武晨亮

（浙江省杭州市余杭區(qū)第三人民醫(yī)院，浙江杭州311115）

溫腎健脾滲濕法治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的體會(huì)

武晨亮

（浙江省杭州市余杭區(qū)第三人民醫(yī)院，浙江杭州311115）

溫腎健脾滲濕法重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉

ICU患者病情危重，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠明顯地改善患者預(yù)后，但是在應(yīng)用過(guò)程中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉成為無(wú)法營(yíng)養(yǎng)支持的棘手問(wèn)題。有調(diào)查顯示，僅有50%左右接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者可達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量［1］。腹瀉可導(dǎo)致嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂及休克等，甚至危及生命。因此治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉和減輕腹瀉的程度，對(duì)改善預(yù)后及提高患者的生存質(zhì)量尤為重要。目前的治療主要包括調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的應(yīng)用、應(yīng)用益生菌藥物及調(diào)整電解質(zhì)等，但是效果不佳，治療周期長(zhǎng)。筆者長(zhǎng)期從事重癥醫(yī)學(xué)的臨床工作，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床觀(guān)察、歸納總結(jié)，認(rèn)為脾腎陽(yáng)虛濕盛是該病的根本病機(jī)所在，擬定溫腎健脾滲濕法，用白通湯聯(lián)合參苓白術(shù)散為主方治療本病，臨床療效顯著?，F(xiàn)將臨床體會(huì)總結(jié)如下。

1　診治特點(diǎn)

1.1保胃氣為本對(duì)于重癥患者，要重視脾胃功能在疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的作用，治療上始終以顧護(hù)胃氣為念?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”；李東垣也指出“人以胃氣為本”“胃氣一敗，百藥難施”“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也”；葉天士謂“留一分胃氣，便有一分生機(jī)”。胃氣存在，后天資生有源，中氣得復(fù)，頑疾總有轉(zhuǎn)機(jī)。縱觀(guān)歷代醫(yī)著以及醫(yī)家都極其重視顧護(hù)胃氣。

1.2脾腎陽(yáng)虛為本病根本病機(jī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇，發(fā)病與情志失調(diào)、飲食不節(jié)以及臟腑虛弱等有關(guān)。使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者病情危重或久病年老體弱，脾陽(yáng)虛弱，無(wú)力傳輸水谷精微，使先天之本得不到水谷精微的滋養(yǎng)，腎陽(yáng)日漸衰弱。命門(mén)之火漸衰，致脾腎陽(yáng)虛，運(yùn)化無(wú)權(quán)，水谷不能化為精微而反為濕滯，于是清濁不分，混雜而下，泄瀉乃作。故本病主要涉及脾、腎，“腎為先天之本，脾為后天之本”，脾之健運(yùn)，化生精微，須借助腎陽(yáng)之溫煦，故有“脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)”之說(shuō)，腎中精微亦有賴(lài)于水谷精微的培育和充養(yǎng)，才不斷充盈和成熟。因此，在重癥患者泄瀉病因病機(jī)上脾腎相互影響，互為因果。

自古中醫(yī)醫(yī)家對(duì)泄瀉病因病機(jī)有深入的認(rèn)識(shí)，《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》曰“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，殆泄食不化”?！毒霸廊珪?shū)·泄瀉》指出“腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，所以二便之開(kāi)閉，皆腎臟之所主，今腎中陽(yáng)氣不足，則命門(mén)火衰，而陰寒獨(dú)盛，故于子丑五更之后，陽(yáng)氣未復(fù)，陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也”。腎陽(yáng)衰微，陰氣極盛者，可致洞泄；若更兼真陰不足者，腎中水火俱衰，亦致關(guān)門(mén)不固而成泄瀉?！额?lèi)證治裁》也指出“腎中真陽(yáng)虛而泄者，每于五更時(shí)，或天將明，即洞泄數(shù)次。此由丹田不煖，所以尾閭不固，或先腸鳴，或胺下痛，或經(jīng)月不止，或暫愈復(fù)作，此為腎泄。蓋腎為胃關(guān)，二便開(kāi)閉，皆腎臟所主，今腎陽(yáng)衰，則陰寒盛，故于五更后，陽(yáng)氣未復(fù)，即洞泄難忍”。土虛則水無(wú)制，脾病不愈，久則及腎。

