謝薇 汪劍

摘要：三焦氣化的根本在于下焦的腎，特別是腎中陽氣的作用尤為重要。而腎陽又以潛藏為順，故在三焦氣化失常導致的病證中真陽騰越是很常見的病因。此時，應使用味厚、質(zhì)重、沉降之品，讓真陽回歸于下焦。故溫病中“治下焦如權(quán)，非重不沉”在治療此類病證中仍是行之有效的思路和方法，此方法也具有了潛陽歸腎之義。

關鍵詞：三焦;下焦;腎陽;氣化;如權(quán);潛陽

中圖分類號：R223? ? 文獻標志碼：A? ? 文章編號：1007-2349（2018）05-0030-04

清代醫(yī)家吳鞠通在其溫病學專著《溫病條辨》中創(chuàng)立溫熱病的三焦辨證理論。主張“治上焦如羽，非輕不舉;治中焦如衡，非平不安;治下焦如權(quán)，非重不沉?！辈⑻岢隽巳沟难a益方法，如下焦不足，則“補下焦之陰，以收藏納縮為要;補下焦之陽，以流動充滿為要”。本文結(jié)合“三焦氣化”從另一角度來探討“治下焦如權(quán)”的含義。

1 “權(quán)”之義

在我國古代，“度量衡”是用來計量長度、容量、重量。“度量衡”這個詞最早出現(xiàn)于《尚書·虞書·舜典》“協(xié)時月正日，同律度量衡”。在漢代劉歆條奏中的“審度”“嘉量”“衡權(quán)”首次將其分開為各個單一量?！皩彙本褪嵌ǎ瑢彾染褪侵赣枚葋泶_定物體的長短;“嘉”原意是善，嘉量則是用量器量物時須以水平為準;“權(quán)”就是秤錘，衡的作用在于用權(quán)來平衡物體的輕重，所以衡權(quán)指權(quán)和物應成平衡[1]。在“度量衡”日臻完備的歷史進程中，度量衡器具也隨之不斷發(fā)展。測定重量的器具稱為權(quán)衡器或衡器，“權(quán)”作為一種重量的計量器具出現(xiàn)。在我國古代對權(quán)衡器的稱謂缺乏嚴格的界說，權(quán)或錘可以指多種不同的形制，如秤錘或砝碼[2]。在《漢書·律歷志》中有“權(quán)者，銖、兩、斤、鈞、石也?！笨梢姡皺?quán)”有“重量”的意思。

吳鞠通認為治療下焦病證時，應“治下焦如權(quán)，非重不沉?！币鉃檫x用味厚，質(zhì)重，下沉的藥物才能到達下焦。亦有學者認為，“重”還包括了“藥量重”的含義[3]。

2 “三焦氣化”之義

2 .1. “三焦”之義“三焦”一詞出自《內(nèi)經(jīng)》，然而《難經(jīng)》中說其“有名而無形”，致使“三焦”到底是“有名無形”還是“有名有形”歷代醫(yī)家莫衷一是。

近年來，有學者從“焦”字的本義出發(fā)來認識三焦?！敖埂痹凇墩f文》中解釋為：“火所傷也。”陳啟蘭等[4]結(jié)合《素問》：“凡氣因火變則為焦”，推測三焦本旨意在闡述全身的氣化功能。三焦的主要功能是疏通水液，是營氣、衛(wèi)氣循行的道路，是元氣通行的道路。上焦的實質(zhì)為呼吸膜與胸膜、心包膜共同構(gòu)成;中焦實質(zhì)上指胃和小腸等消化道粘膜以及相關部分腹膜;下焦含有大腸粘膜和腎小球與腎小囊之間組成的濾過膜及相關部分腹膜3層意思。張?zhí)煨堑萚5]認為，“三焦”一詞中，“焦”是主詞，“三”為描述性的用詞，是“眾多”之意?！敖埂弊种傅氖欠贌斐傻牧严丁９省叭埂闭?，人身中眾多的罅隙是也。是遍布全身的網(wǎng)絡，行使著生化營衛(wèi)、通行氣血、布散水液、溝通真氣、通行原氣等功能。劉丹等[6]從三焦的字義出發(fā)，根據(jù)文獻并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的筋膜理論，認為三焦即筋膜。三焦作為膜性的結(jié)構(gòu)，為身體內(nèi)部提供了氣機運動、體液代謝、營養(yǎng)物質(zhì)循環(huán)的空間和通道。上焦的部位就是從胃上口賁門以上至舌，包括整個胸廓，以及腋窩、后背，還有手太陰即手臂、下沿至腿部等筋膜層;中焦應屬包裹脾、胃、肝、膽、小腸這個區(qū)域內(nèi)的筋膜層;下焦主要是膀胱、結(jié)腸、大腸區(qū)域內(nèi)的筋膜層。

