王占峰　趙興利　陳　平　董文征　逄錦峰　只興龍　羅　琪　劉德華　苗　壯(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林　長(zhǎng)春　00)

老年前交通動(dòng)脈瘤患者急性期開(kāi)顱夾閉與介入栓塞治療的對(duì)比分析

王占峰1趙興利陳平董文征逄錦峰1只興龍2羅琪3劉德華苗壯
(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外2科，吉林長(zhǎng)春130033)

〔摘要〕目的探討老年前交通動(dòng)脈瘤患者對(duì)照治療方式的臨床效果。方法回顧性分析46例老年前交通動(dòng)脈瘤破裂患者，隨機(jī)采用介入或手術(shù)治療并分析臨床資料，對(duì)比分析兩組患者的預(yù)后、并發(fā)癥死亡率等。結(jié)果手術(shù)夾閉組患者的死亡率高于介入栓塞組(P＜0.05) ;腦積水、術(shù)后偏癱的發(fā)生率高于介入組(P＜0.05)。結(jié)論介入栓塞治療創(chuàng)傷小，侵入性低，患者術(shù)后恢復(fù)快，有效降低患者的術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率。有利于老年前交通動(dòng)脈瘤的治療，較手術(shù)夾閉組治療破裂的老年患者前交通動(dòng)脈瘤具有明顯優(yōu)勢(shì)。

〔關(guān)鍵詞〕前交通動(dòng)脈瘤;彈簧圈栓塞;手術(shù)夾閉;死亡率

1北華大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外2科

2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京宣武醫(yī)院介入放射診斷中心

3吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)血管外科

第一作者:王占峰(1978-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事腦腫瘤和腦血管病的生物治療和基礎(chǔ)研究。

前交通動(dòng)脈瘤在老年人中發(fā)病率高達(dá)15 ％，其治療后5年生存率僅7.5 ％。手術(shù)是常用的治療方法，隨著血管內(nèi)介入治療技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的患者采用介入治療〔1，2〕。本文比較分析兩種治療方法的療效，旨為減少再破裂風(fēng)險(xiǎn)，降低病人的殘疾率和病死率，提高患者的生存率。

1　對(duì)象與方法

1.1臨床資料收集2009年1月至2014年3月吉林大學(xué)中日聯(lián)醫(yī)院和北華大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外二科手術(shù)夾閉和彈簧圈栓塞的老年前交通動(dòng)脈瘤破裂夾閉組46例。隨機(jī)分為手術(shù)夾閉組21例，介入栓塞組25例。入選標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前通過(guò)CT血管造影術(shù)(CTA)篩選顯示為前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，Hunt-Hess分級(jí)(Ⅰ～Ⅲ級(jí))，除外Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者(因患者預(yù)后結(jié)果線性分析相關(guān)性差)。所有患者都有詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，術(shù)前術(shù)后行CT檢查。

1.2治療方法上述病人均在動(dòng)脈瘤破裂3 d內(nèi)行手術(shù)和介入治療。手術(shù)治療組術(shù)中嚴(yán)格保持無(wú)菌操作，遵守手術(shù)操作規(guī)范。手術(shù)采用夾閉術(shù)。介入治療組采取彈簧圈栓塞治療為主，治療前使用全身麻醉，核心技術(shù)包括塑籃技術(shù)。治療中因患者年齡偏大，嚴(yán)格控制輸液量及輸液周期同時(shí)密切關(guān)注患者基礎(chǔ)指標(biāo)。所有患者術(shù)后常規(guī)行腰穿及腰大池引流置換腦脊液。出院后定期隨訪≥6個(gè)月。

1.3觀測(cè)指標(biāo)患者術(shù)后結(jié)果根據(jù)格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分進(jìn)行比較: 1分為死亡，2分為植物生存，3分為重度殘疾，4分為輕度殘疾，5分為恢復(fù)良好。同時(shí)觀察是否存在感染、再次破裂、腦積水、存活率等并發(fā)癥情況。治療后3個(gè)月再次對(duì)患者治療部位進(jìn)行腦部CTA檢查，觀測(cè)腦動(dòng)脈瘤是否存在復(fù)發(fā)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

