顧梓玉，王安其，鄭雪倩，高樹寬

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·全科醫(yī)生知識窗·

國內外注冊前住院醫(yī)師參與臨床執(zhí)業(yè)資格比較研究

顧梓玉，王安其，鄭雪倩，高樹寬

注冊前住院醫(yī)師即在尚未取得《醫(yī)師資格證書》或《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》之前，擔任住院醫(yī)師工作的醫(yī)師。本文從法律角度，通過闡述國內外注冊前住院醫(yī)師參與臨床執(zhí)業(yè)資格，分析各國的不同之處，在借鑒國外先進經驗的基礎上，為確立我國注冊前住院醫(yī)師合法臨床執(zhí)業(yè)資格提出合理建議，以推進我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的法制進程。

住院醫(yī)師職務；注冊前住院醫(yī)師；執(zhí)業(yè)資格；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

顧梓玉，王安其，鄭雪倩，等.國內外注冊前住院醫(yī)師參與臨床執(zhí)業(yè)資格比較研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(27)：3381-3384.[www.chinagp.net]

Gu ZY,Wang AQ,Zheng XQ,et al.Comparative study of the qualifications of pre-registered resident doctors participating in clinical practice between China and other countries[J].Chinese General Practice，2015，18(27)：3381-3384.

自2015年起，我國將初步試行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，即醫(yī)學院校的畢業(yè)生畢業(yè)后均需進入指定的教學醫(yī)院，接受為期3年的住院醫(yī)師培訓[1]。然而，1年的臨床實踐經歷是報考執(zhí)業(yè)臨床資格考試的必要條件[2]，因此，醫(yī)學畢業(yè)生于未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格之時履行住院醫(yī)師職責已成為臨床教學實踐的必然。在此，筆者暫將注冊前住院醫(yī)師定義為：在尚未經考試獲得《醫(yī)師資格證書》或已通過考試仍未經執(zhí)業(yè)注冊取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》之前，擔任住院醫(yī)師工作的醫(yī)師。

目前，許多發(fā)達國家對注冊前住院醫(yī)師參與臨床工作均設定了完善的臨床執(zhí)業(yè)資格認證標準和要求，無相應資格無法參與住院醫(yī)師工作，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓創(chuàng)造了良好的法律環(huán)境，現(xiàn)詳述如下。

1 各國注冊前住院醫(yī)師參與臨床執(zhí)業(yè)資格

1.1 中國

1.1.1 中國內地 我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條第二款明確指出，未取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》者，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動[3]。目前，大批注冊前住院醫(yī)師在臨床實踐教學基地內承擔著大量的醫(yī)務工作，履行著住院醫(yī)師的相應職責。實踐

本文創(chuàng)新點：

筆者查閱了10年內的典型文獻，發(fā)現(xiàn)大部分研究是從醫(yī)學教育的角度出發(fā)，研究醫(yī)學培養(yǎng)中涉及的問題，而真正從法律的角度，在借鑒國外經驗的基礎上，深入探析注冊前住院醫(yī)師這一特殊群體執(zhí)業(yè)資格的比較研究寥寥無幾，為筆者提供了可探索的空間。

中，確有醫(yī)療糾紛案件發(fā)生，如：北大某教授術后并發(fā)肺栓塞搶救無效死亡，由于未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)學畢業(yè)生在上級醫(yī)師的指導下參與了治療和搶救，該畢業(yè)生被患方以“非法行醫(yī)”罪名起訴[4]。患者劉某，因血栓性血小板減少性紫癜引起的心肺腎等多器官功能衰竭搶救無效死亡，由于參與搶救的研究生無《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，其母以院方存在“非法行醫(yī)”為由，不配合醫(yī)療事故鑒定[5]。雖然2014年1月，衛(wèi)計委等7部門針對新階段的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓出臺了關于《建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》[1](簡稱《意見》)，但《意見》中僅針對培訓模式、培訓基地、培訓內容和培訓后的考核認證進行了規(guī)定，卻對于培訓過程中注冊前住院醫(yī)師的臨床執(zhí)業(yè)資格認證問題未曾提及。因此，就法律角度而言，注冊前住院醫(yī)師在未來的規(guī)范化培訓中，其參與臨床執(zhí)業(yè)資格仍是空白點，影響了醫(yī)學教育與培養(yǎng)。

