胡 琳，權(quán) 莉，張 莉，蔣 升

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·臨床診療提示·

新診斷酮癥傾向2型糖尿病患者臨床特點及胰島素抵抗分析

胡 琳，權(quán) 莉，張 莉，蔣 升

目的 分析新診斷酮癥傾向2型糖尿病(KPD)患者的臨床特點及其胰島素抵抗程度。方法 選取2010年1月—2014年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科收治住院的新診斷2型糖尿病(T2DM)患者327例，其中KPD患者(KPD組)211例，無酮癥傾向T2DM患者(T2DM組)116例，比較并分析兩組患者臨床特點及胰島素抵抗相關(guān)指標。結(jié)果 KPD組患者男性比例、糖化血紅蛋白(HbA1c)、餐后2 h血糖(2 hPPG)、總膽固醇(TC)、TyG2及糖尿病周圍神經(jīng)病變患病率高于T2DM組(P<0.05)；KPD組患者年齡小于T2DM組(P<0.05)。T2DM組20～40歲患者36例，占31.0%；KPD組20～40歲患者114例，占54.0%。KPD組20～40歲患者HbA1c水平、TyG、TyG2、log〔三酰甘油(TG)/高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〕高于T2DM組(P<0.05)。KPD組男性患者年齡、餐后2 h胰島素(2 hPINS)低于T2DM組，TC、TyG2、log(TG/HDL-C)及糖尿病周圍神經(jīng)病變患病率高于T2DM組(P<0.05)。KPD組女性患者腰臀比、HbA1c水平、糖尿病周圍神經(jīng)病變患病率高于T2DM組(P<0.05)。結(jié)論 在新診斷T2DM患者中，KPD患者較無酮癥傾向T2DM患者發(fā)病早、2 hPPG水平更高、血脂紊亂更明顯；在新診斷T2DM青壯年(20～40歲)患者中，KPD患者較無酮癥傾向T2DM患者存在更嚴重的胰島素抵抗；并且男性中KPD患者較無酮癥傾向T2DM患者存在更嚴重的胰島素抵抗，但女性患者的胰島素抵抗無明顯差異。

糖尿病,2型；糖尿病酮癥酸中毒；胰島素抵抗

胡琳，權(quán)莉，張莉，等.新診斷酮癥傾向2型糖尿病患者臨床特點及胰島素抵抗分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(27)：3347-3351.[www.chinagp.net]

Hu L,Quan L,Zhang L,et al.Clinical characteristics and insulin resistance analysis of newly diagnosed patients with ketosis-prone type-2 diabetes[J].Chinese General Practice，2015，18(27)：3347-3351.

新診斷酮癥傾向2型糖尿病(KPD)是糖尿病中的一種特殊類型，表現(xiàn)為發(fā)病時即出現(xiàn)酮癥，但其生化特點及轉(zhuǎn)歸既不同于經(jīng)典1型糖尿病(T1DM)，又不完全類似于2型糖尿病(T2DM)[1-2]。近年來國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)，KPD患者多合并多種代謝紊亂，其合并代謝綜合征的比例高于普通T2DM患者[3]。本研究旨在通過對211例KPD患者臨床資料進行分析，探討KPD患者臨床特點及胰島素抵抗程度，以期為此類患者的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2014年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科收治住院的新診斷T2DM患者327例，其中KPD患者(KPD組)211例，無酮癥傾向T2DM患者(T2DM組)116例，均符合1998年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標準[4]。KPD納入標準：病程≤1年者；無明顯誘因(感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等)出現(xiàn)酮癥者〔血糖>13.9 mmol/L，血酮>0.6 mmol/L 或尿酮體(+)及以上〕。排除標準：(1)其他特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病患者；(2)嚴重肝、腎功能損害等器質(zhì)性疾病患者。研究方案經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會通過，所有受檢者簽訂知情同意書。

