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中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變眼底影像學(xué)特征與治療

陸人杰唐風(fēng)雷朱珊梅朱太春1

(常州市第三人民醫(yī)院藥事科，江蘇常州213000)

關(guān)鍵詞〔〕中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變；漿液性脫離；視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞；眼底影像學(xué)

1常州市第三人民醫(yī)院眼科

第一作者：陸人杰(1987-)，男，碩士，藥師，主要從事眼科臨床藥學(xué)研究。

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(CSC)是視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)屏障功能和(或)色素上皮細(xì)胞連接受損，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管滲出液體通過RPE損害處滲漏到神經(jīng)上皮和(或)色素上皮下，造成黃斑部水腫脫離，進(jìn)而視功能受損。本文分析各種眼底影像學(xué)特征對診斷CSC的意義。

1流行病學(xué)

繼年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞之后，CSC成為第4位最常見的視網(wǎng)膜病變〔1〕。男女CSC發(fā)病率比約為6∶1，主要為中年患者，兒童或老年患者也可能發(fā)病〔2，3〕。CSC雙眼患病率高達(dá)40%，其中慢性患者常雙眼發(fā)病，對單眼發(fā)病患者建議檢查對側(cè)眼。

2風(fēng)險因素與相關(guān)因素

目前尚未完全明確CSC發(fā)病因素，但皮質(zhì)類固醇與CSC發(fā)病密切相關(guān)。皮質(zhì)類固醇可造成脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性增加，影響視網(wǎng)膜色素上皮離子轉(zhuǎn)運(yùn)，干擾RPE生理泵正常作用。從性格特征上來說，“A型”性格特征的CSC患者中皮質(zhì)醇和腎上腺素水平高于“B型”，側(cè)面反映出皮質(zhì)類固醇對CSC發(fā)病的影響。精神壓力增加會升高內(nèi)源性皮質(zhì)醇水平，增加患者吸煙和飲酒的可能性，吸煙和飲酒又能抑制一氧化氮(NO)擴(kuò)張血管，造成脈絡(luò)膜毛細(xì)血管收縮。

3眼底影像學(xué)特征

3.1眼底熒光血管造影目前CSC的診斷主要依靠眼底熒光血管造影(FFA)，約95%CSC患者FFA顯示RPE滲漏，RPE屏障功能受到破壞，繼而熒光素滲漏。滲漏灶大多距離黃斑中心凹0.5～1.5 mm處，該區(qū)域及其相應(yīng)的脈絡(luò)膜代謝旺盛。慢性CSC患者呈多處RPE滲漏，滲漏灶處平均脈絡(luò)膜厚度高于未滲漏灶〔3〕。滲漏灶通常位于后極部的鼻上方象限，位置、數(shù)量、類型及滲漏液量均影響患者視力變化。錐細(xì)胞離中心凹越近分布越多，滲漏灶距黃斑中心凹越近，滲漏面積越大，患者視力越差。視網(wǎng)膜脫離與漿液滲漏之間不存在必然關(guān)系，當(dāng)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜發(fā)生脫離而FFA未見明顯滲漏時則表明病變處于恢復(fù)或間歇階段，臨床應(yīng)警惕脫離區(qū)域以外存在滲漏灶的可能性。

發(fā)病初期滲漏液黏稠度低，在色素上皮層穿透性強(qiáng)，常表現(xiàn)為噴出型；反之，發(fā)病時間較久后滲漏液黏稠度高，常表現(xiàn)為墨漬狀擴(kuò)散型?！盁焽铇印睗B漏是最典型的噴出型滲漏形態(tài)，患病率為7%～25%〔4〕，其滲漏速度明顯比其他類型快，快速滲漏可能與邊緣撕裂的RPE有關(guān)，漿液通過開口滲漏直接進(jìn)入視網(wǎng)膜下腔，常見于初發(fā)或急性發(fā)病的患者，滲漏灶多為單個，黃斑部不留痕跡或僅有輕度的色素紊亂，預(yù)后較好，病程較短?！澳珴n樣”和“蘑菇樣”滲漏形態(tài)較為罕見，“墨漬樣”滲漏由一個或數(shù)個滲漏灶緩慢滲出并逐漸向四周彌散，常見于反復(fù)發(fā)作或遷延不愈的患者，預(yù)后較差，病程較長。復(fù)發(fā)患者常伴有新滲漏灶，在原有滲漏灶上重復(fù)滲漏者較少。

