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專家共識(shí)
——2015膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(shí)更新要點(diǎn)

膽汁淤積性肝病是一組以膽汁淤積為主要表現(xiàn)的臨床常見疾病。近年來，對該病的診斷治療取得迅速進(jìn)展。繼《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(shí)》2009版及2013版之后，近2年膽汁淤積性肝病診斷治療的資料進(jìn)一步積累，經(jīng)過對相關(guān)數(shù)據(jù)死亡總結(jié)分析，形成了《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(shí)：2015年更新》。

1 膽汁淤積性肝病的藥物治療新增TUDCA

TUDCA是?；撬崤c熊去氧膽酸(UDCA)的結(jié)合形式，為人膽汁中天然存在的親水性膽汁酸，是熊去氧膽酸的生理活性形式，參與“腸肝循環(huán)”，在回腸末端通過主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式被吸收利用?？诜UDCA相對于UDCA能被更好地富集，可以更有效地促進(jìn)膽汁池的親水性轉(zhuǎn)化，保護(hù)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和膽管細(xì)胞。

2 原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化(PBC)的治療進(jìn)展

2.1 UDCA 張奉春等研究結(jié)果顯示，PBC患者UDCA治療后3個(gè)月，總膽紅素(TBil)、清蛋白(ALB)、堿性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)改善最為顯著，隨訪數(shù)月至1年，上述指標(biāo)趨于平穩(wěn)。采用Paris標(biāo)準(zhǔn)、Barcelona標(biāo)準(zhǔn)，對患者經(jīng)UDCA治療3、6、12個(gè)月后的上述生化指標(biāo)進(jìn)行評估分析發(fā)現(xiàn)，Paris標(biāo)準(zhǔn)、Barcelona標(biāo)準(zhǔn)能顯著區(qū)分患者長期預(yù)后。與1年后相比，治療6個(gè)月時(shí)的上述生化指標(biāo)則顯示出更高或相同的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，更低的陰性似然比。隨訪發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)不良結(jié)局的5年生存率和10年生存率分別為86%和63%。UDCA治療6個(gè)月后的生化指標(biāo)可以替代1年后的生化指標(biāo)而預(yù)測PBC的長期預(yù)后，有助于早期判斷PBC的預(yù)后，以及更早決定是否需嘗試進(jìn)行其他治療。

2.2 TUDCA 有研究對TUDCA治療PBC的療效進(jìn)行了探討。Setchell等給24例PBC患者每天服用500～1 500 mg TUDCA，結(jié)果證實(shí)，膽汁中熊去氧膽酸含量達(dá)34%～41%，同時(shí)伴隨著疏水性原生膽酸的減少，這表明服用TUDCA可使膽汁酸池更大程度地向親水性轉(zhuǎn)化，可顯著改善PBC患者的生物化學(xué)應(yīng)答。隨后該研究聯(lián)用氣相色譜-質(zhì)譜進(jìn)一步檢查了TUDCA在PBC患者中的代謝，結(jié)果證實(shí)，即使給予最高劑量的TUDCA(1 500 mg/d)也不會(huì)導(dǎo)致對人體有害的膽汁酸石膽酸的增加。

2.3 UDCA生物化學(xué)應(yīng)答欠佳患者的治療 對于如何治療對UDCA生物化學(xué)應(yīng)答欠佳的患者，目前還沒有達(dá)成共識(shí)(B2)，布地奈德、奧貝膽酸有望成為對UDCA生物化學(xué)應(yīng)答不佳患者的治療選擇。

2.4 PBC治療新進(jìn)展 奧貝膽酸(OCA)是一種半合成的初級(jí)膽汁酸鵝去氧膽酸的類似物，能夠選擇性激活膽汁酸核受體FXR。研究提示，OCA具有較好的抗膽汁淤積、抗炎癥和抗纖維化的作用。為評估OCA用于治療對UDCA治療反應(yīng)不佳PBC患者的安全性和有效性，Hirschfield等一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照臨床研究結(jié)果提示，與安慰劑相比，OCA可顯著降低UDCA治療反應(yīng)不佳PBC患者的AKP、GGT和ALT水平，劑量10～50 mg均有效?？紤]OCA引起的血生化治療反應(yīng)在12個(gè)月非盲擴(kuò)展試驗(yàn)中持續(xù)存在，研究人員仍在努力對OCA長期使用的安全性和有效性進(jìn)行評估，OCA有望成為PBC的新治療藥物。

3 原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)的診療進(jìn)展

3.1 轉(zhuǎn)氨酶不呈比例升高的PSC患者應(yīng)進(jìn)行肝活檢以排除或確診合并自身免疫性肝炎。

3.2 考慮PSC的患者應(yīng)檢測血清IgG4濃度以排除IgG4自身免疫性胰腺炎相關(guān)性硬化性膽管炎。

3.3 PSC患者不推薦應(yīng)用UDCA進(jìn)行治療。

3.4 合并自身免疫性肝炎的PSC成人患者可以應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和其他免疫抑制藥物來進(jìn)行治療。

(摘自：中國醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng))