張雙娜

（遼寧省沈陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽(yáng) 110101）

不同麻醉藥物的臨床要求對(duì)比研究

張雙娜

（遼寧省沈陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽(yáng) 110101）

麻醉藥物是臨床醫(yī)療活動(dòng)中不可或缺的特殊藥品，現(xiàn)有的麻醉藥物種類眾多，用法不盡相同，國(guó)家對(duì)麻醉藥物的管理也極為嚴(yán)格。多數(shù)麻醉藥物在連續(xù)大劑量使用后均會(huì)產(chǎn)生藥物依賴性，導(dǎo)致癮癖形成，故而明確麻醉藥物的臨床使用要求十分必要。本研究對(duì)不同麻醉藥物的藥物代謝動(dòng)力學(xué)、藥物治療學(xué)、用藥的注意事項(xiàng)及各類藥物的相互作用進(jìn)行了對(duì)比研究，并將不同種類的麻醉藥物的臨床要求進(jìn)行了總結(jié)性分析。

麻醉藥物；臨床要求；對(duì)比研究

我院是一所技病房、門診于一體的綜合性醫(yī)院，本研究重點(diǎn)關(guān)注不同麻醉藥物的臨床使用要求，為我院病房和門診開(kāi)具使用麻醉藥物提供指導(dǎo)依據(jù)。目前臨床上使用的麻醉藥物主要有嗎啡、哌替啶、芬太尼等種類，由于多數(shù)麻醉藥物具有一定的成癮性，長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用會(huì)造成患者產(chǎn)生藥物依賴性，并會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制等不良反應(yīng)[1]，為患者的治療帶來(lái)極大的不便。在臨床實(shí)踐中，麻醉師必須熟練掌握各種臨床常用麻醉藥物的適應(yīng)證、作用機(jī)制和使用要求，才能在合理使用藥物的前提下，幫助患者安全順利的度過(guò)圍手術(shù)期，并最大程度上減小麻醉藥物的使用帶來(lái)的各類不良反應(yīng)[2]。因此，對(duì)于不同種類的麻醉藥物，應(yīng)當(dāng)制定嚴(yán)格的使用標(biāo)準(zhǔn)。本文現(xiàn)對(duì)臨床使用率較高的麻醉藥物的使用要求歸納總結(jié)如下。

1　麻醉藥物的藥物代謝動(dòng)力學(xué)

麻醉藥物具有其特殊的藥物代謝動(dòng)力學(xué)特征，主要表現(xiàn)在藥物的吸收、體內(nèi)代謝和排泄等過(guò)程。用藥時(shí)首先應(yīng)當(dāng)了解藥物進(jìn)入人體后的吸收和分布規(guī)律，患者自身是否耐受藥物，以及患者對(duì)疼痛的敏感性。一般麻醉藥物并沒(méi)有特別的吸收途徑，常規(guī)給藥途徑均能吸收，但不同的給藥方式，人體吸收程度不完全相同，應(yīng)根據(jù)使用要求合理安排[3]。麻醉藥物的代謝主要發(fā)生在肝臟中，此外腎臟、肺臟和腸道也有部分代謝功能。因此，肝腎功能障礙者，使用麻醉藥應(yīng)格外謹(jǐn)慎。此外，部分麻醉藥物能透過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成影響，故孕婦也應(yīng)當(dāng)慎用麻醉藥物。

2　麻醉藥物的藥物治療學(xué)

使用麻醉藥之前，應(yīng)仔細(xì)閱讀產(chǎn)品說(shuō)明書，對(duì)劑量、劑型、給藥途徑和療程時(shí)間都要做到心中有數(shù)，針對(duì)麻醉藥物特殊的性質(zhì)，對(duì)藥物的劑量和療程的長(zhǎng)短應(yīng)由良好的把握。由于存在諸多不良反應(yīng)，用藥前應(yīng)必須確認(rèn)患者使用麻醉藥物的必要性，藥物的錯(cuò)誤使用往往貽誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者疾病診斷失誤。

2.1藥物選擇：不同的麻醉藥物有不同的適應(yīng)證，對(duì)于不同疾病應(yīng)選擇合理的藥物。如癌癥晚期并發(fā)的劇烈疼痛，應(yīng)首選口服哌替啶，其引起呼吸抑制的不良反應(yīng)程度較低，成癮性也相對(duì)較低。例如，嗎啡的臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制，當(dāng)哌替啶無(wú)法緩解疼痛時(shí)，作為后補(bǔ)藥物使用。臨床上目前尚無(wú)合適的麻醉藥物和麻醉方式針對(duì)體質(zhì)偏弱的中老年人，實(shí)際用藥時(shí)，需要依據(jù)麻醉師經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的藥物進(jìn)行麻醉工作。