介入組并發(fā)腦積水1例(4.0％)，偏癱2例(8.0％)，癲癇1 例(4.0％)，復(fù)發(fā)3例(12.0％)，失敗2例(8.0％)，介入組偏癱、腦積水和癲癇的發(fā)生率明顯低于手術(shù)夾閉組(4例，19.0％; 3例，14.3％; 4例，19.0％)。且手術(shù)組復(fù)發(fā)2例(9.5％)，失敗1例(4.8％)。死亡〔1例(4.0％)〕與手術(shù)組(6例，28.6％)比較差異顯著(P＜0.05)。術(shù)后隨訪GOS評(píng)分介入組除1例前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后并發(fā)腦梗死去骨板減壓術(shù)后死亡外，與手術(shù)夾閉組比較1分〔1例(4.0％) vs 6例(28.6％)〕和5分〔21例(84.0％) vs 10例(47.6％)〕差異顯著(P＜0.05)。另外，3分1例(4.0％) vs 3例(14.3％)，4分2例(8.0％) vs 2例(9.5％)。

3　討論

國(guó)際研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率在6.5～35.5/10萬(wàn)人例，國(guó)際多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)彈簧圈介入治療可降低蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的致死率和嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失達(dá)到7.4％，該研究結(jié)果對(duì)動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療產(chǎn)生極大的影響，更多的患者采用介入栓塞治療動(dòng)脈〔3～7〕。對(duì)破裂患者來(lái)講出血后血管痙攣及再次出血是其主要的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。因此本研究入選病人多在出血3 d內(nèi)給予治療干預(yù)。

由于老年患者生理病變特點(diǎn)，對(duì)手術(shù)的耐受低，手術(shù)后致殘率和病死率極高，術(shù)后的并發(fā)癥很多。且前交通動(dòng)脈解剖特點(diǎn)周圍有回返動(dòng)脈從內(nèi)側(cè)面發(fā)出，解剖位置復(fù)雜、發(fā)生動(dòng)脈瘤同時(shí)多伴有單側(cè)或雙側(cè)大腦前動(dòng)脈血管發(fā)育異常，因此開(kāi)顱夾閉或彈簧圈介入栓塞處理破裂動(dòng)脈瘤都面臨困難，導(dǎo)致功能缺失或性格改變的前交通綜合的出現(xiàn)〔1～4〕。

本研究體會(huì)手術(shù)夾閉時(shí)根據(jù)病人動(dòng)脈瘤的指向和動(dòng)脈瘤形狀，夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)采用翼點(diǎn)入路、額下基底部縱裂入路〔5〕，術(shù)中充分暴露大腦前動(dòng)脈A1、A2段和前交通動(dòng)脈，痛釋放腦脊液獲得空間加強(qiáng)對(duì)重要組織的保護(hù)，減少對(duì)回返動(dòng)脈的損傷(因動(dòng)脈瘤的發(fā)生多與血液流變學(xué)有關(guān)，因此多伴有血管發(fā)育異常)，但老年患者血管韌性較差，術(shù)中血管痙攣發(fā)生率高，術(shù)中給予罌粟堿對(duì)癥才處置，但發(fā)生血管痙攣甚至嚴(yán)重水腫給予去骨瓣減壓后仍有嚴(yán)重的腦積水、偏癱甚至死亡的發(fā)生。

近年來(lái)，隨著三維DSA、雙微導(dǎo)管技術(shù)、微導(dǎo)管機(jī)器人等技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，極大地提高了介入的栓塞率。本研究治療體會(huì)到介入栓塞在血管內(nèi)操作，對(duì)下腔出血后水腫的腦組織無(wú)任何影響，幾乎對(duì)穿支血管及神經(jīng)無(wú)損傷，輸送導(dǎo)管和彈簧圈時(shí)操作輕柔，可減少老年患者血管內(nèi)板塊的脫落避免血栓的形成。并可對(duì)血管痙攣等情況通過(guò)罌粟堿和尼莫地平直接治療。由于老年患者基礎(chǔ)病變較多且多數(shù)患有基礎(chǔ)病變多，特別如動(dòng)脈瘤指向前上方時(shí)，暴露瘤頸困難，手術(shù)夾閉患者需術(shù)中腦組織牽拉，造成周圍腦組織損傷，術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，加大繼發(fā)肺內(nèi)感染、離子紊亂等并發(fā)癥發(fā)生率導(dǎo)致患者預(yù)后欠佳。已證實(shí)破裂動(dòng)脈瘤行介入栓塞的長(zhǎng)期殘疾率與病死率低于開(kāi)顱夾閉〔6〕。

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〔2015-04-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者:苗壯(1968-)，男，碩士生導(dǎo)師，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管疾病的介入治療。

基金項(xiàng)目:吉林省教育廳“十二五”科技項(xiàng)目(2012161)

〔中圖分類號(hào)〕R651

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015) 15-4252-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.15.063