1.3與太陰、少陰證關(guān)系緊密六經(jīng)辨證為《傷寒論》的綱領(lǐng)，為辨證論治的基礎(chǔ)，被后世醫(yī)家奉為經(jīng)典，指導(dǎo)中醫(yī)的臨床治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉表現(xiàn)為大便稀薄或水樣便，精神倦怠，形寒肢冷，形體消瘦，短氣懶言，面色暗滯，四肢冷，舌淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)無(wú)力，從六經(jīng)辨證可以辨證為太陰脾虛寒濕、少陰寒化下利?！秱摗?77條“自利不渴，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”。太陰為脾，主土主濕，太陰虛寒，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)盛，“濕勝則濡泄”，這種下利因濕所致。太陰下利故當(dāng)溫中散寒、健脾燥濕?！秱摗分袑偕訇幒吕?，有228條、282條、283條、292條、323條、352條、387條、388條。“但欲寐”“四逆拘急，手足厥冷”“脈微欲絕”“脈沉”“欲吐不吐”“惡寒”等少陰病形，均可在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉患者可見(jiàn)。陽(yáng)衰陰盛下利的治療當(dāng)回陽(yáng)救逆，溫腎暖脾。正如323條所言，須“急溫之”。少陰病寒化之下利形成機(jī)理為腎陽(yáng)衰不能溫養(yǎng)脾土，脾陽(yáng)虛不能腐熟水谷，以致完谷不化，直趨而下，而見(jiàn)下利清谷。因此根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉臨床癥狀，契合太陰寒濕、少陰寒化證。

2　用藥特點(diǎn)

基于認(rèn)為脾腎陽(yáng)虛濕盛是該病的根本病機(jī)所在，治療上以扶正祛邪治法為指導(dǎo)，采取溫腎健脾、滲濕止瀉治法。筆者用白通湯聯(lián)合參苓白術(shù)散為主方治療本病。白通湯聯(lián)合參苓白術(shù)散組成包括：附子、干姜、蔥白、人參、茯苓、炒白術(shù)、淮山藥、蓮子肉、白扁豆、薏苡仁、桔梗、砂仁、生甘草。白通湯為四逆湯去甘草加蔥白而成，《傷寒論》314條“少陰病下利，白通湯主之”，可應(yīng)用白通湯治療少陰寒化證。方中附子被視為“回陽(yáng)救逆第一品”。通行十二經(jīng)脈，走而不守，外達(dá)肌表而散寒邪，內(nèi)達(dá)臟腑而溫冷積，補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒除濕。方中干姜擅長(zhǎng)于暖脾胃而驅(qū)散寒邪，相須為用可以溫脾腎、散寒凝之功效。參苓白術(shù)散源出于《太平惠民和劑局方》，名醫(yī)吳昆在《醫(yī)方考》對(duì)本方方義認(rèn)識(shí)很有見(jiàn)地，謂“脾胃虛弱，不思飲食者，此方主之，脾胃者，土也，土為萬(wàn)物之母，諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強(qiáng)，若脾胃一虧，則眾體皆無(wú)以受氣，日見(jiàn)贏(yíng)弱矣，故治雜證者，宜以脾胃為主，然脾胃喜甘而惡苦，喜香而惡穢，喜燥而惡濕，喜利而惡滯；是方也”。方中生黃芪、人參、山藥、白術(shù)、蓮子肉益氣健脾，茯苓、薏苡仁、白扁豆健脾，滲濕助運(yùn)，陳皮理氣調(diào)中，砂仁化濕行氣醒脾，桔梗宣肺利氣，以通調(diào)水道，又載藥上行，炒甘草健脾和中，諸藥合用，共奏益氣健脾，滲濕止瀉。兩方相須為用，脾腎兼顧，則泄瀉自止。