1.1.2 中國香港[6]香港注冊前住院醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)資格的具體做法是在參照英國的基礎上結合其自身的情況制定的。香港醫(yī)學生需經歷為期5年的大學醫(yī)學教育，畢業(yè)后報名參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，通過考試后進入為期1年的住院醫(yī)師培訓。完成培訓后即可獲得香港醫(yī)務委員會批準，成為正式注冊醫(yī)師，進入全科或?？漆t(yī)師培訓之中。在香港，注冊前住院醫(yī)師即指在臨床承擔住院醫(yī)師工作的非正式注冊醫(yī)師，其臨床執(zhí)業(yè)資格的相關事宜由香港醫(yī)務委員會下設的執(zhí)照委員會負責組織實施，主要負責收患者、寫病例、開醫(yī)囑等，必須在上級醫(yī)師指導下參與臨床，相當于我國內地的試用期醫(yī)學畢業(yè)生或臨床研究生。為保證注冊前住院醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)時具有合法資格，香港《醫(yī)生注冊條例》[7]特別規(guī)定，香港大學和香港中文大學醫(yī)學院畢業(yè)的學生，需在通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試后，接受由醫(yī)管局統(tǒng)一安排的實習并給予臨時注冊，以住院實習醫(yī)師(即Housemen)的身份進入為期1年的住院醫(yī)師培訓。香港的注冊前住院醫(yī)師雖不能獨立行醫(yī)，也不是正式注冊醫(yī)師，但其已通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試并在有關部門臨時注冊，具備法定的臨床執(zhí)業(yè)資格及合法的身份稱謂，臨床執(zhí)業(yè)的合法性毋庸置疑。

1.2 國外

1.2.1 美國[8]美國醫(yī)學生必須通過3個階段的美國醫(yī)師執(zhí)照考試(USMLE)，即醫(yī)學生在讀二年級時參加一級考試，在讀四年級時參加二級考試，憑借二級考試成績，進入為期1年的住院醫(yī)師培訓。完成住院醫(yī)師培訓后，便可參加三級考試，通過三級考試后方可拿到《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，成為通科醫(yī)師。醫(yī)學畢業(yè)生在為期1年的住院醫(yī)師培訓期間，雖承擔著住院醫(yī)師的工作，但其不具備《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，既沒有處方權也不能獨立行醫(yī)，需在上級醫(yī)師指導下開展臨床診療活動，此類醫(yī)學畢業(yè)生可視為注冊前住院醫(yī)師。因此，為保障注冊前住院醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)時具有合法資格，美國醫(yī)學生在通過二級考試后，醫(yī)學委員會便授予其住院醫(yī)師教育資格，并要求其在實習生鑒定委員會報名注冊，經執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格認證后方可參與臨床執(zhí)業(yè)。確保注冊前住院醫(yī)師對基礎知識已牢固掌握的同時具備合法臨床執(zhí)業(yè)資格，減少臨床執(zhí)業(yè)風險和患者質疑。

1.2.2 英國[9]在英國，醫(yī)學生畢業(yè)后，需以注冊前住院醫(yī)師的身份在醫(yī)院進行1年的內、外科臨床實習訓練(即注冊前訓練)，并在上級醫(yī)師的指導下參與臨床執(zhí)業(yè)，擔任初級住院醫(yī)師職務。為保障注冊前住院醫(yī)師參與臨床執(zhí)業(yè)時具有合法資格，英國早在100多年前便將醫(yī)學院校畢業(yè)考試與國家醫(yī)師考試并軌，即醫(yī)學院校實行的畢業(yè)考試即為國家醫(yī)師考試，考試合格準予畢業(yè)，同時授予醫(yī)學學士學位和臨床執(zhí)業(yè)資格[9]。此外，英國在《醫(yī)療法》中早已明確體現(xiàn)了不同階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的注冊制度，醫(yī)學生在畢業(yè)實習期間雖不能獨立行醫(yī)，但其具有臨床執(zhí)業(yè)資格，并被英國醫(yī)學委員會自動“準注冊”[9](即為實習醫(yī)師臨床實踐活動專門設定的臨時注冊程序)，以示其在該培養(yǎng)期間的合法資格。

1.2.3 法國[10]法國的醫(yī)學生首先要接受3個階段的高等醫(yī)學教育。第一階段為期2年，以醫(yī)學基礎課程為主；第二階段為期4年，醫(yī)學課程與臨床實踐相結合；在順利完成前2個階段的課程并通過國家會考(ECN)后，相關部門將為學生頒發(fā)臨床與治療綜合證書，獲此證書的學生可根據(jù)考試成績、個人興趣及就業(yè)市場情況，進入畢業(yè)后為期1年的第三階段學習。第三階段學習分為全科和?？?個方向，完成培訓通過相關考核方可獲得全科或專科執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。在法國醫(yī)學生培養(yǎng)過程中，注冊前住院醫(yī)師即為處于第三階段承擔住院醫(yī)師工作的非正式醫(yī)師，相當于我國的試用期醫(yī)學畢業(yè)生或臨床研究生。為保障注冊前住院醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)時

