樊尚榮，郭雪冬(編譯)

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2015年美國疾病控制中心性傳播疾病診斷和治療指南(續(xù))
——生殖器皰疹的診斷和治療指南

樊尚榮，郭雪冬(編譯)

生殖器皰疹；診斷；治療

樊尚榮，郭雪冬(編譯).2015年美國疾病控制中心性傳播疾病診斷和治療指南(續(xù))——生殖器皰疹的診斷和治療指南[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(27)：3257-3259.[www.chinagp.net]

Fan SR，Guo XD.CDC 2015 guideline for the diagnosis and treatment of herpes genitalis[J].Chinese General Practice，2015，18(27)：3257-3259.

生殖器皰疹(GH)是一種慢性終生性病毒感染性疾病。單純皰疹病毒(HSV)1和HSV-2均能引起GH。大多數(shù)復(fù)發(fā)性GH由HSV-2引起。由HSV-1引起的肛門GH感染比例逐漸增加，這種現(xiàn)象在男-男性交及年輕女性中尤為突出。多數(shù)HSV-2感染未被診斷，輕型或未診斷的感染患者生殖道間斷性排出病毒會導(dǎo)致無意識或無癥狀攜帶者傳播GH，故更應(yīng)重視生殖器HSV感染慢性病程的處理。

1 診斷

GH臨床診斷缺乏敏感性和特異性。許多HSV感染缺乏典型痛性多發(fā)性水皰或潰瘍性皮損。復(fù)發(fā)GH患者和亞臨床GH患者排毒常為HSV-2感染。確定引起GH的皰疹病毒類型可影響對患者的預(yù)后預(yù)測和咨詢。臨床診斷GH時有必要進行實驗室檢測。根據(jù)病毒學(xué)或血清學(xué)檢測對皰疹病毒分型，確定對性傳播疾病(STD)患者或STD高?；颊叩奶幚?。

1.1 病毒學(xué)檢測 通過對患者生殖器潰瘍或其他黏膜與皮損處組織或細(xì)胞培養(yǎng)檢測HSV，但培養(yǎng)敏感性低，對復(fù)發(fā)HSV感染者的培養(yǎng)敏感性更低。由損傷開始到治愈培養(yǎng)敏感性迅速下降。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測皰疹病毒DNA更加敏感，可用于代替病毒培養(yǎng)，特別適用于診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)HSV感染以及全身性HSV感染如腦膜炎、腦炎和新生兒皰疹等。由于HSV感染患者排毒為間歇性，培養(yǎng)或PCR檢測陰性并不一定代表不存在感染。根據(jù)細(xì)胞涂片診斷皰疹病毒感染的靈敏度和特異度低，故其并非診斷HSV感染的可靠依據(jù)。

1.2 血清學(xué)檢測 血清學(xué)抗體診斷皰疹病毒感染的靈敏度為80%～98%。血清學(xué)檢測主要用于以下情況：(1)復(fù)發(fā)GH或不典型GH的皰疹病毒PCR檢測或培養(yǎng)陰性；(2)臨床診斷為GH，但無實驗室證據(jù)；(3)性伴侶患有GH。多性伴侶、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染和男-男性交等HIV感染高?；颊咚龅腟TD檢測應(yīng)包括HSV檢測。不需要在普通人群進行HSV-1篩查和HSV-2篩查。

2 治療

抗病毒治療對大多數(shù)有臨床癥狀的GH患者有益，是處理GH的主要方法，在GH發(fā)作期有控制癥狀和體征的作用，對復(fù)發(fā)GH有預(yù)防作用。全身抗病毒藥物用于臨床首發(fā)GH和復(fù)發(fā)GH治療，或用于日常抑制性抗病毒治療，能控制部分GH發(fā)作的癥狀和體征。這些抗病毒藥物不能根除潛在的病毒，停藥后GH易復(fù)發(fā)，抗病毒治療對復(fù)發(fā)頻率及嚴(yán)重程度無明顯影響。3種抗病毒藥物阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋治療GH均有效。伐昔洛韋是阿昔洛韋的纈氨酸酯，口服吸收率增高，泛昔洛韋口服生物藥吸收率也很高。抗病毒藥物局部治療作用較小，不提倡應(yīng)用。

2.1 首發(fā)GH治療 首發(fā)GH會引起持久臨床癥狀，包括嚴(yán)重生殖器潰瘍形成和神經(jīng)系統(tǒng)損害。首發(fā)GH患者初次臨床表現(xiàn)并不嚴(yán)重，但逐步出現(xiàn)嚴(yán)重持久的臨床癥狀。所有首發(fā)GH患者應(yīng)給予抗病毒治療。