2.2藥物給藥途徑：目前，麻醉藥物最佳的給藥方式仍然是口服，口服利于患者接受，且經(jīng)由肝臟代謝，藥物的不良反應(yīng)大大減小。芬太尼目前已有頭皮貼劑進(jìn)入臨床，是目前患者最為接受的麻醉藥物。如患者口服給藥仍出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，則再考慮采用其他給藥途徑，如直腸給藥、舌下含服等。若以上途徑仍起不到緩解疼痛的作用，最后再考慮采用靜脈滴注和肌肉注射的給藥方式。疼痛最為劇烈的患者甚至可以使用椎管注射給藥，但該給藥方式風(fēng)險(xiǎn)較大，不宜使用。有研究表明，硬膜外腔微泵緩慢持續(xù)性給藥對(duì)老年患者在手術(shù)過(guò)程中維持穩(wěn)定狀態(tài)十分有利。全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)是能夠保證手術(shù)過(guò)程中氧氣供應(yīng)充足，對(duì)麻醉深淺易于掌控，能夠有效保護(hù)患者身體內(nèi)循環(huán)穩(wěn)定。但機(jī)體往往由于氣管插管和拔管等手術(shù)操作，引起內(nèi)環(huán)境劇烈變化，患者突發(fā)心肌缺血和高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增高。

2.3給藥時(shí)間：按時(shí)給藥是麻醉藥物使用的基本要求之一，對(duì)于疼痛不劇烈的慢性疼痛疾病來(lái)說(shuō)，可依據(jù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)合理安排給藥時(shí)間，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果目的的同時(shí)，最大限度的發(fā)揮藥物作用。鹽酸哌替啶一般口服1 h后即可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，2～3 h后血藥濃度達(dá)到峰值，有效劑量能維持12 h作用，故一般每日服用2次，每次200～500 mg。麻醉藥物的使用時(shí)機(jī)非常關(guān)鍵，要注意藥物及時(shí)追加使用，以維持麻醉藥物的血藥濃度始終維持在有效劑量以上。

2.4給藥劑量：麻醉藥物的使用原則是在最小的劑量下達(dá)到最鎮(zhèn)痛效果，因此對(duì)藥物劑量的把握應(yīng)格外慎重。依據(jù)我國(guó)規(guī)定，每張?zhí)幏缴峡诜惵樽硭幬锊坏贸^(guò)3 d用量，注射劑不得超過(guò)2 d劑量。通常情況下，麻醉師會(huì)先采取最小劑量，隨后依據(jù)患者的恢復(fù)情況，酌情調(diào)整劑量和給藥方案，通常藥物增加至原始劑量的1.2～1.5倍[4]，為避免藥物出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，故不可大幅度的增加劑量，且一般麻醉藥物連續(xù)使用不得超過(guò)1周。有研究認(rèn)為，老年人的硬膜外間隙較為變窄，局部麻醉藥向脊椎旁間隙擴(kuò)散時(shí)的量減少，故在硬膜外麻醉時(shí)，老年人的麻醉藥劑量要略低于正常劑量。

2.3藥物不良反應(yīng)：麻醉藥物在治療過(guò)程中常伴隨各類并發(fā)癥的出現(xiàn)，如哌替啶可引起嘔吐、惡心等癥狀，嗎啡會(huì)導(dǎo)致便秘、呼吸抑制等并發(fā)癥，因此預(yù)防和控制不良反應(yīng)十分必要。目前，預(yù)防藥物不良反應(yīng)一方面是要詳細(xì)了解患者的藥物過(guò)敏史，另一方面，先從小劑量給藥和縮短給藥時(shí)間。用藥期間如發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并對(duì)癥采取治療措施，如吸氧治療、鎮(zhèn)吐治療、促排便治療等。如停藥發(fā)生在大劑量用藥之后，應(yīng)盡量避免戒斷反應(yīng)發(fā)生。最好的方法是逐步降低用藥劑量，維持鎮(zhèn)痛效果。合并有心血管系統(tǒng)退行性疾病的患者，更應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。由于心血管系統(tǒng)功能減退，藥物體內(nèi)分布、消除率、半衰期受到較大影響，全身麻醉誘導(dǎo)劑量和維持劑量難以控制，在麻醉誘導(dǎo)期和清醒期，患者血液經(jīng)常劇烈波動(dòng)。研究表明，對(duì)于老年患者更適宜食用靜脈自控或硬膜外腔鎮(zhèn)痛，此方法能保證患者在術(shù)后達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)保證各項(xiàng)生命體征維持在正常水平范圍內(nèi)。