可見，雖然對于三焦的結(jié)構(gòu)尚存爭論，但對三焦生理功能的認識是較統(tǒng)一的，都認為三焦可通行諸氣，運行水液。

2 .2 .“氣化”之義“氣”是古代哲學的最高范疇，認為氣是構(gòu)成世界的物質(zhì)本原。并把氣的運動，稱為氣機。氣的變化，稱為氣化[7]。宋·張載《正蒙·太和》云：“由太虛，有天之名;由氣化，有道之名。”認為萬事萬物的變化及其規(guī)律皆來自于氣化。

“氣化”在中醫(yī)文獻里最早出現(xiàn)于《內(nèi)經(jīng)》中，《素問·靈蘭秘典論》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！庇靡哉f明氣推動津液運行，將津液化為尿液排出體外的作用。隋代的巢元方在《諸病源候論·五臟六腑諸候》中提出了“五谷五味之津液悉歸于膀胱，氣化分入血脈，以成骨髓也，而津液之余者，入胞則為小便?！贝藭r的氣化含義就不僅僅是津液化為尿液，還包含了津液化為血、精的變化過程。氣化是精、血、津液轉(zhuǎn)化的動力。

在“氣化”論發(fā)展的過程中，古代醫(yī)家也逐漸認識到了臟腑與“氣化”的關系。唐代的王冰認為津液的代謝是肺、脾、腎三臟的功能，并在解釋《素問·水熱穴論》時強調(diào)了“腎”是氣化的關鍵。宋金元時期，在王冰“氣化”屬腎的基礎上，許叔微用“蒸化”來比喻“氣化”，并創(chuàng)立了腎氣為“真火”的概念，強調(diào)了腎之真火在人體精、氣、血、津液的生成、轉(zhuǎn)化中的重要作用?！罢婊稹本哂辛四I陽的含義。李東垣則將脾胃之氣的盛衰與體內(nèi)的氣化過程聯(lián)系起來，強調(diào)了脾氣的升發(fā)作用對氣化的意義。朱丹溪則認為“相火”為人體氣化之本。明代命門學說的興起促進了“氣化”論的發(fā)展，認為氣化之原在命門。至清末，氣化說泛化，認為所有臟腑的生理功能，甚至全身的生理功能都是氣化的結(jié)果[8]。

在《素問·靈蘭秘典論》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！钡幕A上，通過歷代醫(yī)家的不斷探討，“氣化”從水氣互化發(fā)展到人體內(nèi)的物質(zhì)精、氣、血、津液的轉(zhuǎn)化?！皻饣钡呐K腑由膀胱到肺、脾、腎特別是腎中的陽氣關系密切?！皻饣钡睦碚摬粩嗤晟破饋怼?/p>

2 .3 .“三焦氣化”的提出與發(fā)展明代，命門學說興起，趙獻可認識到尿液的生成和排泄過程，不僅僅與腎、膀胱的氣化有關，而是一個涉及到上、中、下三焦，肺、脾、腎多臟的復雜的過程，故率先明確提出“三焦氣化”之說。[8]近代醫(yī)家張錫純主張三焦一氣觀，他在《醫(yī)學衷中參西錄》中說“人之一身，皆氣所撐懸也。此氣在下焦為元氣，在中焦為中氣，在上焦為大氣”，將人體的物質(zhì)代謝歸于氣化的過程。[9]現(xiàn)代，對“三焦氣化”的認識則更深入，并將其與臨床病證結(jié)合起來。金麗霞，金麗軍等[10]認為，糖尿病腎病的發(fā)病主要是三焦氣機壅塞不通，導致相關臟腑升降失司，氣化功能失常。治療時應重視通利三焦，調(diào)暢氣機，恢復臟腑功能。葉文彬等[11]認為，三焦氣化失司是慢性阻塞性肺疾病多臟器氣陽虧虛的主要機制，也是慢性阻塞性肺疾病氣機逆亂、虛火痰瘀化生的根源。治療應通調(diào)三焦、益氣溫陽。韓景獻[12]認為，三焦氣化在臟腑功能的正常發(fā)揮中起到了舉足輕重的作用，生理狀態(tài)下，三焦是正氣流行的通道，在病理狀態(tài)下，三焦就成了邪氣傳變的通道。三焦作為氣化之總司，總領五臟六腑的功能活動。癡呆的發(fā)生則是三焦氣化失常的典型例子。

“三焦氣化”不僅僅是氣推動津液在人體中的代謝過程，也是氣推動臟腑進行功能活動而完成人體物質(zhì)轉(zhuǎn)化的過程，與人體的生命活動息息相關。

3 下焦真陽為“三焦氣化”之本

由上述“氣化”論的發(fā)展過程可以看到，“氣化”涉及到三焦的多個臟腑，但歷代醫(yī)家也都強調(diào)了“氣化”與腎的關系，特別是腎陽的作用。如張錫純主張三焦一氣，三焦氣化之中特別重視元氣和大氣的作用。他認為元氣為人身之氣的生成之根，人身以元氣升動充養(yǎng)三焦而助化氣，以三焦氣化以培養(yǎng)此氣。元氣根于下焦，以腎氣為涵養(yǎng)，靠肝氣而升動。大氣為三焦氣化的動力，以大氣行布三焦之化動而助三焦氣化，以復三焦氣化之功而調(diào)周身之氣[13]。張錫純提出了胸中大氣是胸中宗氣，并認為胸中大氣之本源為先天之氣[9]。