本文背景：

由于我國醫(yī)學教育以及醫(yī)院的發(fā)展所需，注冊前住院醫(yī)師均承擔著查房、書寫病歷、參與診斷和手術等多種臨床工作。在很多特殊情況下，亦存在獨立處置的情形。雖然我國法律在逐步完善，但尚有一些問題未得到很好的解決，我國注冊前住院醫(yī)師在參與臨床執(zhí)業(yè)中缺乏資格，極易遭社會“非法行醫(yī)”的質疑。實踐中，確有一定比例的醫(yī)療糾紛案件發(fā)生，基于此現(xiàn)狀，有必要對該問題進行深入探討，力求對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的調整和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的有關制度建設提出合理建議，為未來住院醫(yī)師規(guī)范化培訓創(chuàng)造良好的法律環(huán)境。

具有合法資格，醫(yī)學生在完成第二階段學習通過ECN獲得臨床與治療綜合證書之后，還必須同時在大學、衛(wèi)生局以及勞動局取得三方注冊的臨床執(zhí)業(yè)資格認證后，方可以住院醫(yī)師的身份在教授的指導下參加科室的臨床活動[11]。

1.2.4 德國[12]德國的醫(yī)學畢業(yè)生在進入為期18個月的注冊前住院醫(yī)師培訓期間承擔著初級住院醫(yī)師職責，履行著對患者管理以及對病房管理的義務。在此階段他們無處方權、不可獨立行醫(yī)，需以接受“小班化”和“導師化”的指導方式參與臨床活動。為提高注冊前住院醫(yī)師培訓質量、保障注冊前住院醫(yī)師參與臨床執(zhí)業(yè)時具有合法資格，與英國相似，德國在培養(yǎng)醫(yī)學生過程中將醫(yī)學院校在校階段考試與國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試并軌，其在參與注冊前住院醫(yī)師培訓時已通過醫(yī)學院校在校階段考試，獲得碩士學位的同時被授予醫(yī)師稱號。注冊前住院醫(yī)師在臨床執(zhí)業(yè)期間具備法律認可資格以及合法身份稱謂，為臨床執(zhí)業(yè)掃清了障礙。

2 國內外注冊前住院醫(yī)師參與臨床執(zhí)業(yè)的資格對比

綜上所述，我國注冊前住院醫(yī)師與國外部分國家注冊前住院醫(yī)師參與臨床執(zhí)業(yè)的資格差異主要體現(xiàn)在臨床執(zhí)業(yè)資格獲取時間、認證和臨床執(zhí)業(yè)的合法身份稱謂兩大方面。

2.1 臨床執(zhí)業(yè)資格獲取時間及資格認證 由于各國醫(yī)師培養(yǎng)模式的差異，注冊前住院醫(yī)師在臨床執(zhí)業(yè)資格獲取時間上有所不同。根據(jù)我國現(xiàn)階段的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試制度，注冊前住院醫(yī)師將在畢業(yè)1～2年后方可獲得臨床執(zhí)業(yè)資格[2]。而英、德兩國因不同地區(qū)醫(yī)學院校之間的教學水平相對均衡，均將國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試與醫(yī)學院?？荚嚥④墸t(yī)學生通過醫(yī)學院?？荚嚭蠹纯色@得臨床執(zhí)業(yè)資格。美、法兩國則是將階段性考試融合在整個醫(yī)師培養(yǎng)過程中，通過二級考試或完成第二階段學習通過ECN后，醫(yī)學生于醫(yī)學院校畢業(yè)時也獲取了注冊前住院醫(yī)師的臨床執(zhí)業(yè)資格，有效地解決了注冊前住院醫(yī)師的臨床執(zhí)業(yè)資格問題。此外，美、英、法及中國香港均是通過完善的注冊機制給予注冊前住院醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)資格認證；同時法國還為參與臨床執(zhí)業(yè)的注冊前住院醫(yī)師頒發(fā)臨床與治療綜合證書，以保障其臨床執(zhí)業(yè)行為的合法性(見表1)，這些經驗十分值得借鑒。