推薦方案：阿昔洛韋 400 mg，口服3次/d(7～10 d)；或阿昔洛韋 200 mg，口服5次/d(7～10 d)；或伐昔洛韋1 g，口服2次/d (7～10 d)；或泛昔洛韋 250 mg，口服3次/d(7～10 d)。若經(jīng)過10 d治療后未完全治愈，可以適當(dāng)延長療程。

2.2 復(fù)發(fā)GH治療 抑制性抗病毒治療可降低GH復(fù)發(fā)率(≥6次/年)，70%～80%的患者反復(fù)發(fā)作，許多患者接受這樣的治療經(jīng)歷了無癥狀疫情報道。這種治療對不常復(fù)發(fā)GH的患者在預(yù)防復(fù)發(fā)方面同樣有效，并能改善患者的生活質(zhì)量。隨著時間推移，患者對疾病的心理適應(yīng)也可能隨之改變，很多患者GH復(fù)發(fā)率會降低，可與患者討論并改變治療周期(如1次/年)。

巡講活動由區(qū)衛(wèi)計局牽頭組織,協(xié)調(diào)財政、教科體、新聞媒體、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、醫(yī)療單位各部門共同參與,依托區(qū)醫(yī)院健康管理中心(治未病)技術(shù)力量,組織專班、專人撰寫課件,經(jīng)過篩選、審查,再修改、再完善,確保巡講準(zhǔn)備工作到位,同時,結(jié)合掛包駐幫深入貧困戶開展“三減三健”宣講到戶院、指導(dǎo)到鍋邊、服務(wù)到餐桌,讓健康生活方式成為時尚。

推薦方案：阿昔洛韋400 mg，口服2次/d；或伐昔洛韋1 g,口服1次/d；或伐昔洛韋500 mg，口服1次/d；或泛昔洛韋250 mg，口服2次/d。對GH復(fù)發(fā)率較高的患者(≥10次/年)，改用伐昔洛韋500 mg，口服1次/d的療效低于伐昔洛韋或阿昔洛韋方案。阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋間斷治療GH的效果是相等的，但泛昔洛韋某些時候抑制性抗病毒治療的效果較差。

2.3 復(fù)發(fā)GH發(fā)作期治療 對復(fù)發(fā)GH患者在出現(xiàn)復(fù)發(fā)病損第1天就開始治療，對縮短病程和緩解病情有效，對這些患者要長期備藥以便在發(fā)作后及時治療。

推薦方案：阿昔洛韋400 mg,口服3次/d(5 d)；或阿昔洛韋800 mg,口服3次/d(2 d)；或伐昔洛韋500 mg，口服2次/d(3 d)；或伐昔洛韋1 g，口服1次/d (5 d)；或泛昔洛韋125 mg，口服2次/d(5 d)；或泛昔洛韋 1 000 mg,口服2次/d(1 d)；或泛昔洛韋500 mg，口服1次/d(1 d)，之后250 mg，口服2次/d(1 d)。

2.4 HSV嚴(yán)重感染治療 HSV嚴(yán)重感染或伴有并發(fā)癥〔例如播散性感染、肺炎、肝炎或中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(例如腦膜炎)〕者需要住院治療。以上患者需要靜脈應(yīng)用阿昔洛韋治療,推薦劑量為5～10 mg/kg，1次/8 h，靜脈滴注，2～7 d或直到臨床癥狀改善，隨后予以口服抗病毒藥物治療，總療程至少10 d。HSV感染性腦炎需要靜脈治療21 d，根據(jù)腎功能損害情況調(diào)整阿昔洛韋劑量。

3 性伴侶的治療

對GH患者性伴侶進行評價和咨詢服務(wù)，對有臨床癥狀和體征的性伴侶進行評價及治療。詢問無癥狀性伴侶既往有無GH病史，并做血清學(xué)檢查。

4 特別考慮

4.1 藥物過敏、不耐受和不良反應(yīng) 阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋過敏罕見。阿昔洛韋過敏者可進行脫敏處理。

4.2 合并HIV感染 免疫功能抑制患者的GH、肛門周圍皰疹或口唇皰疹的病程更長、病情更嚴(yán)重。HIV感染患者的HSV感染更常見，病情更嚴(yán)重和不典型。合并HIV感染的GH患者更易間歇性排毒?？狗崔D(zhuǎn)錄病毒治療可以降低患者的嚴(yán)重性和復(fù)發(fā)率，然而其仍會間歇性排毒。口服抗病毒藥物治療常有效，包括HSV感染發(fā)作期治療和HSV感染非發(fā)作期抑制性抗病毒治療。HIV感染者應(yīng)行HSV血清學(xué)檢測。合并HIV感染人群進行抑制性抗病毒治療并未降低易感性伴侶HIV和HSV-2傳播的風(fēng)險。