1.2 研究方法 記錄患者性別、年齡、糖尿病家族史、腰圍、身高、體質(zhì)量，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰臀比，測量血壓、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPPG)、空腹胰島素(FINS)、餐后2 h胰島素(2 hPINS)、血脂、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、脂蛋白a、游離脂肪酸水平。血液、尿液指標均在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科完成。HbA1c水平檢測采用美國HA-8160型糖化血紅蛋白儀及其提供的試劑；血糖水平檢測采用葡萄糖氧化酶法；胰島素水平檢測采用放射免疫法(濰坊3V集團公司放射免疫試劑盒，XH.6010型Y放射免疫技術(shù)儀)，批內(nèi)變異系數(shù)5.5%(n=4)，批間變異系數(shù) 9.8%；血脂水平檢測采用標準酶比色法；載脂蛋白A1、載脂蛋白B、脂蛋白a水平檢測采用免疫透射比濁法，游離脂肪酸水平檢測采用標準酶比色法。脂肪肝采用肝臟超聲掃描測定，并由2010年中國肝臟疾病協(xié)會制定的診斷標準診斷[5]；頸動脈粥樣硬化由頸部血管超聲掃描測定；糖尿病周圍神經(jīng)病變由肌電圖室專人屏蔽操作，應(yīng)用日本Neuropack2.MEM-7102A/K型肌電圖儀測定。

胰島素抵抗相關(guān)指標的計算：穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=〔FPG(mmol/L)×FINS(mU/L)〕/22.5；穩(wěn)態(tài)模型胰島素分泌指數(shù)(HOMA-B)=20×FINS/(FPG-3.5)[6]；由三酰甘油(TG)與FPG所得簡易指數(shù)TyG=ln〔TG(mg/dl)×FPG(mg/dl)〕/2，由TG與2 hPPG所得簡易指數(shù)TyG2=ln〔TG(mg/dl) ×2 hPPG(mg/dl)〕/2；HOMA-IR≥2.8診斷為胰島素抵抗[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特點及胰島素抵抗相關(guān)指標比較 KPD組患者男性比例、HbA1c、2 hPPG、TC、TyG2及糖尿病周圍神經(jīng)病變患病率高于T2DM組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；KPD組患者年齡小于T2DM組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者糖尿病家族史、腰圍、BMI、腰臀比、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、FPG、FINS、2 hPINS、TG、HDL-C、LDL-C、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、脂蛋白a、游離脂肪酸、HOMA-IR、HOMA-B、TyG、log(TG/HDL-C)、脂肪肝患病率、頸動脈粥樣硬化患病率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組20～40歲患者臨床特點及胰島素抵抗相關(guān)指標比較 T2DM組20～40歲患者36例，占31.0%；KPD組20～40歲患者114例，占54.0%。KPD組20～40歲患者HbA1c水平、TyG、TyG2、log(TG/HDL-C)高于T2DM組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組20～40歲患者男性比例、糖尿病家族史、腰圍、BMI、腰臀比、SBP、DBP、FPG、2 hPPG、FINS、2 hPINS、TG、TC、HDL-C、LDL-C、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、脂蛋白a、游離脂肪酸、HOMA-IR、HOMA-B、脂肪肝患病率、頸動脈粥樣硬化患病率及糖尿病周圍神經(jīng)病變患病率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3 兩組不同性別患者臨床特點及胰島素抵抗相關(guān)指標比較 KPD組男性患者年齡、2 hPINS低于T2DM組，TC、TyG2、log(TG/HDL-C)及糖尿病周圍神經(jīng)病變患病率高于T2DM組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組男性患者糖尿病家族史、腰圍、BMI、腰臀比、SBP、DBP、HbA1c、FPG、2 hPPG、FINS、TG、HDL-C、LDL-C、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、脂蛋白a、游離脂肪酸、HOMA-IR、HOMA-B、TyG、脂肪肝患病率、頸動脈粥樣硬化患病率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。KPD組女性患者腰臀比、HbA1c水平、糖尿病周圍神經(jīng)病變患病率高于T2DM組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組女性患者年齡、糖尿病家族史、腰圍、BMI、SBP、DBP、FPG、2 hPPG、FINS、2 hPINS、TG、TC、HDL-C、LDL-C、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、脂蛋白a、游離脂肪酸、HOMA-IR、HOMA-B、TyG、TyG2、log(TG/HDL-C)、脂肪肝患病率、頸動脈粥樣硬化患病率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