3.2光學(xué)相干斷層成像(OCT)運(yùn)用OCT掃描CSC患眼發(fā)現(xiàn)96%的滲漏灶存在RPE異?！?〕。RPE隆起表示疾病可能正處在活動期，OCT上RPE隆起與FFA上滲漏灶對應(yīng)〔6〕，但OCT影像特征與FFA的熒光素滲漏形態(tài)無關(guān)。

運(yùn)用OCT詳細(xì)描述RPE和外層視網(wǎng)膜形態(tài)學(xué)特征能有效評估CSC分期、監(jiān)測脈絡(luò)膜病理變化〔7〕。通常急性CSC患眼中脫離的視網(wǎng)膜后表面增厚，而晚期慢性CSC患眼中脫離的視網(wǎng)膜后表面變薄。早期或晚期慢性CSC出現(xiàn)強(qiáng)反光點(diǎn)和視網(wǎng)膜下滲出液的概率比急性CSC高。FFA對CSC細(xì)微的漿液性脫離難以發(fā)現(xiàn)，對有無色素上皮脫離難以區(qū)分，當(dāng)損害的RPE恢復(fù)后無法顯示熒光滲漏時僅使用FFA可能導(dǎo)致漏診或誤診。而OCT在這方面具有明顯優(yōu)勢，它能敏感檢測出視網(wǎng)膜組織與漿液性滲漏液間明顯的光學(xué)界面及細(xì)微的神經(jīng)上皮層隆起，卻不受RPE萎縮程度的影響，能鑒別其他疾病，幫助確診CSC〔8〕。OCT非侵襲性檢測更安全、省時、重復(fù)性更強(qiáng)，適用于隨訪觀察患者病情變化。但其缺陷在于僅是橫斷面檢查，不能在空間上確定患眼滲漏灶位置，且成像效果易受屈光間質(zhì)混濁的影響，明顯的散光、角膜混濁、晶狀體混濁、玻璃體積血等患眼不適合OCT檢查。

3.3吲哚菁綠血管造影(ICGA)ICGA顯示63%～100%的CSC患眼存在血液充盈延遲〔9〕，這與使用激光多普勒血流儀檢測CSC患眼脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流的結(jié)論一致〔10〕，CSC患眼脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流量明顯低于正常眼，脈絡(luò)膜循環(huán)障礙繼發(fā)RPE損害。FFA早期顯示的RPE點(diǎn)狀熒光對應(yīng)于ICGA顯示的脈絡(luò)膜充盈延遲區(qū)；FFA中后期顯示的RPE熒光滲漏對應(yīng)于ICGA顯示的脈絡(luò)膜強(qiáng)熒光滲漏區(qū)；因RPE萎縮而表現(xiàn)的局灶性窗樣熒光缺損對應(yīng)于ICGA顯示的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管小葉擴(kuò)張或缺血。充盈延遲區(qū)內(nèi)的強(qiáng)烈滲漏、毛細(xì)血管小葉的擴(kuò)張及缺血、渦靜脈分支的擴(kuò)張及滲漏等病理性改變都是局部脈絡(luò)膜血管瘀血的體現(xiàn)，患者視網(wǎng)膜脫離復(fù)位后若仍存在脈絡(luò)膜毛細(xì)血管小葉高通透性即存在CSC復(fù)發(fā)的病理基礎(chǔ)。因此，有理由相信脈絡(luò)膜血管阻塞是CSC發(fā)病的重要環(huán)節(jié)之一。ICGA能顯示出CSC脈絡(luò)膜循環(huán)障礙，卻無法跟蹤觀察RPE的病理變化，建議臨床上將ICGA與OCT聯(lián)合診斷和檢測CSC。

3.4眼底自發(fā)熒光(AF)AF主要用于反映眼底功能。熒光體受激發(fā)射熒光，熒光主要來源于RPE細(xì)胞中的脂褐素，脂褐素量是RPE細(xì)胞新陳代謝活性的間接衡量指標(biāo)〔11〕。感光細(xì)胞死亡之前發(fā)現(xiàn)RPE細(xì)胞負(fù)荷大量脂褐素，因此，AF間接反映活體RPE及感光細(xì)胞的代謝狀態(tài)，AF明顯增強(qiáng)預(yù)示感光細(xì)胞大量死亡。急性CSC可能在滲漏區(qū)和視網(wǎng)膜脫離區(qū)出現(xiàn)AF增強(qiáng)，與RPE新陳代謝活性增強(qiáng)有關(guān)。經(jīng)長期病變損害后AF減弱或消失，表明感光細(xì)胞缺損、RPE新陳代謝活性減弱。急性CSC中，強(qiáng)AF與視網(wǎng)膜脫離范圍對應(yīng)，而慢性CSC中AF強(qiáng)弱程度不等。若FFA顯示的熒光滲漏灶位于盤狀脫離范圍之外或鄰邊界位置，特別是上方區(qū)域，AF有顯示；若位于下方區(qū)域則AF無法顯示；位于中央時僅顯示黃斑區(qū)弱AF。AF有助于區(qū)分CSC急性和慢性的復(fù)發(fā)形式，幫助臨床醫(yī)師鑒別不宜激光治療的患者。AF的缺陷在于受到屈光介質(zhì)和患者固視能力的限制。

