量服用苯二氮類藥物要大得多。要注意在妊娠最后3個(gè)月或接近分娩時(shí)使用苯二氮類藥物可能會(huì)使新生兒出現(xiàn)“嬰兒松軟綜合征”，包括阿氏評(píng)分較低、昏睡、張力減退以及體溫過(guò)低等。勞拉西泮是首選的苯二氮類藥物，為短至中效苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥，而且沒(méi)有活性代謝產(chǎn)物，能有效地防止母體出現(xiàn)停藥戒斷反應(yīng)。

3　處 理

對(duì)于到了生育年齡但未懷孕的患者選擇藥物治療時(shí)，要考慮患者懷孕的愿望。進(jìn)行治療之前應(yīng)與患者討論性生活史及避孕的方法。治療妊娠患者急性期癥狀時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同的妊娠期選擇不同治療方法。

3.1妊娠前3個(gè)月：前3個(gè)月是胎兒器官形成的階段，因此選擇藥物的種類和劑量時(shí)應(yīng)考慮致畸的危險(xiǎn)。首先嘗試用行為治療的方法來(lái)處理焦慮，如使用呼吸放松術(shù)以及轉(zhuǎn)移注意等方法改善患者焦慮行為。雖然新生兒唇裂和腭裂的發(fā)生率比較低，但有報(bào)道與苯二氮類藥物有關(guān)。如果經(jīng)過(guò)上述方法焦慮癥狀不能迅速得到控制，那么可選用勞拉西泮。在一些嚴(yán)重的病例中，精神分裂癥導(dǎo)致的激越或躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、中毒或者情感障礙使用非典型抗精神病藥治療，如利培酮、奧氮平不會(huì)增加胎兒致畸的作用。苯海索可用于改善EPS癥狀。重要的是，治療妊娠患者應(yīng)使用低劑量的藥物來(lái)改善現(xiàn)有的精神癥狀，而不是不使用抗精神病藥物治療，尤其在懷孕前3個(gè)月更是如此。對(duì)于有雙相障礙或者重度抑郁的患者，在懷孕前3個(gè)月內(nèi)停藥前應(yīng)進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。一些情感穩(wěn)定劑與致畸有關(guān)，某些抗抑郁劑對(duì)新生兒風(fēng)險(xiǎn)較大。但是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及危險(xiǎn)性較高的嚴(yán)重精神疾病患者停藥是不安全的，可以定期做超聲監(jiān)測(cè)胎兒的發(fā)育。任何患者都不宜突然停藥，而應(yīng)逐漸減藥?；加袊?yán)重精神障礙的患者，尤其是精神分裂癥，在妊娠期間有遭受軀體虐待的風(fēng)險(xiǎn)，且有懷孕期間接受照顧較少、與社會(huì)隔離等風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于醫(yī)師來(lái)說(shuō)很重要的是為患有精神疾病的孕婦提供持續(xù)的照顧。

3.24～6個(gè)月：雖然胎兒的大部分器官已經(jīng)形成了，但考慮到新生兒的戒斷反應(yīng)和母親哺乳等問(wèn)題仍要注意選擇藥物。當(dāng)患者有激動(dòng)、自殺、暴力以及精神病性癥狀時(shí)，可選擇氟哌啶醇肌注。當(dāng)行為治療不能改善驚恐和焦慮癥狀時(shí)，可選擇勞拉西泮或小劑量的氯硝西泮。

3.37～9個(gè)月和分娩：妊娠期間黃體酮水平升高，會(huì)引起過(guò)度換氣，而且會(huì)使子宮增大壓迫橫膈，這兩種現(xiàn)象都會(huì)加重焦慮和驚恐。在妊娠晚期和分娩時(shí)有效地使用呼吸技巧可以改善焦慮。讓患者家屬參與到治療中，能減輕患者的隔離感；派專人看護(hù)也能有效地減輕患者的焦慮。在產(chǎn)房中盡可能地努力減輕患者的壓力和刺激。

分娩前幾周逐漸減少和（或）停止使用抗精神病藥物，目的是防止嬰兒出現(xiàn)藥物戒斷和其他不良反應(yīng)。但是嚴(yán)重的精神障礙患者，不能突然停藥。

在妊娠晚期和分娩后開(kāi)始為孕婦提供社會(huì)服務(wù)和周密的精神病學(xué)隨訪具有重要意義，因?yàn)楫a(chǎn)后的情緒異常和精神疾病是很常見(jiàn)的[1-2]。評(píng)估患者的家庭關(guān)系以及與社會(huì)隔離程度是很有幫助的，因?yàn)檫@樣直接影響到預(yù)后。有必要進(jìn)行精神科和兒科隨訪，因?yàn)檫@樣可以發(fā)現(xiàn)精神科藥物治療對(duì)哺乳的全部影響，患有嚴(yán)重精神障礙或者家庭關(guān)系不穩(wěn)定的新生兒母親，應(yīng)由社會(huì)服務(wù)者進(jìn)行產(chǎn)后隨診。

[1] 王來(lái)海.臨床精神病藥物學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

[2] 江開(kāi)達(dá).精神病學(xué)知識(shí)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014.

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1671-8194（2015）31-0286-02