3 討論

1987年Winter等[7]首先報道一組美國非裔糖尿病患者，其雖然以酮癥酸中毒起病，但臨床表現(xiàn)和代謝特征卻類似于T2DM。之后，在美國土著人、日本人、中國人、西班牙人中等相繼報道了類似病例[2]。這類患者以典型的高血糖癥狀及自發(fā)性酮癥起病，但具有T2DM的臨床特征，并缺乏胰島細胞自身免疫的證據(jù)，隨著對糖尿病分型認識地不斷深入，更多學(xué)者稱其為KPD[3]。近年來，隨著其發(fā)病率的增高，KPD越來越被臨床醫(yī)生所關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，KPD患者有以下臨床特征：發(fā)病年齡38.4歲左右；男性較多，男∶女約為6.5∶1；以自發(fā)酮癥或酮癥酸中毒起病，就診時血糖水平較高；近一半患者有糖尿病家族史；體型偏胖，脂肪肝患病率高達69.3%，發(fā)病時已有頸動脈粥樣硬化斑塊患者約占42.6%；發(fā)病過程無明顯的自身免疫依據(jù)；對胰島素的依賴非永久性，而階段需要胰島素治療，與大多數(shù)臨床研究結(jié)果[1-3]相一致。

表1 T2DM組與KPD組患者臨床特點及胰島素抵抗相關(guān)指標比較

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，HbA1c=糖化血紅蛋白，F(xiàn)PG=空腹血糖，2 hPPG=餐后2 h血糖，F(xiàn)INS=空腹胰島素，2 hPINS=餐后2 h胰島素，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HOMA-IR=穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)，HOMA-B=穩(wěn)態(tài)模型胰島素分泌指數(shù)；a為χ2值；b為部分病例數(shù)據(jù)缺失

表2 T2DM組與KPD組20～40歲患者臨床特點及胰島素抵抗相關(guān)指標比較

注：a為χ2值；b為部分病例數(shù)據(jù)缺失

表3 T2DM組與KPD組男性患者臨床特點及胰島素抵抗相關(guān)指標比較

注：a為χ2值；b為部分病例數(shù)據(jù)缺失

表4 T2DM組與KPD組女性患者臨床特點及胰島素抵抗相關(guān)指標比較

注：a為χ2值；b為部分病例數(shù)據(jù)缺失

多個研究表明，KPD較新診斷T2DM存在更嚴重的胰島素抵抗，是患者發(fā)生酮癥的重要原因[1,8]。而胰島素抵抗與諸多原因相關(guān)，既往研究提示，KPD與BMI、血脂異常、性別、高血壓、脂肪肝等相關(guān)[9-10]。既往研究已證實，TG/HDL與大血管病變、冠心病存在獨立相關(guān)關(guān)系，并且與T2DM胰島素抵抗等功能缺陷密切相關(guān)[11]。近年來，Simental-Mendía等[12]和Guerrero-Romero等[13]提出了TyG，發(fā)現(xiàn)其在不同糖耐量人群中與高胰島素鉗夾試驗M值有很好的相關(guān)性(r=-0.681,P<0.01)，TyG診斷胰島素抵抗時靈敏度(96.5%)和特異度(85.0%)均較高。國內(nèi)研究也已證實，TyG、TyG2可作為健康人群、血糖受損及T2DM患者胰島素抵抗的簡易指標[14-15]。

本研究對胰島素抵抗相關(guān)指標研究時發(fā)現(xiàn)，KPD組與T2DM組相比，胰島素抵抗相關(guān)指標未見差異，表現(xiàn)為較高的HbA1c、FPG、TC水平及糖尿病周圍神經(jīng)病變患病率，并且存在平均發(fā)病年齡小、男性比例高的特點。這與目前大多數(shù)研究結(jié)果KPD患者存在更嚴重的胰島素抵抗[1，9]不一致?？紤]到本研究中兩組之間受年齡、性別因素差異的影響，故需對年齡、性別因素分層后再進行臨床特點及胰島素抵抗相關(guān)指標的分析。