3　注意事項(xiàng)

不同種類的麻醉藥物使用切記注意以下幾點(diǎn)：①常見(jiàn)的慢性疼痛應(yīng)避免使用麻醉藥，療效甚微，且容易引起不良反應(yīng)；②未有明確的診斷結(jié)果的急性疼痛，謹(jǐn)慎使用麻醉藥物，以免導(dǎo)致誤診，錯(cuò)過(guò)治療的最佳時(shí)機(jī)，如急腹癥等；③孕婦應(yīng)用麻醉藥物時(shí)，應(yīng)考慮藥物是否會(huì)透過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒內(nèi)循環(huán)中，進(jìn)而對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響；④麻醉藥物均存在一定的成癮性，應(yīng)合理安排用藥時(shí)間、劑量，以避免產(chǎn)生戒斷反應(yīng)；⑤體質(zhì)較差的兒童和老年人、肝腎功能存在問(wèn)題的患者應(yīng)慎用麻醉藥物。為提高麻醉效果和成功率，手術(shù)前應(yīng)通過(guò)積極的治療手段，改善患者心肺功能，保證體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿度的平衡，調(diào)節(jié)心率、血壓等生理指標(biāo)正常，預(yù)防各類突發(fā)性醫(yī)療事件。此外，要防止麻醉過(guò)度對(duì)患者導(dǎo)致的術(shù)后認(rèn)知功能障礙。研究表明，65歲以上老年患者行心臟等大手術(shù)后，易產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙[5]。

4　麻醉藥物的相互作用

研究表明[6]，有些麻醉藥物同其他藥物聯(lián)用，能增強(qiáng)療效，降低不良反應(yīng)。例如氯丙嗪與哌替啶聯(lián)用可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，但會(huì)使患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、血壓降低的不良反應(yīng)；哌替啶不可與單胺氧化酶抑制劑聯(lián)用，因?yàn)槎叩牟涣挤磻?yīng)相同，聯(lián)用會(huì)加劇并發(fā)癥的出現(xiàn)，甚至在使用哌替啶之前，麻醉師應(yīng)詳細(xì)了解患者是否有單胺氧化酶抑制劑的服用史。一般為防止麻醉藥物使用過(guò)量，導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，實(shí)際手術(shù)中應(yīng)避免使用可能對(duì)心腦血管系統(tǒng)功能有較強(qiáng)抑制作用的藥物。臨床研究表明，阿替洛爾能夠有效降低心肌缺血發(fā)生率，且術(shù)后生存率高出15%。

綜上所述，臨床使用麻醉藥物首先應(yīng)遵守其藥物代謝動(dòng)力學(xué)的客觀規(guī)律，在依據(jù)藥物治療學(xué)的要求，合理安排藥物的劑量、劑型、給藥時(shí)間和給藥途徑，結(jié)合患者自身的特點(diǎn)，有針對(duì)性的制定給藥方案。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，對(duì)藥物的不良反應(yīng)和藥物的相互作用嚴(yán)密把控，快速合理的對(duì)患者的病癥進(jìn)行處置，以達(dá)到促進(jìn)患者臨床治療效果的目的。

[1] 魯競(jìng),熊桂林,印武.不同麻醉藥物對(duì)神經(jīng)外科患者生理指標(biāo)的影響探討[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(6):47-48.

[2] 吳曉蕾,郭杰,張麗紅.不同麻醉藥物對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者循環(huán)改變的影響[J].實(shí)用藥物與臨床,2013,16(5):387-389.

[3] 楊進(jìn)國(guó),任凌云,曾文強(qiáng).不同麻醉藥物在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床應(yīng)用中的對(duì)比研究[J].醫(yī)學(xué)綜述,2013,19(15):2862-2863.

[4] 蔡小暉,吳權(quán)斌.氯胺酮聯(lián)合不同鎮(zhèn)靜麻醉藥物用于兒童短小手術(shù)的效果評(píng)價(jià)[J].浙江創(chuàng)傷外科,2013,18(2):273-274.

[5] 韓杰,李梅,石軍.全身麻醉藥物對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的影響[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(6):39-40.

[6] 劉陸陸,呂黃偉.非甾體抗炎藥與麻醉藥的相互作用[J].實(shí)用藥物與臨床,2012,15(6):367-369.

R971+.2

A

1671-8194（2015）36-0293-02