發(fā)作期治療推薦方案：阿昔洛韋400 mg，口服3次/d(5～10 d)；或泛昔洛韋500 mg，口服2次/d(5～10 d)；或伐昔洛韋 1.0 g，口服2次/d(5～10 d)。

抑制性抗病毒治療推薦方案：阿昔洛韋400～800 mg，口服2～3次/d；或泛昔洛韋500 mg，口服2次/d；或伐昔洛韋500 mg，口服2次/d。

免疫缺陷住院治療的患者使用推薦劑量的阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋是安全的。對皰疹病毒嚴(yán)重感染的患者，開始治療時應(yīng)用阿昔洛韋 5～10 mg/kg，靜脈滴注,1次/8 h。如果在應(yīng)用過程中皰疹病毒反復(fù)感染，應(yīng)懷疑病毒耐藥，所有對阿昔洛韋耐藥的患者對伐昔洛韋也耐藥，對大部分泛昔洛韋也耐藥。對阿昔洛韋耐藥的患者對磷甲酸常有效，劑量為40～80 mg/kg，靜脈滴注，1次/8 h，抗病毒治療應(yīng)持續(xù)到臨床癥狀消除。西多福韋5 mg/kg，1次/周靜脈注射也有效。咪喹莫特乳膏是一種局部藥物，和1%西多福韋凝膠一樣，市場上沒有銷售，必須在藥房配制。將局部藥物涂抹于皮損處，1次/d，共5 d。

5 妊娠合并GH

GH患者在分娩期感染新生兒的危險是30%～50%，妊娠期GH反復(fù)發(fā)作的孕婦感染胎兒的危險<1%。預(yù)防新生兒皰疹的核心包括預(yù)防妊娠期胎兒感染和預(yù)防分娩時新生兒感染。勸告已知未患GH孕婦在晚孕期避免與GH性伴侶或懷疑GH的性伴侶發(fā)生關(guān)系，已知未患口唇皰疹孕婦在晚孕期避免與感染口唇皰疹病毒或懷疑感染口唇皰疹病毒的性伴侶口-生殖器接觸。血清學(xué)檢測有助于識別HSV感染高危孕婦和咨詢有關(guān)危險。當(dāng)孕婦性伴侶發(fā)生HSV感染時，這些檢測對咨詢就更為重要。

應(yīng)詢問所有孕婦有無GH病史，分娩時更需要詢問孕婦有無GH癥狀(包括前驅(qū)征兆),無皰疹病損者和前驅(qū)征兆者可經(jīng)陰道分娩。為防止新生兒感染皰疹病毒，對分娩時存在復(fù)發(fā)GH病損者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。但剖宮產(chǎn)不能完全排除皰疹病毒傳播給新生兒的風(fēng)險。全身應(yīng)用阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋治療孕婦的安全性尚未完全確定。和一般人群比較，早孕期應(yīng)用阿昔洛韋未增加出生缺陷。對妊娠期首發(fā)GH患者或嚴(yán)重的復(fù)發(fā)GH患者可采用口服阿昔洛韋治療。HSV嚴(yán)重感染的患者可采用靜脈給藥。為防止新生兒感染HSV，對妊娠晚期首發(fā)GH患者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。妊娠晚期應(yīng)用阿昔洛韋可減少妊娠期間GH的復(fù)發(fā)從而降低剖宮產(chǎn)率。尚無資料支持對無GH病史的HSV感染孕婦應(yīng)用抗病毒治療有益。復(fù)發(fā)GH的推薦治療包括：阿昔洛韋400 mg，口服3次/d；伐昔洛韋500 mg，口服2次/d。推薦在妊娠36周時開始治療。

6 新生兒皰疹

通過病毒學(xué)檢測或通過臨床觀察推測新生兒分娩時已接觸HSV，對這些新生兒要嚴(yán)密隨訪，且對這些新生兒可做病毒學(xué)檢測，以便在臨床癥狀出現(xiàn)前發(fā)現(xiàn)HSV感染。也有專家建議對這些新生兒應(yīng)用阿昔洛韋治療。對所有存在新生兒皰疹病毒感染癥狀的患兒應(yīng)及時評估，并對患兒應(yīng)用阿昔洛韋治療(20 mg/kg)，靜脈滴注，1次/8 h，如感染散播到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，療程應(yīng)為21 d；如感染限于皮膚黏膜，療程為14 d。