3.5電生理現(xiàn)象多焦視網(wǎng)膜電圖(mf-ERG)通過振幅反應(yīng)密度構(gòu)成三維立體地形圖以反映視網(wǎng)膜視錐細(xì)胞的功能。CSC患者mf-ERG中心尖峰明顯降低，表明黃斑中心凹的視功能受損；1環(huán)、2 環(huán)的反應(yīng)密度明顯下降表明病變累及黃斑區(qū)視功能；a波、b波異常表明CSC存在光感受器異常和視網(wǎng)膜內(nèi)層出現(xiàn)功能障礙。目前關(guān)于CSC患者a波、b波異常有3種描述：①除黃斑中心凹及黃斑脫離區(qū)外，a波、b波幅值均降低，b波潛伏期延長；②黃斑區(qū)a波、b波幅值降低，a波、b波潛伏期均延長；③1～2環(huán)的a波、b波幅值降低，b波潛伏期延長?；颊咦罴殉C正視力的改善程度和黃斑中心凹厚度的降低幅度與黃斑中心凹mf-ERG響應(yīng)情況密切相關(guān)〔12〕。視力和眼底無明顯異常的CSC患者出現(xiàn)mf-ERG振幅降低時則表明該眼視網(wǎng)膜功能受損〔13〕，黃斑及附近區(qū)域視網(wǎng)膜功能較健康眼差但較患病眼好，可能處于患病眼和健康眼之間的病理過程或潛在的病變階段，在某種程度上可以解釋臨床上部分CSC患者先后雙眼發(fā)病現(xiàn)象。mf-ERG適用于檢測潛在的、微小的視網(wǎng)膜病變，但無法作為RPE功能的檢測手段〔14〕。

4治療方法

激光光凝治療能加速恢復(fù)視力，但視力恢復(fù)的最終結(jié)果與未激光治療相近〔15〕。光動力療法(PDT)是慢性CSC首選治療方法，亦適用于急性CSC患者〔16〕。玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子可降低脈絡(luò)膜高滲透性，降低黃斑中心凹厚度和提高視力〔17〕，已成為治療慢性、頑固性或彌漫性滲漏患者的選擇之一，也可終止激光光凝誘發(fā)的脈絡(luò)膜新生血管(CNV)〔18〕?？紤]到CSC發(fā)病機(jī)制多樣性，合理聯(lián)用PDT和抗血管內(nèi)皮生長因子治療慢性CSC或許有益〔19〕。

長期攝入外源性皮質(zhì)類固醇的患者減少或停止攝入可改善CSC病情。有報道稱〔20〕，口服米非司酮(200 mg，1次/d)12 w后發(fā)現(xiàn)視力改善，慢性CSC患者口服利福平后視網(wǎng)膜下積液完全消失〔21〕。CSC的改善可能與米非司酮、利福平影響皮質(zhì)類固醇代謝有關(guān)。同時，改善微循環(huán)可能對CSC患者預(yù)后有益，口服阿司匹林后視力改善并保持穩(wěn)定〔22〕。使用玻璃體內(nèi)注射羥苯磺酸鈣〔23〕或活血化瘀型中藥制劑〔24〕也能改善脈絡(luò)膜循環(huán)障礙和促進(jìn)RPE功能恢復(fù)。

5展望

聯(lián)用FFA、ICGA、OCT和mf-ERG等手段基本可以明確CSC的病理變化基礎(chǔ)，目前采用激光光凝、PDT等物理治療手段及皮質(zhì)類固醇受體拮抗劑、抗血小板等藥物方案進(jìn)行治療有一定效果。但是，無論是物理治療手段還是藥物治療方案都僅局限于小樣本研究及少數(shù)患者的成功治療經(jīng)驗，有效性和安全性需要進(jìn)一步評價。

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〔2014-07-21修回〕

(編輯張慧)

通訊作者：朱太春(1972-),男，副主任醫(yī)師，主要從事眼底病研究。

基金項目：常州四藥臨床藥學(xué)科研基金項目(No.CY20119023)

中圖分類號〔〕R774.1〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6948-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.139