3　典型病例

患某，男性，67歲，農(nóng)民。2015年1月9日入住ICU。主訴：突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)障礙7 h余。入院時(shí)神志昏迷，咯痰無(wú)力，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角左偏，左上肢側(cè)肌張力減弱，右側(cè)肌力正常，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，右側(cè)巴氏征陰性。頭顱CT檢查示：右顳葉及基底節(jié)區(qū)腦出血。既往高血壓病史。入院診斷：右顳葉及基底節(jié)區(qū)腦出血。入院后立即送手術(shù)室行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)后予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、降顱壓、護(hù)腦及對(duì)癥支持治療。1月11日起開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼，1月16日患者出現(xiàn)腹瀉，為水樣便，每日5次，予雙歧三聯(lián)活菌膠囊、蒙脫石散聯(lián)合治療，腹瀉未見(jiàn)好轉(zhuǎn)?；颊甙樾魏洌误w消瘦，面色萎黃，舌苔白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)緩或虛緩。中醫(yī)診斷：泄瀉，脾腎陽(yáng)虛證。處方：人參9 g，茯苓10 g，炒白術(shù)20 g，淮山藥20 g，蓮子肉10 g，白扁豆10 g，薏苡仁15 g，桔梗6 g，砂仁6 g，生甘草9 g，附子9 g，干姜9 g，蔥白3根。水煎服，每日1劑，分2次鼻飼。鼻飼3劑后，腹瀉次數(shù)減少，大便為糊狀，有所成形。鼻飼5劑后面色紅潤(rùn)，四肢溫，大便成形，后鞏固7劑，腹瀉無(wú)再發(fā)，后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，成功脫機(jī)拔管轉(zhuǎn)入普通病房。

按語(yǔ)：ICU患者年衰體弱，或病程日久，致人體陽(yáng)氣虛損，出現(xiàn)腎、脾、胃功能失調(diào)，脾氣虛弱，清氣不升，化生內(nèi)濕，清氣在下，則生泄瀉，腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，火不暖土，陰寒內(nèi)盛，水谷不化，并走大腸，出現(xiàn)水谷不分，與濕邪并趨于下，致泄利無(wú)度。對(duì)危重病癥，以“保胃氣”為要，胃氣存內(nèi)，則促進(jìn)藥物吸收。再者，腎為先天之本，主一身之陽(yáng)，而“陽(yáng)為生之本”，陽(yáng)氣在人體生理、病理、治療及預(yù)后中的都發(fā)揮重要作用，人體免疫力、抵抗力和修復(fù)能力等皆與陽(yáng)氣密切相關(guān)，根據(jù)“積虛必寒，而少火生氣，火為土母，火衰則不能腐熟水谷”思想，故溫腎扶陽(yáng)，強(qiáng)健一身之本以御外邪。該患者脾胃虛弱，泄瀉便溏，四肢乏力，形體消瘦，面色萎黃，舌苔白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)緩或虛緩，均契合太陰寒濕、少陰寒化證。

4　小結(jié)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉為重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持常見(jiàn)并發(fā)癥，西醫(yī)治療棘手，中醫(yī)在腹瀉治療上有優(yōu)勢(shì)，筆者以中醫(yī)整體觀(guān)及辨證論治為指導(dǎo)，認(rèn)為脾腎陽(yáng)虛濕盛為重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉最常見(jiàn)的證型，符合六經(jīng)辨證之太陰寒濕、少陰寒化證。治療上以顧護(hù)胃氣為本，采取溫腎健脾、滲濕止瀉治法。選方白通湯聯(lián)合參苓白術(shù)散加減，臨床發(fā)現(xiàn)療效確切，但具體作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究和探討。

［1］Mentec H，Dupont H，Bocchetti M，et al.Upper digestive tolerance during enteral nutrition in critically ill patients：Frequency，risk factors，and complications［J］.Crit Care Med，2001，29（10）：1955-1961.

R256.34

A

1004-745X（2015）09-1686-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.072

2015-03-28）