單獨對年齡在20～40歲的患者進行分析時發(fā)現(xiàn)，KPD組20～40歲患者的胰島素抵抗相關(guān)指標：TyG、TyG2、log(TG/HDL-C)高于T2DM組，提示在新診斷T2DM青壯年(20～40歲)患者中，KPD患者存在更嚴重的胰島素抵抗。因此，在對青壯年KPD患者治療時，更應(yīng)關(guān)注胰島素抵抗的改善。

對性別進行分層后發(fā)現(xiàn)，KPD組男性患者較T2DM組存在更高的TyG2、log(TG/HDL-C)，而2 hPINS低于T2DM組。高胰島素抵抗指數(shù)提示在新診斷T2DM患者中，男性KPD患者較無酮癥傾向T2DM患者存在更嚴重的胰島素抵抗，對新診斷T2DM的男性患者更應(yīng)提高警惕，并且在治療上給予更多改善胰島素抵抗的措施。而對于女性患者，本研究顯示KPD組與T2DM組相比表現(xiàn)為更高的HbA1c水平，在胰島素抵抗方面無差異。

綜上所述，新診斷T2DM青壯年患者中，KPD患者存在更嚴重的胰島素抵抗；并且在新診斷T2DM患者中，男性KPD患者較無酮癥傾向T2DM患者存在更嚴重的胰島素抵抗，而女性患者的胰島素抵抗無明顯差異。提示在對男性KPD患者及青壯年KPD患者治療時，更應(yīng)關(guān)注胰島素抵抗的改善，為臨床治療提供了借鑒。但本研究尚存在樣本含量偏低、未按民族分類等不足，有待于后期進一步研究。

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(本文編輯：陳素芳)

Clinical Characteristics and Insulin Resistance Analysis of Newly Diagnosed Patients With Ketosis-prone Type-2 Diabetes

HULin,QUANLi,ZHANGLi,etal.

DepartmentofEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830013,China

Objective To investigate the clinical characteristics of newly diagnosed patients with ketosis-prone type-2 diabetes (KPD) and analyze the degree of insulin resistance.Methods Enrolled 327 newly diagnosed patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) who received treatment in the Department of Endocrinology of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2010 to January 2014.We assigned 211 KPD patients into KPD group and 116 non-ketosis T2DM patients into T2DM group.Comparison was made between the two groups in clinical features and the relevant indexes of insulin resistance.Results KPD group was higher (P<0.05) than T2DM group in male ratio,HbA1c,2 hPPG,TC,TyG2 and the prevalence of diabetic peripheral neuropathy;KPD group was lower(P<0.05) than T2DM group in age.In T2DM group,there were 36 patients aged 20-40,accounting for 31.0%;in KPD group,there were 114 patients were aged 20-40,accounting for 54.0%.KPD group was higher (P<0.05) than T2DM group in HbA1c,TyG,TyG2 and log (TG/HDL-C) of patients aged 20-40.KPD group was lower (P<0.05) in the age and 2 hPINS and higher(P<0.05) in the TC,TyG2,log(TG/HDL-C) and the prevalence of diabetic peripheral neuropathy than T2DM group of male patients.KPD group was higher (P<0.05)than T2DM group in WHR,HbA1cand the prevalence of diabetic peripheral neuropathy of female patients.Conclusion Among patients with newly diagnosed T2DM,KPD patients have younger age of onset,higher 2 hPPG level,and more obvious lipid disorder than those non-ketotic T2DM patients.Among patients with newly diagnosed T2DM aged 20-40,KPD patients have more serious insulin resistance than that of non-ketotic T2DM patients,and the case is more serious among male patients and is not significant among female patients.

Diabetes mellitus,type 2；Diabetic ketoacidosis；Insulin resistance

830013新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科(胡琳，權(quán)莉，蔣升)；武警新疆總隊醫(yī)院眼科(張莉)

蔣升，830013新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科；E-mail:xjjsh@126.com

R 587.1

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.27.019

2015-02-12；

2015-08-05)