7 咨詢

以下內(nèi)容推薦用于生殖器HSV感染患者的咨詢：(1)讓GH患者了解GH自然病史，強調(diào)復(fù)發(fā)的可能性，了解無癥狀排毒和性傳播的危險。(2)告知首發(fā)GH患者可以進行抑制性抗病毒治療和發(fā)作期抗病毒治療，以上治療有利于防止復(fù)發(fā)和縮短病程。(3)鼓勵GH患者將其疾病狀態(tài)如實告訴性伴侶。(4)GH患者無癥狀時期也可以通過性接觸傳染。(5)HSV-2感染比HSV-1感染更容易發(fā)生性接觸傳染，在感染后前12個月內(nèi)HSV-2排毒率最高。(6)對HSV-2感染者應(yīng)用伐昔洛韋可減少性接觸傳播風(fēng)險。正確和堅持應(yīng)用乳膠安全套可以減少GH性接觸傳播風(fēng)險。(7)告知患者和其性伴侶，即使其沒有GH征兆，也可能已被感染，血清學(xué)檢測有利于發(fā)現(xiàn)無癥狀HSV感染。(8)向患者包括男性解釋新生兒可能感染HSV的可能。感染HSV的孕婦有必要將其病情告知所有在其妊娠期間和妊娠后照顧其嬰兒的醫(yī)務(wù)人員。(9)未感染HSV的孕婦在妊娠晚期應(yīng)避免與感染皰疹病毒的性伴侶發(fā)生性關(guān)系(包括口交)。(10)經(jīng)血清學(xué)分型試驗診斷為HSV-2感染的無癥狀患者，應(yīng)接受與有感染癥狀患者相同的信息咨詢。此外，應(yīng)對這些患者進行GH相關(guān)臨床表現(xiàn)的宣教。(11)當(dāng)暴露于HIV中，血清HSV-2反應(yīng)陽性的患者感染HIV的風(fēng)險增加。應(yīng)告知患者，抑制性抗病毒治療并不能降低HIV因感染HSV-2 的易感性。咨詢的目標(biāo)：(1)幫助患者應(yīng)對感染；(2)防止性接觸和圍生期傳播。

譯者點評：

2015年版指南有以下更新：(1)不再推薦復(fù)發(fā)GH患者發(fā)作期阿昔洛韋800 mg，口服3次/d，共2 d方案。(2)HSV感染性腦炎需要靜脈抗病毒治療21 d。(3)耐阿昔洛韋的患者應(yīng)用磷甲酸劑量改為40～80 mg/kg。(4)合并HIV感染人群進行抑制性抗病毒治療并未降低HIV和HSV-2傳播給易感性伴侶的風(fēng)險。(5)在妊娠合并GH中增加了復(fù)發(fā)GH的推薦方案。

(原文見：中國全科醫(yī)學(xué)官網(wǎng)：http://www.chinagp.net/)

(本文編輯：李婷婷)

CDC 2015 Guideline for the Diagnosis and Treatment of Herpes Genitalis

Herpes genitalis；Diagnosis；Therapy

R 752.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.27.001

2015-08-11)

【編者按】 性傳播疾病的流行對人類健康和社會發(fā)展構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，其有效防治是各個國家共同面臨的難題。統(tǒng)一、規(guī)范的診斷和治療指南將對性傳播疾病的防治起到關(guān)鍵性作用。2015年5月，美國疾病控制中心在《Morbidity and Mortality Weekly Report》上刊登了2015版性傳播疾病診斷和治療指南，對陰道炎、盆腔炎、淋病、沙眼衣原體感染等多個性傳播疾病的診斷和治療指南進行了更新和完善，這對性傳播疾病的進一步防治具有重要意義，同時對我國性傳播疾病的診斷和治療也具有重大參考意義。為此，本刊第一時間邀請北京大學(xué)深圳醫(yī)院樊尚榮教授對其進行了翻譯和解讀。本刊18卷第25期和第26期分別對陰道炎及淋病、沙眼衣原體的診斷和治療指南進行報道，本期則對生殖器皰疹、梅毒的診斷和治療指南進行報道，其他幾種疾病的診斷和治療指南也將在隨后幾期陸續(xù)報道，敬請關(guān)注！

譯者單位：518036 廣東省深圳市，北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科(樊尚榮)；北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部(郭雪冬)