位于下焦的腎是先天之氣即元氣的生發(fā)之處，元氣又通過三焦這一“元氣之別使”而流行于全身，推動臟腑進行功能活動，是三焦氣化的根本。中焦的脾胃需下焦腎陽的溫煦，才能保證納運升降的正常，上焦肺主呼吸的功能需要腎攝納功能的輔助，心火亦受制于腎水，也受腎陽的資助。故“三焦氣化”以下焦“腎”為氣化之本。

4 真陽以潛藏為順，故“治下焦如權(quán)”

三焦氣化以下焦腎為根本，特別是腎陽的作用非常重要。鄭欽安將腎陽稱為“真陽”，“天一生水，在人身為腎，一點真陽，含于二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真種子也，諸書稱為真陽[14]”。真陽以潛藏為順，以水為家，需安其下位。真陽亦有升騰之性，蒸騰氣化腎水上濟于心，使心火不亢。真陽的潛藏是三焦氣化的根本，潛藏為其升騰提供了基礎，而升騰又是真陽作用的體現(xiàn)。

真陽以潛藏為順，故在三焦氣化失常導致的病證中真陽騰越成為了常見的病因。導致真陽騰越的原因有：陽氣受傷，群陰即起;真陽虛衰，不能鎮(zhèn)納諸陰;少陰心之君火不足，陰氣蔽塞太空;脾土太弱[15]。在鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ喽鸾狻分姓劦健胺惨婈帤馍向v諸癥，不必延至脫時而始用回陽，務見機于早，即以回陽鎮(zhèn)納諸方投之，方不至脫癥之候矣[14]?！痹谡骊栻v越的病證中應早用回陽鎮(zhèn)納之品。而這類藥物多為味厚、質(zhì)重之品。

《素問·陰陽應象大論》中有：“味厚者為陰，薄為陰之陽。氣厚者為陽，薄為陽之陰。為厚則泄，薄則通。氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱?！苯鸫t(yī)家張元素指出氣與味之厚薄，法天地氣交而各有升降法則，從而創(chuàng)立了“氣味厚薄陰陽升降”理論。張元素將氣之陰陽與味之陰陽不同的疊加法形成了氣味厚薄之升降趨向[16]。由“氣味厚薄陰陽升降”理論，酸、苦、咸為味厚之品，溫、熱者為氣薄之品，故沉降之品則為味厚氣薄者。這也符合汪昂在《本草備要·藥性總義》中提出的：“氣厚味薄者浮而升，味厚氣薄者沉而降”的觀點。所以要使真陽回返，納氣歸腎，引火歸元則需使用這類味厚、氣薄、沉降之品。附子、肉桂、牛膝、鱉甲、生龍骨、生牡蠣等皆屬此類。如鱉甲、生龍骨、生牡蠣，甘咸質(zhì)重，為血肉有情之品，能攝納收斂浮越之陽、渙散之陰，引龍入海，滋陰潛陽，益腎固脫[17]。

吳鞠通在《溫病條辨》中治療下焦病證時，運用“治下焦如權(quán)，非重不沉”的治法，以血肉有情之品育陰填精，介類重鎮(zhèn)潛陽，如熟地黃、阿膠、龜板、牡蠣等，方用加減復脈湯，大、小定風珠，專翕大生膏，一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯等。不僅藥味厚濁，用量亦不一般[18]。

可見，在真陽騰越的病證中使用味厚、質(zhì)重、沉降的藥物，符合了“權(quán)”即“重”的含義，與吳鞠通“治下焦如權(quán)，非重不沉”的觀點不謀而合。

雖然吳鞠通是針對溫病后期陰精內(nèi)劫，導致虛熱內(nèi)擾、虛風內(nèi)動相關證候而提出的用藥方法，但在三焦氣化失常，特別是氣化的根本腎陽出現(xiàn)騰越而帶來的病證中，“治下焦如權(quán)，非重不沉”的觀點同樣是行之有效的思路和方法。

通過以上分析不難看出，三焦氣化的根本在于下焦的腎，腎陽的蒸騰作用在氣化中非常重要。而腎陽又以潛藏為順，所以易出現(xiàn)騰越的病證。此時，就需要一些味厚、質(zhì)重、沉降之品才能使真陽回歸于下焦。故在“三焦氣化”失司的病證中，“治下焦如權(quán)，非重不沉”的原則同樣適用，此方法也具有了潛陽歸腎之義。

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