2.2 臨床執(zhí)業(yè)的合法身份稱謂 國外多國已經為注冊前住院醫(yī)師授予了相應的合法身份稱謂，例如：法、德兩國直接賦予了其醫(yī)師稱號，美國稱其為住院醫(yī)師，英國和中國香港則分別稱其為注冊前住院醫(yī)師和住院實習醫(yī)師。而我國內地在現(xiàn)階段的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中，因注冊前住院醫(yī)師并未獲得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，不同于真正的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師，若直接賦予其住院醫(yī)師的身份稱謂，亦不符合實際。此外，注冊前住院醫(yī)師的技能水平遠高于本科在校教育參與臨床實習的實習醫(yī)師和見習醫(yī)師，但現(xiàn)實中，常將注冊前住院醫(yī)師與其他類型的醫(yī)學生相混淆，極易加深患者的誤解，從而引發(fā)醫(yī)患糾紛。

3 思考及建議

在我國開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓這一現(xiàn)實背景下，與此相關的資格問題卻未得到很好的解決。筆者認為，欲提高注冊前住院醫(yī)師臨床實踐技能，培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師，必先為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓營造良好的法律環(huán)境。而良好臨床執(zhí)業(yè)環(huán)境的營造是一個健全的至上而下的法律保障體系。因此，筆者認為，可從以下幾個方面來解決注冊前住院醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)資格問題：其一，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的修改已提上日程，應正式以立法的形式確立注冊前住院醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)的法定地位，將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的有關規(guī)定上升至立法層面。其二，可借鑒國外經驗、結合本國國情，考慮調整執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的報考時間，令醫(yī)學生在校期間提前報考，畢業(yè)后獲得臨床執(zhí)業(yè)資格，保證畢業(yè)生在參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓時已具有臨床搪業(yè)資格。 其三，注冊前住院醫(yī)師可在通過相關考核后，由醫(yī)院的某部門頒發(fā)證書，同時衛(wèi)生行政部門給予辦理臨時注冊。若衛(wèi)生行政部門不方便辦理臨時注冊，可允許醫(yī)院將授權的注冊前住院醫(yī)師名單報至衛(wèi)生局備案。

注冊前住院醫(yī)師接觸患者、進行侵襲性操作的目的是在此過程中學習臨床技能。沒有法律授權的合法臨床執(zhí)業(yè)資格，注冊前住院醫(yī)師接觸患者易被誤認為“非法行醫(yī)”，從而極大地削弱了帶教教師的積極性，使學生的實踐機會受到限制，并且學生對諸多醫(yī)療操作缺乏經驗，更會增加其臨床執(zhí)業(yè)后的操作風險，影響患者的長遠利益。因此，確立注冊前住院醫(yī)師參與臨床執(zhí)業(yè)的合法資格應當受到相關部門重視，為未來住院醫(yī)師規(guī)范化培訓營造良好的法律環(huán)境。

[1]《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度的指導意見》出臺[J].中國信息界-e醫(yī)療,2014(2):10.

同行評議：

本文著力對注冊前住院醫(yī)師參與臨床執(zhí)業(yè)資格問題進行探討，為進一步完善我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的有關制度建設提供經驗借鑒。

[2]新版《醫(yī)師資格考試報名資格規(guī)定》公布實施[J].河北中醫(yī),2014,36(3):424-424.

[3]中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法[J].中華人民共和國最高人民檢察院公報,1998,3:3-8.

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[5]鄭雪倩,賈嫚.醫(yī)學生實習中的診療行為分析[J].中國衛(wèi)生人才,2012(5):42-44.

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表1 各國注冊前住院醫(yī)師參與臨床執(zhí)業(yè)資格對比簡表

[7]The Medical Council of Hong Kong.List of registered doctors [EB/OL].[2015-05-21].http://www.mchk.org.hk/.

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修回日期：2015-06-14)

(本文編輯：崔麗紅)

·全科醫(yī)生知識窗·

Comparative Study of the Qualifications of Pre-registered Resident Doctors Participating in Clinical Practice Between China and Other Countries

GUZi-yu,WANGAn-qi,ZHENGXue-qian,etal.

SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

Pre-registered resident doctors refers to those who act as resident doctors before they acquire the Qualification Certificate of Doctors or the Practicing Certificate of Doctors.From the perspective of law,this study expounded the qualifications of pre-registered resident doctors participating in clinical practice in different countries and analyzed the differences among different countries.Drawing from the advanced experience of other counties,we put forward rational suggestions for the qualifications of pre-registered resident doctors participating in clinical practice in China and promote the legalization of standardized training of resident doctors.

Residency positions;Pre-registered residentsdoctor;Practicing qualifications;Standardized training of residents

100069北京市，首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院(顧梓玉，王安其)；中國醫(yī)院協(xié)會法制專業(yè)委員會(鄭雪倩，高樹寬)

鄭雪倩，100034 北京市，中國醫(yī)院協(xié)會法制專業(yè)委員會；

E-mail：huaweisuo@x263.net

R 19

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.27.026

2015-02-24；